定義：非心臓性胸痛（NCCP）とは.心因性の原因を除いた再発性の胸部後肋部痛で.通常は食道由来の胸痛.あるいは食道由来と推定される胸痛のみを指す。 欧米の集団におけるNCCPの最も一般的な原因は胃食道逆流症（GERD）であり.NCCP全症例の約4O〜60％を占めている。 中国人集団に関する報告はまちまちで.GERDが約30％から80％を占めるとされている。 NCCPの有病率は.典型的な逆流症状を持つ患者において高い。 研究により.胸焼けが頻繁に起こる（週に1回以上）患者ではNCCPが37％であるのに対し.逆流症状がない患者ではNCCPが7.9％であると報告されている。 GERDとNCCPの関連は.因果関係を示唆するものではない。 酸逆流を呈する患者さんは.胸痛を伴うことはあまりありません。 しかし.本調査では.びらん性食道炎やpHモニタリング異常のあるNCCP患者の80％以上に抗還流治療の効果（胸痛が消失または有意に軽減）が認められた。 GERDによる胸痛のメカニズムは完全には解明されていない。 酸の逆流が食道を刺激したり.食道損傷を起こしたり.二次的な力の異常.食道の酸に対する過敏性などが関係している可能性がある。 びまん性食道痙攣や膵臓機能障害などの食道運動障害（食道運動異常）では.胸痛を伴うことがある。 しかし.NCCP患者では.食道運動障害は比較的まれであり.食道運動障害をManometricで指摘された患者のかなりの割合がGERDでもある。これまでの研究で.嚥下障害のないNCCP患者の30％に食道運動障害があり.嚥下障害のある患者ではこの割合は45％にまで増加することが示されている。 食道（nutcrackeresophagus）.非特異的食道機能障害.LES圧の低下または上昇.びまん性食道痙攣.心窩部失禁など。 食道運動異常とNCCPの関係については.食道マノメトリーで運動異常を指摘された患者が胸痛を訴えることは少なく.また食道運動異常が正常化しなくても胸痛が改善することがあるため.議論のあるところである。 3.機能性胃腸症のRome III診断基準において.食道由来と推定される機能性胸痛。 食道由来と推定される機能性胸痛は.原因不明の胸痛が繰り返し起こるものと定義される。 痛みはしばしば中間的であり.内臓痛が特徴的である。 1) 焼けるような痛みでない後胸部の痛みや不快感.2) 症状を引き起こす胃食道逆流の証拠がない.3) 食道運動障害の病理組織学的根拠がない.4) 症状は診断前に少なくとも6ヶ月間存在し.最後の3ヶ月で上記の基準を満たしたこと。 食道由来と推定される機能性胸痛は.NCCPの重要な病因である。 GERDの除外後。 NCCPのかなりの割合がこのカテゴリーに分類される。 現在の研究では.この疾患の病態生理学的症状として.内臓過敏症.食道力学の異常.心身症の異常が挙げられている。 多くの学者は.内臓過敏症が機能性胸痛の主な病態であると考えている。 4.内臓知覚過敏とは.内臓の刺激に対して感覚が亢進する現象である。 この増強は刺激の強さには依存しない。 内臓知覚過敏はNCCP症状の発現と持続に重要な役割を果たし.NCCP患者の内臓知覚過敏は末梢性（食道知覚求心性の感作）と中枢性（脊髄ニューロンの興奮性上昇または皮質信号処理の増強）の両方に存在すると考えられるが.正確なメカニズムはまだ解明されていない。 食道知覚過敏は.最初の刺激が終了し.粘膜が治癒した後も持続する。 NCCP患者は食道痛の閾値（痛みのしきい値）が低下していることが示されている。 GERDを有するNCCP患者の中には.高用量PPI療法後に食道痛の閾値が上昇する者がいる。 食道刺激に対する感覚の亢進は.大脳皮質による内臓感覚求心性の信号処理の亢進にも起因していると思われる。 単に内臓感覚求心路の過敏反応というよりも． 最近の研究でわかったこと。 食道過敏症のNCCP患者は.その感覚反応と神経生理学的特性から.異なるサブグループに分けられるかもしれない。 心身症の異常はNCCP患者の17〜43％に認められると推定される。 胸痛はパニック発作の症状でもある。 NCCPではパニック障害.不安.うつ病の有病率が高いことが研究により報告されています。 心身因子は機能性胸痛と関連しています。 しかし.その潜在的な役割は複雑であり.精神疾患が患者が医療機関を受診する理由になっている可能性もある。 胸痛の直接の原因とはならない場合もある。 また.食道心筋抑制反射（esophagocardiac inhibitory re-flex）.食道縦隔平滑筋の長時間持続収縮.自律神経障害もNCCPの病態に関与している可能性がある。 NCCPの診断から心因や肺胸膜疾患.筋骨格系疾患.腹部病変（胆石症.胆嚢炎.消化性潰瘍）などの食道以外の疾患を除外した後.NCCPがGERDによるものか他の食道因によるものか判断するには.関連する診断検査が必要である。 