[概要】 目的 肺疾患の主症状であるびまん性地中ガラス陰影のCT的特徴を調べ.この種の肺疾患の診断と鑑別診断の向上に役立てる。 方法 肺疾患の主症状としてびまん性地中ガラス影を呈した121例のCT.HRCTおよび臨床データを検討.解析し.それぞれのCT特徴をまとめ.診断および鑑別診断的価値のあるCTおよびHRCT徴候を求めた。 121例のうち.間質性肺炎18例.結合組織病5例では.肺の固有構造の異常が認められ.地中ガラスの影は主に中下肺の末梢部にあり.いずれも間質性の肥厚と線維化を伴っていた。 気積異常が卓越する疾患は.アレルギー性肺炎10例.肺出血5例.肺転移3例.肺胞癌2例であった。 地中ガラス影は肺葉や肺節によって分布し.中心小葉結節.肺胞結節.腫瘤病変を伴うか否かが示された。 肺水腫は肺底部に沿って分布する傾向があり.心陰影の拡大や胸水を伴うことがあったが.肺挫傷は外傷部位と相関して外傷を受けた肺の肺底部に沿って分布する傾向がみられた。 灌流異常が卓越する疾患は肺塞栓症11例.白血球症候群4例であり.正常血管が属する過灌流域にground glass shadowが.塞栓血管が属する過灌流域にhypointense zoneがあり.多細血管塞栓症や多細動脈炎はモザイク状の密度を形成しうる。 慢性閉塞性肺疾患は換気や血流が悪くなり.ground glass shadowやhypointense領域のモザイク状の変化が多く.樽状の胸部を伴い.肺胞タンパク沈着やウイルス性肺炎は空隙と固有肺構造異常の両方を持つ。 一方.肺胞タンパク沈着症やウイルス性肺炎は.空隙と肺の固有構造の異常があり.グラウンドグラスシャドウは間質性病変と実体性病変が混在した結果であるという。 結語 両肺のびまん性地中ガラス影は様々な疾患で認められるが，その形態，分布，随伴症状，動的変化を解析することで，その発生機序や病理的基盤を予備的に理解し，臨床との組み合わせで診断案の範囲を絞り込むことが可能であろう。 河南省人民病院放射線科 Lei Zhidan氏
[キーワード】 肺疾患.地中影.体層写真.X線コンピュータ
地中ガラス混濁（Ground-glass opacity: GGO）は.様々な肺の病気で起こりうるCTサインで.限局性とびまん性に分類される。 GGOの画像的意義や疾患診断との関係については国内の文献で報告されているが[1-4].肺のびまん性地表ガラス混濁（DGGO）の病因や病理的基盤については.文献上では多くの症例で語られていないのが実情である。 2001年1月から2006年12月までの過去6年間に，病理学的確認と臨床診断がなされた5分類13種類の肺疾患によるびまん性地表ガラス混濁（DGGO）121例を収集し，そのCT，HRCTおよび臨床データを解析してDGGOの病態とCT的特徴を検討し，この種の疾患の診断と鑑別診断に役立つように努めた．
1 データと方法
1.1 一般データ DGGO患者121名.男性83名.女性38名.年齢19-73歳.平均47歳。 121名の患者は様々な程度の呼吸困難と拘束性換気機能不全を有していた。 (1) 主に肺の固有構造の異常を伴う疾患23例：間質性肺炎18例.結合組織病5例；間質性肺炎18例はすべて開胸生検で確認.一般的間質性肺炎（UIP）13例.非特異的間質性肺炎（NSIP）4例.急性間質性肺炎（AIP）1例.いずれも咳.呼吸困難.ベルクロの程度は様々であった。 結合組織病の5例はいずれも.より典型的な症状.徴候.肺機能異常を示し.乾燥症候群の2例は口唇腺生検.リウマチ性肺炎の2例はCCP血清検査.強皮症の1例は皮膚生検により確認された。 (ii) 肺腔の膨張状態異常が主体の疾患20例：いずれも呼吸困難と肺機能異常.アレルギー性肺炎10例は血清検査と治療の組み合わせで診断.肺出血5例は典型的喀血歴と止血治療の改善で確認.肺転移3例と肺胞癌2例は病歴と気管支鏡下生検で確認された。 肺水腫の21例はすべて心機能または腎機能不全を有しており.