I. 概要
重要な公衆衛生問題.顕著な社会問題として.メンタルヘルスは中国や国際社会のコンセンサスになっています。 中国精神衛生工作計画（2002-2010）では.中国の精神衛生工作には.あらゆる種類の精神疾患の予防と治療だけでなく.あらゆる種類の有害な精神・行動問題の軽減と予防も含まれることが提案されています。 予防志向.予防と治療の結合.重点的介入.広範なカバー.合法的管理」という作業原則に従って.新世紀の精神衛生業務の発展を総合的に促進する必要がある。 精神疾患を減らし.予防する方法の一つとして.人口の質を向上させ.優生学を推進することが挙げられます。
統合失調症は若年層で発症する傾向があり.患者さんの多くは結婚を機に発病する時期である。 統合失調症の人は結婚できるのか.子どもを産んで育てられるのか。 これは統合失調症患者やその家族にとって大きな関心事であり.精神科医や家族計画担当者.草の根のコミュニティワーカーが仕事の中でしばしば遭遇する問題である。 統合失調症の人の結婚や子育ての問題をどう指導するかは.一般市民の心身の健康や社会の安定に関係し.社会経済の発展.調和のとれた社会主義社会の構築.社会の安定に大きな意義があることです。
精神疾患に対する認識や法的認識が高まるにつれ.このグループの結婚や子育てに起因する紛争が度々報道されるようになり.以下のようなケースがその代表的なものである。
ケース1
張さん（男性）は田さん（女性）と夫婦として紹介されました。結婚後.張さんは田さんの行動が異常であることを知り.しばしばボーッとしたり.ぶつぶつ言ったり.誰かに迫害されていると思ったり.通行人を追いかけたりして.田さんの家族に繰り返し尋ね.田さんが結婚前に統合失調症と診断され薬を飲んでいること.家族はご飯を作るために田さんの状態をわざと隠していること.張さんは統合失調症にかかった自分の妻を受け入れることができず.次の手段に出たのだそうです。 最終的に結婚は無効とされた。
ケース2
あるリン（女性）は.大学教師のリンモウに紹介され.その知識とマナーに感心して.すぐに結婚に踏み切った。 彼女は偶然.夫が結婚前に統合失調症と診断され.安定した状態と正常な社会機能を維持するために薬を服用していたことを知りました。 母親になりたいという気持ちと.結婚前に病歴を隠していた夫が憎いという気持ちと.一方で.すでに投資した結婚を手放すのは忍びないという気持ちがあった。
ケース3
30年前.JiangとXuの母親はともに統合失調症で入院しており.母親を見舞いに行った際に知り合った。 結婚から20年以上が経過し.2人の子どもは成人してから統合失調症と診断された。江と徐は.自分の子どもが祖父母の過ちを繰り返すのを見て.すっかり打ちのめされてしまった。
上に挙げた3つのケースは.統合失調症の人の結婚と親になる問題に最もよく関わる3つの分野.すなわち法律.倫理.遺伝を反映したものである。
II.統合失調症の人の結婚と子育てに関する法的指針
北京.上海.杭州.寧波.武漢の地方精神衛生規則では.統合失調症の人の結婚や親になることについては明示されていないが.この問題の法的根拠は「婚姻法」「中華人民共和国母子保健法」「中華人民共和国人口家族計画法」である。 中華人民共和国第8回全国人民代表大会常務委員会が1994年10月27日に第10回会議で採択し，1995年6月1日に施行した「中華人民共和国母子保健法」は，女性と子供の健康を保護し，出生時の人口の質を改善するための中国で最初の法律であり，政府及び各級衛生行政部門が母子保健の発展，母子保健の強化及び母子保健業務の規制を行う最初の法律である。 あらゆるレベルの政府や保健行政部門が母子保健を発展させ.母子保健管理を強化し.母子保健の実践を規制するための重要な法的根拠となっている ……。
中華人民共和国改正婚姻法第2章第7条は.「婚姻は次の各号の一に該当するときは.これを禁止する」と規定しています。
(1)直系血族および3世代以内の傍系血族 (2)医学的に婚姻に適さないとされる疾病に罹患していること。”
いわゆる結婚してはいけない病気は.婚姻法では特に言及されていないが.中華人民共和国母子保健法（以下.母子法）第7条第3項では.「結婚しようとする男女で.結婚及び出産に影響を及ぼす疾病に罹患する可能性のある者に対して.婚前健康診断を実施しなければならず.婚前健康診断には次の疾病に対する検査が含まれる：（1）重大な遺伝性のもの。 (2)指定感染症 (3)関連する精神疾患 婚前健康診断後.医療機関は婚前健康診断証明書を発行する。” この規定では.婚前検診の対象となる主な病気に精神疾患が含まれていることが明記されており.婚前検診証明書の発行機関も相応の法的責任を負うことになる。
