近年.腎結核の発生率は著しく増加しているが.早期診断率が非常に低いため.臨床的には腎皮質の多発性膿胞形成.集菌系の病変.膀胱に貯留する尿管結核病変を合併して診断されるケースがほとんどである。
結核性腎症例に対する腹腔鏡下後方腎摘出術の選択基準は基本的に開腹手術と同様であり.全例にIVU.ネフログラム.上腹部CTなどのルーチンの検査を行い.患腎の病変と対側腎の機能を把握し.手術適応を明らかにする必要があります。
重度の腎破壊や腎臓の機能低下.尿管結核を合併している場合.結核腎の摘出が必要です。
結核性腎臓は経過が長く.重度の腎周囲炎を伴うことが多いため.腎周囲脂肪と腎丘の癒着が広く.腎臓内に膿が多く.圧力が高く.皮質が薄い状態です。
さらに.腎周囲や腎丘の広範な癒着.正常な解剖学的構造の乱れ.腹腔鏡下での分離の難しさ.多量の出血.開腹手術への高い転換率などは.かつて腹腔鏡手術の相対的禁忌とされた。
腹腔鏡技術の進歩や外科医の手術経験・技術の向上に伴い.結核に対する後腹腔鏡下腎摘出術は開腹手術と比較して外傷が少なく.出血も少なく.患者の回復が早いという利点があるという報告が増えてきており.今では機能しない結核性腎臓を切除する方法として好まれるかもしれません。 腹腔鏡下腎摘除術には.腎癌に対する根治的腎摘除術と同様の腹膜外筋膜切除術.腎周囲脂肪包の筋膜を温存した腹膜外切除術.腎脂肪包を腎表面に遊離して切開する単純腎摘除.Zhang
Xuらの報告のように腹膜下切除など.さまざまなルートがある。
腎周囲結節性炎は.腎臓の表面に近いほど炎症が重く.腎臓から離れると炎症が弱くなるのが特徴です。
しかし.腹膜周囲筋膜は炎症刺激により腹膜に強く癒着しており.分離が困難であること.無理な分離により腹膜破裂で腹腔内が汚染される危険性があることから.このレベルでの分離は推奨されないとされています。
海外の学者も腎臓腹膜のすぐ外側に遊離することを報告している。
筆者の経験では，腎周囲脂肪包と腎周囲筋膜の間の比較的血管のない隙間での分離が選択しやすく，癒着はあるものの困難ではない。
癒着が強い場合は，腎の脂肪包表面のすぐ近くで超音波ナイフで切断すると，この隙間での手術を効果的に維持することができるという。
分離の際.忍耐強く注意深く解剖すれば.一般的に無傷の腎臓を包埋された脂肪カプセルから遊離させることができます。
さらに.長期の炎症刺激により肥厚した筋膜や腹膜周囲は.一般に腹側には侵入しにくく.このレベルではやや鈍感な解放が容易で腹腔内腸管などの側面損傷のリスクを軽減することができます。
しかも.この隙間はまだ腎臓から一定の距離があり.手術中に腎実質を傷つけにくく.腎臓内のチーズのようなものがこぼれて手術部位を汚染することを避けることができるのです。
さらに.手技の最初に腎周囲筋膜に入った後.このレベルでまず「トンネル」をあまり大きく剥離せずに分離し.さらにこのレベルで腎血管を分離します。
このレベルで治療してから血管を切り離すと.気腹圧の関係でなかなか切り離せません。 腎結節に対する腎摘出術では.腎先端の血管の分離と処置が難しく.重要なポイントになります。
通常の方法に加えて.術前に腎盂の腫大リンパ節との関係を注意深く確認することで.腎動脈を迅速に特定することができます。
また.肺門の組織は炎症が長引くと脆くなり出血しやすくなるため.ここではあまり鈍的な剥離は通常適切ではなく.超音波ナイフによるシャープな剥離が好まれることが多いようです。
リンパ節が分離の妨げになっている場合は.超音波ナイフで必要に応じてリンパ節を切開したり.近位（腎動脈幹）.遠位（腎動脈から腎枝）に慎重に分離・検索します。
困難にもかかわらず.このグループのすべての症例で腎動脈の分離に成功した。ただし.初期の2症例は重度の出血で分離開通に失敗した。
腎静脈は動脈よりも深く.炎症による影響が明らかなため.分離が困難であった。
このグループの3例では.腎臓が完全に遊離した後にリニアカッターで腎静脈と周辺組織を切断している。
著者は.手術の安全性と分離時の腎静脈の断裂や出血を防ぐために.高価ではあるがリニアカッターを使用することが.症例によっては理想的な選択肢になることを示唆している。 術中に検体の完全性を維持することは.結核菌の拡散や切開部の治癒を防ぐために重要である。
腎臓や尿管末端のチタンクリップを誤って傷つけないように.できるだけ腎周囲筋膜の下で腎臓の表面から離すことに加え.検体を取り出す際には.適切な大きさに切開部を拡張し.「低侵襲」を追求するあまり無菌の原則を怠らないように注意し.検体袋と一緒に取り出すことが推奨されます。 この方法は.腎周囲脂肪と腎周囲筋膜の隙間を利用して.腎周囲の癒着を回避するため.時間の短縮になり.誤って腎臓や腹膜を傷つける可能性も低くなります。
今回のデータから.この方法は出血が少なく.周囲の臓器を傷つけにくいため.特に癒着の激しい炎症腎に適しており.重症の結核性腎を理想的に遊離することができ.腎結核の腹腔鏡治療の適応をさらに広げることができると考えられます。
後腹鏡下腎摘出術は開腹手術に比べて外傷が少なく.回復が早く.手術合併症も少ないため.結核腎摘出術の手術療法としては理想的であると考えています。