近年.特にがん医療研究の対照試験研究において.がん患者さんがご自身の状態について真実を知ることの重要性が示されています。 しかし.日本では.がん患者への情報提供の必要性に対する懐疑的な見方が広がっているため.診断結果を患者に知らせることがまだ一般的ではなく.がんの真実を目立たないように知るための技術開発が遅れています。 ほぼすべての大学病院には腫瘍科がなく.知る権利に関する適切な教育コースもありません。 そこで.1996年1月.がん患者さんと病気や診断について率直に話し合うための行動規範を制定し.日本の国立がん研究センター中央病院で運用を開始しました。 このバージョンは.1996年9月版を改訂したものです。
がんと診断されたとき.患者さんに真実を伝えるべきであるという点については.あまり議論の余地はありません。 患者さんとのコミュニケーションの質をいかに高めるか.例えば.いかに真実を伝え.患者さんに最善のサポートを与えるか.といった議論が中心になっています。 病院が患者さんに診断結果を伝えるのに.十分な配慮がなされていないとの批判が高まっています。 そこで.患者さんが真実を知ったときの心理的な反応や.起こりうる問題に着目し.真実を伝えるためのガイドラインを設けました。 このガイドラインが.医師の知識・技術の向上に役立つことを期待しています。
基本的な考え方
基本原則
1.いかなる場合も.まず患者さんと診断について話し合う必要があります。
2.最初のコンタクトから最終的な治療計画まで.できる限り同じ医師が担当すること。 複数の治療法の中から.患者さんが冷静に選択することを本当に確実にしてください。 途中で医師を変更する必要がある場合は.患者さんとの信頼関係を壊さないように注意してください。
3.患者さんと話をする場所は.患者さんが自分の感情を十分に表現できるようなプライベートな環境を提供するよう.慎重に選ぶ必要があります。 その知らせは.電話や通路など.公共の場では決して伝えてはならない。 電話でがんの告知を受けた患者さんの55％がネガティブな感情を示すと報告されています。 急いで告知されたがん患者さんやそのご家族は.医師の軽率な態度を許せないかもしれません。
4.病状を知らされたら.医師は一貫して.できるだけ多くの情報を患者さんに伝えなければなりません。 確定的な情報なしに診断を下さないでください。 がんの疑い」「がんの可能性」から.最終的な「がん」の診断まで.ゆっくりと進めることが大切なのです。
5.正確な説明が必要であるにもかかわらず.多くの事実を伝えて.患者の状態を無視しないこと。 事実を簡潔に説明できるように準備しておく。 患者がすべての状況に対処できることを期待しないでください。
6.患者さんは.”癌が進行してしまって.どうしようもない.治療が効かない “と言われることがあります。 この残酷な態度は.絶望.怒り.放棄.感情的な離脱につながります。 医師は.自分の言葉や態度が希望にも絶望にもつながることを自覚する必要があります。 医師は.患者をネガティブな状態に陥れるのではなく.支持療法など他のポジティブな部分を強調する必要があります。
7.通常.外来受診時に医師が患者さんに病状を伝え.その後の説明や対応に十分な時間を確保する必要があります。 不安の強い患者さんには.精神科医に相談することも必要です。 外来受診後.別の機会に2回目の会話や電話での働きかけが効果的な場合があります。
8.患者さんは医師に対して遠慮や恐れを抱いていることがあります。 その結果.自分の病状を説明されても感情を表に出せなかったり.質問することを恐れ.医師の言うことに従うことだけを信じてしまう患者さんもいます。 しかし.患者さんの中には.看護師に率直に話したり.質問したりしやすい人もいます。 そのため.医師は看護師を通じて患者さんの本音や訴えを聞く必要があります。 このような場合.医師と看護師の連携が非常に重要になります。
9.その場のノリで細かいことまで説明しない。 患者さんと何度か会話をし.診断結果を段階的に説明することが望まれます。
10.患者さんの立場に立って考え.患者さんの反応を早合点しないことが大切です。
家族で使える原則
1.原則として.がん患者本人に伝える前に.家族の方に伝えてはいけない。 家族は患者に情報を与えたくない。”患者が恐怖やショックから自殺するのではないか “と恐れるかもしれない。 つまり.このリスクは考慮する必要があるものの.一般に考えられているよりもはるかに低いのです。
2.以前の病院の治療で家族に伝え.患者本人に伝えることを強く反対されたと言う場合は.家族の考えを変えるように常に励ます時間を増やす必要がある。 他院の時代遅れのやり方に文句を言い.医師と患者の和を乱さないように注意すること。
3.がん治療における家族の役割は非常に重要です。 がんと診断されたら.患者さんとご家族が一緒に告知を受けることが理想的です。 患者さんに優先的に伝えるべきですが.ご家族に患者さんの状態を伝えることも重要です。
4.ご家族は.患者さん以上に不安を感じていることがあり.医師の説明をよく覚えていなかったり.理解できなかったりする。 ですから.”患者さんではないから.悪い知らせを知っても家族は安定する “ということを当然のこととして考えてはいけません。 また.必要に応じて家族もサポートする必要があります。
さまざまな文脈でがん診断について話し合う
A. 診断が確定する前
1.検査で身体的な異常が見つかった場合
1）この時点では.「がんではない」と言われたい気持ちと.「がんかもしれない」という不安な気持ちとが入り混じっている。