NCCPの診断において上部消化管内視鏡検査とX線検査の価値は限定的である。 食道の粘膜病変を有する患者は25％以下と推定される。 しかし.内視鏡検査は悪性病変や消化性潰瘍を除外し.GERD関連NCCP患者においてびらん性食道炎やBarrett食道が存在するかどうかを知るための重要な手段である。 食道のバリウム嚥下X線検査は感度は低いが.食道裂孔ヘルニアや心筋梗塞の診断に有利である。 2. 24時間食道pHモニターは病的な酸逆流の有無を確認し.胸痛と酸逆流の関係を把握することができるが.現在のところGERDの診断に対する感度は50〜80％程度にとどまっている。 近年では プロトンポンプインヒビター（PPI）療法の治験が開始され.NCCPの評価における24時間食道pHモニターの位置づけは大きく変化している。 現在では このモニタリングは.経験的PPI療法が無効なNCCP患者に対して推奨されています。 ワイヤレス食道pHモニタリングシステムを用いた新しい研究では.モニタリング時間を48時間に延長することで.NCCP患者におけるGERDの検出率が向上することがわかった。 3.PPI治療検査 PPl検査は簡便で.感度.特異度が高く.NCCPの診断に有用な検査である。 いくつかの主要な研究において.GERDに関連したNCCPの診断におけるPPlテストの感度は78％-92％であった。 特異度は67％から86％であった（Table 1参照）。 最近の2つのメタアナリシスでは.PPI検査が評価されている。PPI治療はNCCPの症状を軽減し.食道における異常な酸逆流を特定するための診断検査として有用であることが示されている。 しかし.著者らは.発表された研究のほとんどがサンプルサイズが小さく.偏りがある可能性があることも指摘しています（いくつかの研究は.実際には同じグループからのものでした）。 したがって.PPI検査はNCCP患者におけるGERDの診断検査として.感度.特異度ともに許容範囲であり.GERDに関連したNCCPの診断に最初に用いられる方法となる可能性があると結論づけられる。 4.食道マノメトリー.標準食道マノメトリー.誘発試験.24時間ダイナミックマノメトリーなどは.NCCPの研究および臨床診断に広く用いられてきた。 しかし.近年では.食道内圧検査は酸抑制療法が無効な患者（PPlテスト陰性）や食道pHモニタリングが陰性の患者にのみ考慮され.NCCPにおける意義は嚥下障害などの随伴症状のないNCCP患者では稀な心膜無気肺の除外にとどまると考えられています。 ナットクラッカー食道.LES高血圧症.びまん性食道痙攣などの他の食道運動障害の診断は.治療法の選択に影響を及ぼさない。 なぜなら.これらの患者さんには平滑筋弛緩薬か疼痛緩和薬のどちらか.あるいは両方を組み合わせて治療することが可能だからです。 バルーン拡張試験.テンシロン試験.酸点滴試験（Bemstein試験）などの他の食道刺激試験は.感度が低く副作用があるため.ほとんど使用されていません。 現在ではほとんど使用されていない。 NCCPにおける腔内マルチチャンネルインピーダンスと脳機能イメージングの価値については.さらに調査する必要がある。 NCCP 患者には精神疾患が多く存在するため。 治療への反応が悪い患者や心身に異常が見られる患者は.おそらく専門医による心身症の評価を受けるべきである。 現在.ほとんどの専門家は.心疾患と食道以外の疾患を除外した上で.PPI検査を行うべきであると考えている。 PPI検査が陽性であれば.まずGERDに関連したNCCPと考えるべきであり.長期の酸分泌抑制療法が必要となる場合がある。 PPI検査で反応がない場合.さらに24時間食道pHモニタリングが必要であり.pHモニタリングで異常がある場合は.さらに24時間食道pHモニタリングが必要である。 より高用量の酸抑制薬による長期的な治療が適応となる。 pHモニタリングが陰性の場合.運動機能障害を検出するために食道内圧検査が行われることがある。 GERDに関連するNCCPの治療 1.一般的な治療 生活習慣や食生活の改善は.逆流症状を軽減するのに役立つことがある。 しかし.GERD関連NCCPにおける効果は評価されておらず.通常.薬物療法に加えて補助的な治療として行われる。 2.酸分泌抑制剤PPIは.GERDに関連するNCCPの治療において画期的な薬剤である。 無作為化二重盲検比較試験[2Ol]では.NCCP患者に対してオメプラゾール2O mgbidを8週間投与したところ.プラセボと比較して有意に症状の改善がみられた。 GERDに関連したNCCP患者のほとんどは.PPlによる治療後.胸痛が有意に減少するか.あるいは消失した。 NCCPの治療では.症状が緩和されるまでPPIを倍量投与することが望ましい。非心原性胸痛に対する主なPPI試用は2ヶ月以上必要であることが多い。 GERDに関連したNCCPに対する維持療法に関する研究は不足している。 