心機能または腎機能の改善後にDGGOが消失することで確認された。肺挫傷の5例では.DGGOは外傷部位に関連しており.短期治療後に病巣が消失することで確認された。 灌流異常を主症状とする疾患15例：肺塞栓症11例（いずれも典型的な病歴.症状.徴候.肺機能異常を呈し.すべてCTPAで確認）.白血病症候群4例（いずれも口腔.生殖器.眼.肺に典型的症状.徴候があり.2例がCTPAで確認）。 肺胞タンパク沈着症7例のうち.5例は気管支洗浄液のPAS陽性.2例は開胸生検で確認された。ウイルス性肺炎5例は病歴.症状.徴候.治療.血清検査の組み合わせから診断された。
1.2 検査方法 このグループの全患者は胸部X線平行フィルムとルーチンCT検査を受け.67人はHRCT検査を受け.肺塞栓症11例と白血球症候群2例はCTPA検査を受け.83人は1~3回の治療後に胸部平行フィルムまたは/およびCTレビューデータを取得した。 胸部X線写真は従来型またはCR.DRの胸部フィルムを使用し.CTスキャンは同社のライトスピードプラス4マルチレイヤースパイラルCT装置を使用した。 層厚7.5mm，Pitch factor 1.5：1，再構成間隔5mm，標準アルゴリズム再構成，マトリクス512×512，範囲は胸郭入口から肺底部，肺窓と縦隔窓を用いた． 59例は従来の高解像度CT，8例はVHRCT（volumetric reconstructed high resolution CT）で撮影された． VHRCTスキャンは.層厚2.5mm.ピッチファクター3:1.層厚・再構成間隔1.25mmの薄層分解.肺窓による骨アルゴリズム画像再構成で実施した。 造影剤はiohexolまたはUvexan（300mg I/ml）100mlを用い.高圧シリンジで肘静脈に3.0ml/sの流速で投与し.スキャンディレイタイムは18-22sとした。 スキャンは横隔膜上2cmから大動脈弓上2cmまで実施された。 最大密度投影（MIP）.表面マスキング（SSD）.ボリューム再生（VR）.血管内視鏡（VE）.など。
1.3 解析方法 GGOは.肺の密度が軽度上昇するものの.肺血管や気管支が不明瞭にならない肺影として現れる [1. 2] 筆者は.両肺または片肺2葉以上に及ぶ病変をDGGO.気管支血管束から離れ汚層の胸下領域に分布するものを末梢分布.気管支血管束に沿ったものを中心または内側分布と呼ぶことにした。 胸部X線写真で肝を中心とした内帯を中心分布とし.外帯に主に位置する病変を周辺分布と表現した。 解析では.まず胸部放射線科の経験が豊富で.診断結果を知らない2名の放射線科医が121名の胸部フィルム.CT.HRCTデータを解析し.それぞれの画像特徴をまとめ.5つの病因論に従って分類し.次に3名の医師が病理.CTPA.臨床データを上記の画像特徴および分類と比較して.DGGOのCT診断と鑑別を探求した結果.以下のようになりました。 診断値
2 成果
2.1 DGGOの種類と分布 121例のDGGOは.間質性肺炎18例.結合組織病5例など肺の固有構造の異常23例.アレルギー性肺炎10例.肺出血5例.肺転移3例.肺胞癌2例など肺気胞の膨張状態の異常20例.血管外肺の異常26例.計13例の肺疾患に大別される。 体液量の増加が主な疾患は26例で.肺水腫21例.肺挫傷5例.血液灌流異常が主な疾患は15例で.肺塞栓症11例.白血球症候群4例.2因子以上の異常は37例で.慢性閉塞性肺疾患25例.肺胞蛋白7例.ウイルス性肺炎5例であった。 このグループのDGGOはすべて2つ以上の肺葉に分布しており.各病型の分布には一定の特徴があった。 両肺および各肺葉における分布の特徴を表1に示す。
表1 121例におけるDGGOの種類と分布（症例）
分類 症例数 両側肺 片側肺 末梢部 中央部 両末梢部 中央部病変
肺の固有構造の異常 23 21 2 23 7 7
エアキャビティーの膨張状態異常 20 19 1 13 20 13
