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患者.男性.52歳
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直腸癌に対する低位前方切除術の6ヶ月後.吻合部の局所再発が4ヶ月間認められた。
診断と治療の歴史
PET-CTでは.右直腸周囲に代謝亢進の軟部組織影を認めたが.まだ活動的であり.吻合部の腸壁はやや肥厚しており.代謝亢進の徴候は認められなかった。 腸間膜の小リンパ節や直腸周囲の小結節の代謝は上昇しておらず.後腹膜にもリンパ節の腫大や代謝異常は見られず.病変の範囲が縮小していることが示唆されました。 多職種による検討の結果.「直腸癌（pT2N0M0）低位前方切除後.局所再発」と診断された。 病巣の大きさが限られていること.XELOXレジメンによる化学療法の効果を考慮し.次の治療方針として.術前放射線治療を同時に行って腫瘍の範囲を縮小し.再手術を目指すことにしました。
2010年5月9日より同時化学放射線治療（強度変調放射線治療50.6Gy/22f.オキサリプラチン50mg/w.カペシタビン1000mgbid）が開始された。 Grade IIの末梢神経炎によりオキサリプラチンを途中で中止し，下痢と肛門周囲痛に耐えられず，放射線治療総量が39.1Gy/17fに達した時点で局所放射線治療とカペシタビンを中止した。 放射線治療後5週間で不快感が解消された。 骨盤内磁気共鳴画像（MRI）の再検査では.術後直腸癌で吻合部の右前壁が約2cmの肥厚.エンハンススキャンで軽度増強.前立腺との密接な関連.結腸近位間膜のリンパ節が確認された。 多職種で検討した結果.術前治療が有効であり.再手術が可能と判断した。
2010年7月20日，全身麻酔下で再発直腸癌に対する腹腔鏡下全摘術を施行した。 再発腫瘤は肛門から3cmの吻合部レベルにあり，硬くて約3cm，周囲組織との癒着は著明であることが判明した。 術後の病理検査では.直腸吻合部潰瘍.3.0*0.8cm.粘膜の慢性炎症.局所粘液プール形成.癌なし.腸管周囲リンパ節0/11.腸管端や肛門周囲皮膚の切断端に癌なし.でした。 転帰は病理学的完全寛解（ypCR）として評価した。
術後は下痢とともに身体状態が悪かったため.補助化学療法は行わず.定期的に経過観察を行った。
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直腸癌術後局所再発例で集学的治療により病理学的完全寛解を得たこの症例は.一見成功例のように見えますが.治療経過全体を見ると多くの後悔が残されています。
術前ステージングと術後周縁部記載の必要性
集学的治療は今や腫瘍治療の推奨形態であり.これは特に低中位直腸癌の管理において顕著である。 術前の正確な病期分類は適切な治療法の選択に不可欠であり.直腸癌の局所浸潤の深さ（すなわちT-stage）は遠隔転移と同様に重要である。 局所浸潤の深さを正確に判断する手段として.管腔内超音波検査と骨盤内MRIが広く受け入れられており.全米包括的がんネットワーク（NCCN）のガイドラインでも明確に推奨されています。 NCCNガイドラインでは.術前のステージT1-2N0の直腸がんには腫瘍の直接切除を.術前のステージT3N0.TanyN1-2.T4または局所切除不能のがんには放射線治療を同時に行うことを推奨しています。 術前ステージがT3N0.TanyN1-2.T4.局所切除不能の場合は.術前放射線療法を同時に行うこと。 このように.直腸がんは術前のステージの違いによって治療法が大きく異なります。
術後の病理検査では切除断端が陰性であったが.理論的には残存腫瘍が否定できない。 2008年に行われた15,700人以上の直腸がん患者のレビューでは.術前治療を行った患者では.環状周囲マージンが局所再発の予測因子となることが示され.NCCN NCCNガイドラインの病理学の項には.このことが明記されています。 また.周縁部は遠隔転移や全生存率（OS）の予測因子となります。 したがって.直腸癌の術後病理報告には.周縁部の記載が必須である。
術前化学療法の薬剤選択における問題点
10年以上の探究の末.いくつかの研究により.術前同時放射線治療が術後放射線治療単独や術前放射線治療と術後同時放射線治療に対して.局所再発率の減少に優れていることが徐々に確認されるようになりました。 このことから.局所進行性直腸癌に対しては.術前併用放射線治療が標準治療であるというコンセンサスがあり.NCCNガイドラインでも標準治療として推奨されています。 しかし.術前化学療法剤の選択にはまだ議論の余地があります。 進行大腸がんでは.オキサリプラチン＋フルオロウラシルはフルオロウラシル単独より優れているが.直腸がんの術前同時放射線治療におけるオキサリプラチン＋フルオロウラシルの使用は.まだよりエビデンスに基づいた医療によって裏付けられていない。 現在.NCCNガイドラインでは.直腸癌に対する術前同時放射線治療の選択として.5-FU（フルオロウラシル）＋CF（フォリン酸カルシウム）またはCapecitabineを依然として推奨しています。
この症例でオキサリプラチン＋フルオロウラシルベースを選択した理由は.主に腫瘍の再発.遠隔微小転移の存在を排除しないこと.そして前レジメンのXELOX療法の客観的有効性が明確であったことによります。
一次治療と局所再発の場合の忍容性の違いについて
術前併行放射線治療に伴う耐え難い肛門痛及び下痢を有する患者は.計画された放射線治療の全線量を終了していない。 現時点では.術後の局所再発患者ではなく.原発性局所進行直腸癌の患者さんでは.局所放射線治療に対する耐性に違いがある可能性があります。 したがって.放射線治療医は.これらの患者に対する放射線治療の適切な計画について.副作用を軽減するために.より一層の配慮が必要である。
この患者さんで2回目の手術でypCRという結果は心強いですが.ypCRを達成した人に術後補助化学療法が必要なのかという疑問が生じます。 この問いに明確な答えはない。 しかし.再発腫瘍を有し.放射線治療を同時に併用した2回目の手術でypCRを達成したこの患者さんの予後は.初回治療でypCRを達成した患者さんに比べて比較的悪いため.術前XELOXレジメンの有効性とオキサリプラチンの継続使用を制限する末梢神経炎を考えると.カペシタビン単独による術後補助化学療法がより適切かもしれません。
また.この患者の実際の術後の状況を考えると.補助化学療法は行わなかったが.綿密なフォローアップが必要であった。