ここで注意したいのは.婚前健康診断が義務づけられている病気だからといって.結婚が許されるわけではないということです。 母子法第9条には.”婚姻前の健康診断において.伝染期間中の指定伝染病または発症期間中の関連精神疾患に罹患している場合.医師は医学的意見を述べなければならない。”とあり.結婚しようとする男女は.結婚を中断しなければならないことになっています。第10条には.”婚姻前の健康診断において.医学的に子作りに適さないとされる重い遺伝性疾患と診断された者については.医師が男女双方に状況を説明し医学的意見を述べ.男女双方の同意を得て.長期避妊措置または結紮手術を行っても子供を望まない者は結婚できる。”とある。 つまり.治療後.症状が消失し.社会的機能が維持され.自己認識力が回復し.急性発症していない統合失調症患者は.恋愛や結婚が法的に認められ.結婚によって拡大した権利と義務が法律で保護されるのである。
中華人民共和国改正婚姻法では.無効婚という内容も追加され.婚姻成立の要素を欠くために法的効力を持たない違法な婚姻.すなわち男女の結合は.法律で定められた婚姻の実体的条件を満たさないために婚姻の法的効力を持たないことを指している。 婚姻法第2章第10条では.（a）重婚である場合.（b）婚姻を禁止する親族関係がある場合.（c）婚姻前に医学的に不適当とされる病気が治癒しない場合.（d）法定年齢未満である場合.婚姻は無効と規定しています。 しかし.患者の精神疾患が十分にコントロールされ.自覚があり.婚姻前に市民権を得ている場合.配偶者が患者の疾患を知り.婚姻前にそれを受け入れていれば.婚姻は有効である。
統合失調症患者は.中華人民共和国人口及び家族計画に関する法律において特別な集団として記載されていないため.一般人と同様に扱われ.法律で付与された権利を享受し.対応する義務を負わなければなりません。
統合失調症患者の結婚と子育てに関する倫理的指針
「先生.うちの子は統合失調症で.今は病状が安定しているのですが.結婚したことを知られないか心配です。”先生.子供の母親が統合失調症と診断されたので.離婚したいのですが.大丈夫ですか？” “先生.助けてください！息子のパートナーに統合失調症は完全に治る病気だから大丈夫だと言ってください” これらは.精神科医が外来診療でしばしば遭遇する場面であり.これらの厄介な問題は.法的側面だけでなく.倫理的側面も含んでいます。 この領域には.同情的なレベルだけでアプローチするのではなく.倫理の基本原則に基づいたアプローチが必要である。
医療倫理は.医療の実践や医学の発展における医療倫理上の問題や医療倫理上の現象を解決するために.一般的な倫理原則を適用する学問です。 医療倫理は.倫理学の理論や方法を応用して.医療の現場における人間と人間.人間と社会.人間と自然との関係などの道徳的問題を研究する学問である。 その基本理念は.「害を及ぼさないこと」「利益をもたらすこと」「尊重すること」「正義を貫くこと」です。
(一 害を及ぼさないという原則（ドゥ・ノー・ハーム原則）
Do no harmの原則とは.医療従事者が診断・治療の過程で行う医療行為.動機.結果において.患者の心身に一切の危害を加えないようにするという基本原則のことである。 一般的に.医学的に必要な医療行為であり.医療行為として適応されるものは.ドゥ・ノー・ハームの原則に則っています。 逆に.その医療行為が患者にとって有用でない.不必要である.あるいは禁忌である場合.また.故意または無意識のうちに患者を傷つけるような医療行為を強要した場合には.Do No harmの原則に違反することになります。 メディカルスタッフは.診療活動においてDo No harmの医学的概念を確立し.Do No harmの倫理原則を遵守し.医療行為の害を最小限に抑え.最小のコストで最も望ましい治療結果を得るよう努力しなければならない。
Do-no-Harmの原則は.医療スタッフが患者に害を与えないことを求めるものではなく.ましてや医師が医療判断をする際に責任転嫁して躊躇する言い訳になるものではなく.病気を治療し命を救う過程では多少の害は必要なのである。 急性期の統合失調症患者には抗精神病薬を投与し.結婚や出産を希望する患者には結婚を控えるよう助言し.急性期の統合失調症患者には妊娠を中止するよう助言し.無害主義を言い訳にしないことである。