血管外体液量の増加 26 23 3 26 26 26
灌流異常 15 13 2 15 4 4
2つ以上の要因で異常 37 37 – 34 8 5
2.2 DGGOの画像的特徴と随伴症状 ①間質性肺炎18例（図1）のうち.DGGOは15例で両側下・中肺の末梢部に分布し.3例では中枢部と末梢部の両方に分布していたがやはり末梢部が主体であった。 リウマチ性肺炎の2例は下・中肺の両側でDGGOを示し.肺胞結節.小葉陰影.分節陰影.網状陰影.間質性線維化を認め.乾燥症候群の2例（図2）と強皮症の1例は下・中肺の中心葉と末梢部でDGGOを示していたがやはり末梢部が主体で間質性線維化.軽度の拡張気管支拡張を認めた。 (ii) アレルギー性肺炎10例（図3a.b）では.DGGOは肺葉の中心部と周辺部に分布しているが.中心部が主であり.GGO内に小葉中心結節と肺胞結節が散在し.縁が不鮮明でGGOの形態と位置が変動していた。肺出血5例（図4a.b）では.DGGOは主に気管支血管束周辺に分布し.縁は不鮮明で間質性肥厚はなく.また 肺転移の3例（図5）では.両肺に散在する結節や腫瘤が非葉状ラメラGGOに囲まれ縁が不鮮明.肺胞癌の2例（図6）ではペグ側の中・下肺に葉状芯のDGGOが主体.GGO内にコーン結節と葉状芯の結節が多く.肝門・縦隔リンパ節腫脹がみられた。 (iii) 肺水腫21例（図7a,b）は.いずれも両側性のDGGOで.上から下.前方から後方へ徐々に影濃度が増加し.下葉の背側と後方にしっかりした影が8例.肺血管の軽度肥厚19例.少量の両側胸水18例.拡大した心陰17例.大血管肥厚のある正常心陰4例.肺挫傷5例（図8）は損傷部に分布し.3例は上から下への局所的DGGOを形成していた。 肺挫傷の5例（図8）では.DGGOは損傷部位に分布し.局所的な上下・前後の密度変化が3例.胸水が3例.肋骨骨折が1例であった。 肺塞栓症11例（図9a.b）では.7例でDGGOがモザイク状の変化を示し.幹葉型肺動脈塞栓症4例ではDGGOは塞栓していない肺動脈が属する葉に位置し.塞栓した葉は低密度であった。 また.DGGOでは.ロイコセルタン症候群の4例でモザイク状の変化（図10a）.3例で中小動脈瘤の形成.1例で肺動脈の不規則な菲薄化が認められた。 慢性閉塞性肺疾患では.他の疾患と比較してDGGOの密度が低く.モザイク状の変化を示し.25例では肺気腫の明らかな徴候.17例では肺性心疾患の徴候が見られた（図11）。 ウイルス性肺炎の5例では.DGGOは中心部と周辺部に分布し.5例とも程度の差こそあれ間質の肥厚と線維化が見られ.DGGO内に中心小葉結節が3例.中心小葉に沿って「木の芽サイン」が2例散見された(図13)。
2.3 DGGOの動的変化 レビューした83例のうち.間質性肺炎9例にピルフェニドンとホルモン剤を投与したところ.UIP6例の網状影とその周囲のDGGOはほぼ消失したが.小窩裂溝影とその周囲の地中ガラス影は残った。NSIP3例では筋状影がわずかに残ったのみで.ドライ症候群2例とリューマチ肺炎2例も治療後は繊維状の筋状影のみとなった。 アレルギー性肺炎に対するホルモン療法.肺出血に対する止血療法5例でDGGOは消失した。肺水腫21例では心疾患と利尿剤の併用療法を行い.心機能と腎機能の改善に伴いDGGOは速やかに吸収された。肺挫傷5例では止血療法等を行い.肺塞栓症11例と白血球症候群4例では血栓溶解療法を行ってDGGOは次第に吸収された。 慢性閉塞性肺疾患10例では抗感染症と呼吸訓練により治療を行い.DGGは徐々に吸収された。 肺胞タンパク沈着症3例では気管支肺洗浄によりDGGOは漸減し.ウイルス性肺炎3例ではホルモン剤と抗ウイルス剤の併用によりDGGOは消失し.繊維状の筋がわずかに残っただけであった。
3 ディスカッション