2) 試験結果はわかりやすく記述すること。 また.どのような検査がさらに必要で.それがどのように診断に役立つかを説明することも重要です。
3) さらなる検査が必要で.がんの可能性を検討する必要がある病名を記載する。 最初の議論では.「がん」という言葉を使うのがベストです。
2.症状が明らかな場合
1) 患者さんが症状で不安な思いをしている時や.恐怖心から問診を避けている時などは.緊張して医師の診断や説明を十分に理解できないことがあります。 そのような場合は.より丁寧な説明をする必要があります。
2) がんが対照診断に含まれることに言及し.症状が示す可能性のある病態を説明する。
3) 診断に先立つ検査と処置について説明すること。 同時に.痛み.発熱.痰.咳などの症状を積極的に管理し.症状の軽減に努めます。
B. 診断が確定した場合
1.患者さんの不安は.初診からがん告知までの間に突然ピークに達することが報告されています。
2.検査でがん細胞が確認された場合.「異常細胞」などという曖昧な表現はしないこと。 “過去のデータからがん細胞が特定され.あなたはがんです “と明言すべきです。
3.がんと診断されたとき.”早く事実を受け止めないと病状が悪化する “など.いたずらに患者の不安を煽らないこと。 患者さんには.入院治療の準備の時間が必要です。
患者からの苦情
日本の国立がんセンター中央病院の吉澤の研究によると.患者から次のような訴えがあったそうです。
1.専門的すぎる説明。
2.もっと簡単な言葉での説明を希望する。
3.一般的な情報よりも.具体的な状況について教えてほしい。
4.情報を与えすぎること。
5.希望と安心感を与えるような.より丁寧な説明を希望した。
患者さんに真実を伝えるスキルを身につける
患者さんに正直にがんの真実を伝えるためには.患者さんをサポートするために.ニュースの変化を控えめに伝えるスキルを身につけることが必要です。 これらのスキルを身につけずに真実を伝えることは.術後管理をせずに手術をするのと同じことです。 経験豊富な医師の臨床面接や情報提供のテクニックを観察することは.この分野のスキルアップに役立ちます。
真実を知ったときの患者さんの心理的反応と患者さんへの心理的サポート
ストレス反応に関連する要因
真実を知ったときの患者さんの心理的反応には.次のような要因が考えられます。
1.診断時に多くの症状がある。
2.夫婦間の問題など.家庭内の問題。
3.身近な人からのサポートが少ない。
4.患者さんが.主治医の配慮が足りないと感じている。
5.精神疾患（特にうつ病）の既往歴がある方
6.不安を感じやすい方。
7.悲観論者である。
これらを評価することで.患者さんを安心させることができます。
がん治療を受けている患者さんの心理的反応
ホランドとローランドは.真実を知ったときの患者の反応の段階を要約して.次のようなモデルを開発した。
A. ステージ1：初期反応／数日以内
患者さんは.がんの知らせを信じなかったり.一時的にその事実を否定したりします。 患者さんの中には.この時期を “脳が働かなくなって.こんなことはなかったことになった “と振り返っている人もいます。 また.”自分が恐れていたことをそのまま聞いてしまった “などの絶望的な体験も含まれています。
B. ステージ2：うつ病／その後1C2週間
不安.抑うつ.不眠.食欲不振.集中力低下などの症状が繰り返される患者。 不安や集中力の低下により.患者さんは同じ質問をすることが多くなります。
C. ステージ3：調整期間／2週間～1ヶ月.場合によっては3ヶ月続く。
患者は事実に直面し.適応し始めるか.適応しようとする。
112人の患者さんを対象にした調査では.9〜11人ががんがもたらしたショックから立ち直るのに1カ月以上かかっていることがわかりました。 このことから.ショックの度合いや回復に要する時間は.必ずしも病期と相関がないことが示唆されます。
不安・抑うつ
上記の3つのステージを越えても適応できない人に多い現象は.「不安」と「うつ」であった。 不安や抑うつ症状（不安.将来への絶望.イライラ.不眠.食欲不振など）が1ヶ月以上続いている場合.「がん患者の正常な反応」と決めつけないでください。 この時.患者さんの心理状態は極めて支持的であるべきです。 これらの症状は.がん患者さんにとって非常に重要な問題であり.より多くの時間を割いてサポートする必要があります。
心理的支援と心理カウンセラーの役割
1.医師は.病気の診断について患者に明確に伝えるとともに.患者の心理状態をケアする心構えが必要である。 医師と患者さんの調和がとれていれば.患者さんが異常な気分転換をすることはほとんどありません。
2.ただし.医師だけのサポートでも不十分と思われる場合や.心理士の方が対応しやすい場合.患者さんの心理状態がわかりにくい場合などは.心理士に相談し.合理的に判断してもらう必要があります。 例えば.こんな感じです。
1) 精神疾患の既往歴がある場合
2）自殺の危険性が高い
3）薬物療法でもコントロールできない不眠症
4）以前と比較した態度や行動の変化
5) うつ病.絶望・絶望.不安.イライラを訴える患者さん。
6) 患者さんは自分の予後をとても気にしている
概要
患者さんに真実を伝えることは.がん治療の第一歩であり.現代医療に不可欠な要素です。 そこで.患者さんと医師のコミュニケーションの質を高めるために.「がんと診断されたときの注意点を説明する」「患者さんの心理的反応に配慮し.必要なサポートを行う」という2つの側面から.本ガイドラインを作成しました。 今後は.このガイドラインの臨床での有効性を評価し.より効果的な「がんの真実」の伝え方を目指します。