医療従事者も診察や治療の一環として患者さんに病状を伝えるべきであり.その過程でも無粋.曖昧.無責任.無礼な態度は患者さんやご家族にさらなる被害を与える可能性があるので.無害化の原則を守ることが重要です。 患者の病状を結婚相手に意図的に隠した場合.患者に関しては無害原則に従うが.関係者に害を及ぼすことも無害原則の違反となる。
(二 恩恵の原則
受益の原則とは.医療従事者の治療が.患者の利益を保護し.患者の健康を促進し.患者の幸福を増進することを目的とするものであることを意味する。 その結果.患者さんのためになるだけでなく.医療人としてのキャリアや医学の発展にもつながり.人と人の健康増進に寄与することができるのです。
受益の原則は.医療従事者の行為が患者にとって真に有益であり.次の条件を満たすことを要求する：患者が真に病気であること.医療従事者の行為が患者の苦痛を取り除くことに関連すること.医療従事者の行為が患者の苦痛を取り除くことができるかもしれないこと.患者の利益が他人に過度の損害を与えることがないこと。
受益の原則は.患者に害を与えないことを要求する下位のレベルと.患者に利益を与えることを要求する上位のレベルの2つから構成されています。 受益には害を与えないことが含まれ.害を与えないことは受益の最小要件であり.表現である。 医療従事者は.治療過程における無害と利益の結合の原則を遵守すべきである。すなわち.その医療行為は.患者に不必要な肉体的・精神的危害や苦痛をもたらすことを避けるだけでなく.具体的な利益をもたらすものでなければならない。 例えば.女性の統合失調症患者が急性期に妊娠した場合.最終手段として妊娠を中止させた後.積極的に病気の治療を行い.病状が安定・寛解した後.出生前診断.遺伝カウンセリング.統合失調症患者の結婚・出産に関する適切な指導を行うべきである。
(三 尊重の原則
尊重の原則とは.医療従事者が患者さんとその合理的な判断を尊重することで.自律の原則とも呼ばれ.患者さんが治療を受ける過程で自主的・自発的に判断する権利を有するということです。 自律の原則は.自律した人間の自律性を尊重し.その人が自らの考慮に基づいて合理的な判断と選択をする権利を認めることを反映しています。
ここで重要なのは.この原則は合理的な意思決定ができる人にのみ適用され.意思決定する人の自傷行為に対する有効な保護として.医療スタッフが不合理な行動を防止し介入することは正当化されるということである。 尊重の原則の実施には.インフォームドコンセントが必要です。 自覚のない統合失調症の方の場合.合理的に処理.判断.行動する能力が影響を受け制限される可能性があり.ご家族や保護者が本人に代わって選択することが必要です。 同時に.医療従事者は意思決定者を尊重する必要があります。 同時に.医療スタッフは.意思決定者が十分な医学的情報を理解した上で行った合理的な判断を尊重しなければならない。 例えば.統合失調症と診断されたことのある寛解期の患者が子孫を残すことを計画した場合.開業医が遺伝カウンセリングを行い.関係性を説明しアドバイスを行い.本人が養子縁組をするかどうかを決める。
医療スタッフによる患者の自律性の尊重は.決して自己の責任の放棄を意味するものではなく.患者の自律性と害や利益がないこととの関係を管理する必要がある。 患者を尊重するということは.患者が選択することを助け.説得し.あるいは制限することも含まれる。 医師は.患者が合理的な診察・治療方針を選択できるよう支援するとともに.科学的根拠に基づく婚姻計画を作成し.正しく.わかりやすく.適切で.患者の信頼に資する情報を提供しなければならない。 患者さんが十分な情報提供を受け.ご自身の状態について理解している場合.患者さんの選択と医師のアドバイスが一致することが多いのです。 患者さんの選択が理性の領域を超えている場合は.ノーハーム・ノーゲインの原則をより考慮する必要があります。 これは.患者さんの利益にとって害や益がないという狭義の意味だけでなく.患者さんの家族や社会にとって害や益がないという広義の意味も含んでいます。 患者さんの選択が命に関わる可能性がある場合.医師は患者さんに最善の選択ができるよう積極的にアドバイスする必要があります。 患者（家族）の主体的な選択が.他者や社会の利益と相反する場合.医師は患者の損失を最小限に抑えつつ.他者や社会に対する責任を果たすべきである。
(四 公平性の原則