3.1 肺の密度変化のメカニズム 肺の密度は.肺内の空隙の密度.内在する肺組織の密度.肺内の血管外体液量.肺血量の4要素で構成されている。 したがって.これらの因子に変化をもたらす疾患は.必然的に肺密度の変化をもたらすが.最も一般的には.肺疾患により.空洞密度.血管外液量.血液量が変化し.これが肺密度変化の基本的な病態基盤となる[5. 6]。 一方.このグループでは.これら4つの因子のすべてが疾患によって程度の差はあれ変化し.DGGOの形成に至っている。
3.2 画像的特徴.随伴症状.DGGO形成のメカニズム GGOの主な原因を間質性疾患.実質性疾患.換気流動障害の3つに分類しており[2].肺性GGOの診断や鑑別診断に積極的に関与する部分が多い。 しかし.DGGOを主症状とする我々のグループの分布と画像的特徴から.これらの病因では説明できない疾患がまだ2つに大別される。 DGGO形成のメカニズムを包括的に議論するためには.肺密度の上昇をもたらす4つの要因に基づき.大きく5つのカテゴリーから論じるべきだと考えています。 (1) 当グループの間質性肺炎18例.結合組織病5例において.DGGOは下・中肺の末梢部に分布.あるいは優位に分布していたことから.このタイプのDGGOは主に間質周辺に分布し.間質の肥厚.線維化.さらにはハニカム形成を伴っており.DGGO形成は間質性炎症と関連していると考えられた。 間質性炎症は.間質性炎症性滲出液と間質性線維化をもたらし.滲出液は間質密度の増加と間質液の径の拡大を引き起こし.肺胞腔に入り込んで空隙の部分充填を形成することもあり.間質性肥厚と線維化は固有肺構造の変形と破壊を引き起こし固有肺組織の密度を高め.固有肺構造の変形と破壊は空隙のインフレーションの変化につながる可能性があります。 その結果.肺の密度が軽度増加するためGGOが生じ.病変がより広範囲に発生するため肺のDGGOが生じる[7. 8]。 (ii) アレルギー性肺炎10例と肺出血5例では.間質の肥厚や線維化を伴わない中心性のDGGOが主体で.アレルギー性肺炎のGGO内に小葉中心結節と肺胞結節が散見されたことから.DGGOは滲出液や血液による空隙へのびまん性の部分充填による肺密度の軽度上昇の結果だった [1. 9]; 肺転移3例のDGGOは腫瘍出血.粘液分泌.二次感染によるものであった。 肺転移3例のDGGOは.腫瘍の出血.粘液分泌.二次感染により腫瘤縁と周囲の気腔が部分的に充満して形成された[6]。肺胞癌2例は.両側の下・中肺に中心葉性のDGGOが多く.GGOではコーヌ結節.中心葉結節.肝・縦隔リンパ節腫大が多く.肺胞腔が癌細胞や粘液で一部充満して拡散するとともに二次出血や炎症性の滲出物が認められた [10]． に関連するものです[10]。 (iii) 肺水腫21例では.両肺にDGGOを認め.上から下へ.前方から後方へ徐々に影密度が増加し.下葉の背側と後方に固形影を認め.肺血管の増加.心臓影の増加または大血管の増加が見られ.心不全.腎不全による血管外液の増加が示唆され.増加液は間質腔と肺胞腔に分布し.重力により下気道を拡散的に集積していることが判明した。 低形成に沿ったDGGOの典型的な分布も.空隙の広範な部分的充満によるものであった [11]; 肺挫傷の5例ではDGGOが損傷部位に分布し.やはり形成機構は損傷部位の空隙が滲出液や漏出液で広範に部分的に充満した結果であった [12]． 肺塞栓症11例中7例では.DGGOのモザイク状変化は.肺血液の不均一な灌流.すなわち肺血液量の増加による高灌流領域の肺密度の軽度な上昇と.肺血液量の減少による低灌流領域の肺密度の低下が生じ.両者の密度が広範囲なモザイクを形成してモザイク状変化を生じた[5. 13] 。 幹・葉状肺動脈塞栓症の4例は.未塞栓肺動脈が属している肺葉にDGGOが位置していた また.leukoaraiosis症候群の4例のDGGOはモザイク状の変化を示した。これは.減少した血液が塞栓部から塞栓していない肺動脈の葉に再分配され.この部分の血液量が増加し.それに伴って肺の密度が増加したことによる。[5]. 慢性閉塞性肺疾患25例では.換気と血流の両方の障害の結果.