しかし.一般的には症状の再発を抑えるために.長期間の維持療法が推奨される。 3.逆流防止手術 GERDに関連したNCCPに対するラップトップ手術に関する研究はほとんどない。 胸痛やその他のGERD症状を有する患者で逆流防止手術を受けた患者の追跡調査では.術前のpHモニタリングで胸痛を認めなかった患者の65％が術後に症状が改善したのに対し.術前のpHモニタリングで酸逆流現象に伴う胸痛を認めた患者では.術後に症状が改善しなかった。 術後は96％の患者さんで症状の改善がみられました。 GERDに関連したNCCPに対する逆流防止手術の高い成功率を示した研究はあるが.その研究対象は通常慎重に選択されたものである。 IV.非GERD関連NCCPの治療 1.平滑筋弛緩剤NCCP患者における食道動態異常の治療については.より議論のあるところである。 NCCPと痙攣性食道運動障害（SED）の患者には.心不全を除いて.疼痛緩和剤と同様に筋弛緩剤はあまり効果がないというエビデンスが増えてきている。 硝酸塩が食道運動障害における胸痛に有効であるというエビデンスは十分ではない。 カルシウム拮抗薬はIクリニックではよく使われているが.心不全以外のNCCPには効果が限定的で.症状緩和の効果はない。 2.下部食道括約筋注射 近年.いくつかの非対照試験で.そのことが示されている。 Millerらは.下部食道括約筋（LES）へのボツリヌス毒素の内視鏡的注入により.痙性食道運動障害の治療に一定の効果があることを示しました。 Millerらは，逆流に関連しない痙性食道運動異常を有するNCCP患者に対して，胃食道接合部にボツリヌス毒素を注入している． 各20uの100点5点輪状注射を行った。治療後72％の患者で胸痛が50％以上軽減した。 胸痛スコアは平均79%減少し.胸痛のない期間は平均7.3ヶ月であった。 ボツリヌス毒素注射は，痙性食道運動異常のある NCCP 患者に短期間の症状改善をもたらすと思われる． しかし.これを確認するためには.対照研究が必要である。 3. ペインモジュレータまたは内臓鎮痛剤抗うつ剤は.食道疾患による胸痛の治療に20年近く使用されており.これらの薬剤が症状を改善することが研究で確認されている。 食道由来の機能性胸痛と推定される。 治療の選択肢は限られていますが.抗うつ薬の有効性は期待できます。 NCCPに対する疼痛緩和剤としては.三環系抗うつ薬（TCA）.選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）.三環系抗うつ薬（TCA）などがある。 TCAが内臓の痛みを軽減するメカニズムは解明されておらず.中枢への作用と末梢への作用が示唆されている研究もある。 プロメタジン（イミプラミン）は.健常者の食道痛閾値を上昇させることができる。 Variaらは.NC-CPの治療におけるSSRIのsertralineを評価するために.無作為化二重盲検プラセボ対照試験を行った。 Sertraline群では.50〜200mg/日を8週間投与し.プラセボ群と比較して胸痛の有意な減少がみられた。 胸痛は有意に軽減された。 SSRIはNCCPを治療する可能性があることが示唆された。 低用量のトラゾドン（100-150mg/d）は.食道増加の収縮には影響しないが.食道運動異常のNCCP患者の症状を改善させた。 いくつかの個別研究で.オクトレオチドとテオフィリンがNCCP患者の食道痛閾値を増加させることが示されている。 NCCP患者の中には.程度の差こそあれ.精神医学的または心理学的障害を持つ者がいる。 これは.胸痛の原因または結果である可能性があり.NCCPとの関係はより複雑である。 アルプラゾラムとクロナゼパムは.パニック発作.胸痛.不安スコアの軽減に役立つ。 教育.呼吸のコントロール.リラクゼーショントレーニング.痛みからの気晴らしなどの行動療法は.ある程度の効果があると思われる。 痛みの病態に関する研究がさらに進み.新しい治療法が模索されることで.NCCPの治療成績が向上することが期待されます。 また.機能性胃腸障害に使用されている薬剤のいくつかは.NCCPの治療にも試用される予定です。 新しい5-monohydroxytryptamine. 受容体拮抗薬だけでなく.5-monohydroxytryptamine. 部分作動薬（テガセロドなど）のNCCPにおける役割は.さらに調査する必要がある。K-オピオイド受容体拮抗薬のフェドトジンは.過敏性腸症候群の患者において.胃腸の拡張感覚を抑え.痛みを緩和する抗侵害受容体効果を示した；ニューロキニン( neurokinin (NK) receptor antagonists type l and type 2は.消化管運動を抑制し.疼痛を緩和する。 これらの薬剤は.NCCPの治療における新たな選択肢となる可能性を持っています。