ヘルスケアにおける正義の原則とは.社会の誰もが健康資源に平等にアクセスできること.すなわちヘルスケアへの平等なアクセスを持ち.さらに健康資源の利用と分配に参加する権利を持つことを意味します。 また.生命に対する権利に基づき.万人に受け入れられる合理的または倫理的な原則に従って.すべての人に医療サービスが与えられることとも理解されます。 医療現場における正義とは.形式的な正義だけでなく.内容的な正義も指す。 例えば.希少な医療資源の配分は.各個人の実際のニーズ.能力.社会への貢献度に基づいて行われなければなりません。 配分.負担.利益を与える際.同じ人は平等に.異なる人は異なる扱いを受けます。 医療の現場において.公平性の原則は.内容の全体性.優先順位.内容と実際の提供のギャップに注意を払う必要があります。
公平性の原則は.医療スタッフが患者を公平に扱う姿勢にも反映されており.統合失調症などの患者は.治った患者.治らない患者.難治性の患者を公平に扱う必要があるのだそうです。 患者の状態や遺伝を評価し.事実に基づいて関係者に知らせるべきである。 患者が統合失調症であるという理由だけで.症状の重さや実際の状況にかかわらず.生殖や親としての権利を奪うべきではない。
IV.統合失調症における結婚と子育ての遺伝的指針
中国には.”龍は龍を生み.鳳凰は鳳凰を生み.鼠の子は穴を開ける “という諺があります！” これは.人種の連続性において遺伝が果たす役割を十分に反映している。 “母親は9人の息子を産むが.9人の息子はそれぞれ違う！” また.遺伝的要因に環境が影響することを反映している。
統合失調症の病因に関する研究は前章で詳述したが.ここでは遺伝カウンセリングに関連することのみ記述する。 前世紀以来.分子生物学的手法の急速な進歩と統合失調症の系譜研究の成果により.統合失調症の発症に遺伝的な関連があることが明らかになってきた。 統合失調症の系譜研究では.第一度近親者の統合失調症有病率は一般集団の6.2倍であること.統合失調症患者と健常者の結婚で生まれた子供の16.4%が統合失調症であること.統合失調症患者の男女双方から生まれた子供の39.2%が統合失調症であることが明らかになっています。 このように.統合失調症には遺伝的素因がありますが.統合失調症患者から生まれた子供たちがすべて統合失調症になるわけではありません。
統合失調症の二卵性双生児の研究では.二卵性双生児の統合失調症ホモ接合率は15％であり.遺伝子プロファイルが100％同一の一卵性双生児でも統合失調症ホモ接合率は53％に過ぎず.統合失調症の病因の約50％はライフイベント.すなわち環境因子によることが示唆されています。 この結果は.里子を対象とした研究でも裏付けられており.統合失調症遺伝子を持つ実親を健康な家庭に養子に出した子供の統合失調症発症率は18.8％.統合失調症の親を養子に出した健康な親の子供の統合失調症発症率は10.7％と.いずれも一般集団の発症率1％を大きく上回っています。
現在では.統合失調症は環境因子と遺伝的素因の相互作用によって引き起こされる疾患であると考えられています。 感受性遺伝子を持つ個体は.母体における神経系の成長・発達の過程で.親の高齢化や親の薬物乱用の存在.胎児の栄養不良や低酸素状態.母親の子宮内ウイルス感染.妊娠中の母親の免疫系の変化.寒い季節に生まれること.出生時の産科的合併症の存在などの外部環境の影響を受けると.脳の神経系に異常が生じる可能性があります。 ニコデムスはここ2年間で.統合失調症の病態に関連する候補遺伝子として.体内の低酸素環境に作用するAKT1.BDNF（脳由来神経成長因子）.GRM3（代謝促進型グルタミン酸受容体3）.DTNBP1があることを報告した。 産科的合併症を持つ患者と持たない患者で.統合失調症の発症を調べたところ.これらの遺伝子に関連性があることがわかってきたという。 外部環境との相互作用の有無で高い相関を示した。
発達異常の脳の神経系が.その後の成長・発達過程で外部環境からさらに悪影響を受けると.例えば大きなストレスとなる出来事によって.神経細胞のアポトーシス.樹状突起の後退.シナプス結合異常.神経細胞の異常分化.再配置.リモデリングという形で.マクロ的にもミクロ的にも脳機能障害や精神症状が現れ.最終的には神経変性変化となって現れると考えられます。 慢性的な病的過程
また.性別や配偶者の有無も統合失調症の発症に影響を及ぼします。 疫学調査によると.男性の統合失調症発症は女性より2～3年早く.エストロゲンが統合失調症発症時の身体保護作用を持つ可能性が推測されています。 統合失調症の発症リスクは.結婚経験のない男性では既婚男性の最大50倍.女性では約15倍と言われています。