肺の空気と血液が広範囲に不均一に灌流するため.DGGOはモザイク状の変化を示した[2. 5]; 肺胞タンパク沈着の7例では.リン脂質に富む表面活性物質の存在により.DGGOは地図状の分布と「敷石」状変化を示した。 空隙のDGGOは肥厚した間質によって閉じ込められ.正常肺実質や代償性肺気腫と混合して典型的な画像変化を形成した。したがって.DGGOは表面活性物質と間質の肥厚によって空隙が部分的かつ不均質に広範囲に満たされ.肺の構造変化が生じた結果である[5.14]。 ウイルス性肺炎の5例では.DGGOは中心部と周辺部に分布し.間質の肥厚や線維化.小葉の中心結節.小葉の中心に沿った「芽」の散在の程度はさまざまで.DGGOは広範囲の間質肥厚.小気道閉塞.空隙の部分充填の結果でした［15. 16］．
3.3 DGGO の動的変化 レビューした 83 例の治療例のうち.UIP の 6 例ではハニカムの影とその周囲のground glass shadow が残存し.COPD の 10 例では DGGO に大きな変化がなかったことから.ハニカムに よる肺の構造破壊と COPD による換気・血流障害は不可逆な損傷であり.その結果として生じた GGO は容易に吸収されないことが示唆された。 残りの肺疾患67例では.治療後.出血が止まり.間質・肺胞の炎症が消失し.灌流が正常になり.心機能・腎機能が正常化した結果.肺の血管外体液量が正常化し.空隙の充填がなくなり.DGGOを生じる因子が消失すると肺密度が正常化しました。
3.4 DGGOの診断と鑑別診断 DGGOの形成メカニズムに基づき.DGGOの診断と鑑別診断は.病変の形態.分布.随伴症状.病変の動的変化と臨床データを組み合わせるべきであり.特に分布特性.随伴症状.動的変化が最も重要であると著者は考えています。 DGGOが肺の末梢に沿って分布し.間質性肥厚や線維化を伴う場合は.間質性肺炎や結合組織病などの肺の構造変化を起こす疾患と考えられるが.この場合.引き込み気管支の拡張やfoveal shadowingがより顕著に見られることが多く.結合組織病のfoveal shadowingは少なく.肺胞結節.葉状shadowing.分葉shadowing.血清異常が伴うことが多いと言われている。 DGGOが中心性または中心性優位の分布で.小葉中心結節と肺胞結節がある場合.アレルギー性肺炎.肺出血.肺胞癌.気管支播種性腫瘍など.肺に空気が多く含まれる充実性疾患を考える必要があり.アレルギー性肺炎は胸水と好酸球増多.喀血を伴う肺出血.肺胞癌と気管支播種性腫瘍を伴う場合があります。 アレルギー性肺炎は胸水や好酸球増多を伴い.肺出血は喀血を伴うことが多く.肺胞がんや経気管支転移は肺門や縦隔リンパ節を伴うことがあります。 DGGOが上から下へ.前後への勾配で変化する場合.心陰影の拡大や腎不全に伴うことが多い肺水腫や.胸壁損傷や外傷の既往に伴うことがある肺挫傷を考慮するが.いずれも治療後速やかに消失させることが可能である。 DGGOが片肺または2つ以上の肺葉の軽度の密度上昇と残りの肺の密度低下を呈し.主肺動脈および右心拡大がある場合.またはない場合は葉状肺動脈塞栓症または片肺動脈塞栓症を考慮する必要があります。 DGGOがモザイク状の変化を呈する場合.肺動脈幹の肥大.心陰影.典型的な下肢血栓症や長期臥床歴に伴い.通常明らかではない分節・亜分節性肺塞栓症.慢性閉塞性肺疾患（COPD）や肺胞タンパク沈着などを考慮しなければならない。 肺胞タンパク沈着を伴うDGGOは.しばしば典型的な地図状分布と典型的な「敷石」状の変化を呈します。 DGGOが.中心小葉結節.肺胞結節.小葉陰影.陽性「芽」.小葉陰影のないより広範囲の間質性線維化を伴う場合.ウイルス性肺炎.特にサイトメガロウイルス肺炎を考慮すべきである [15. 16]．
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