また.移民要因や少数民族であることも統合失調症の発症に関与しており.英国に移住したカリブ系移民の子孫の統合失調症有病率は出身国の最大10倍であると報告されています。 英国に住む少数民族の精神分裂病の有病率は.一般集団の3倍に上ります。 これらの疫学的知見から.社会文化の変化や急速な社会発展が本疾患の発症率を高める傾向にある理由のひとつである.工業化によって妊娠中の栄養状態が変化した.妊娠中に多くの新規感染症にかかるようになった.移民一世.二世になると社会的ストレス要因が増え.結果として遺伝子-環境相互作用によってようやく発症する.という仮説を立てた専門家がいます。 統合失調症の発症率増加
統合失調症の発症に最も影響する環境要因として.子癇前症や周産期脳損傷などの産科合併症.無計画妊娠.妊娠初期の栄養不良.寒い季節の出産.妊娠中の母親のインフルエンザウイルス感染などが残っており.母親の教育.社会不安の存在.一人暮らし.母親の技能の未熟さも統合失調症の発症の高リスク要因であるとされています。 統合失調症の発症は予測可能である。
前世紀には.神経細胞は成熟した後も変化せず.外部環境からのさまざまな刺激に応じて変化することができるという.神経細胞可塑性の概念が生まれました。 同様の仮説として.個体の遺伝子が外部環境の変化に応じて発達期から成人に至るまでDNAメチル化によって修飾され.メチル化DNAはGABA作動性システムの神経機能を低下させるとともに.統合失調症の発症と密接な関係があるとされる5-HTergicおよびDA神経伝達系に影響を及ぼす可能性が指摘されています。 .
統合失調症と環境の関連性についての国内研究はほとんど報告されておらず.報告されている研究の多くは.家族という単一の環境の観点から行われているものである。 Lv Fengらは中国語版の家族環境尺度を用いて.精神分裂病患者100名と健常者100名を対象に検査を行い.精神分裂病患者の家族環境に影響を与える各要因について個別にステップワイズ重回帰分析を実施した。 その結果.統合失調症患者の家族は.低い親密性.低い感情表現.低い成功.低い組織化.高いアンビバレンスと貧しい統制を示すことがわかった。 また.幹部の父親や知識人がいる家庭は.親密さや感情表現が高く.家族のアンビバレンツもある程度軽減され.子どもの成長や心身の健康に寄与する可能性があること.幹部の母親や知識人.非離婚の家庭は.文化的雰囲気やレクリエーション活動の充実をもたらすことがわかった。 また.患者の居住地や教育レベルが家族のアンビバレンスに影響を与えることも言及されているが.その正確な効果については.本研究ではそれ以上明らかにされていない。
現在.中国における精神分裂病患者の遺伝カウンセリングは.Cha Fushuらによって作成された「精神分裂病遺伝カウンセリングフォーム」が主流となっている。このフォームは.上海交通大学のZhang Huasongが中国15省・市の精神分裂病に関する遺伝疫学データをもとにコンピューター技術を使って作成したもので.中国における精神分裂病の遺伝カウンセリングはこのフォームに則って行われている。
この表は主に.様々な条件下で生まれた子供の統合失調症発症リスクを推定するために使用された。 表中の病気の両親の数：0.1.2はそれぞれ両親が正常.片方が病気.両方に障害があることを示し.正常と病気の（母）祖父母の数は4人のうち正常と病気の数を示し.正常と病気の兄弟の数は相談者の正常と病気の兄弟数を示す。 相談者の叔父.叔母.おじに統合失調症患者がいる場合は.相談者の叔父.叔母.おじに該当する患者数を加算して使用します。
再出現の危険性が5％以上の場合は子供を作らない方がよく.10％以上の場合は子供を作らないようにし.どうしても子供を作りたい場合は妊娠中の健康管理に注意し.成長・発達のための環境を整え.環境による病気への悪影響を最小限にするよう指導します。
一例です。
患者が統合失調症で妻が正常の場合.病気の親の数は1人.患者の両親のどちらかが病気で義父母が正常の場合.正常（母方）祖父母の数は3人.病気の親の数は1人.子供が1人正常で兄弟が1人.病気の兄弟が0人の場合.次の子供を持つリスクは4.23%です。 さらに.将来の子供の叔父や叔母の中に統合失調症の人がいれば.追加リスクは1.46％となり.将来の子供の合計リスクは4.23％＋1.46％＝5.69％となり.5％以上となるのです。 このように両親ともに家系が陽性であるかどうかの場合.専門家の中には「もう子供を作らない方がいい」と勧める人もいますが.心理学者や法律の専門家の多くも.「リスクの割合を考慮した上で.長所と短所を説明し.子供を作るという患者家族の自由な選択を尊重する方が人道的である」と言っています。