精索静脈瘤の定義：精索静脈叢の異常な伸長.拡張.蛇行である。
(i) 原発性精索静脈瘤：解剖学的要因や形成不全による精索静脈瘤。
(ii) 不顕性静脈瘤：身体検査では発見できないが.超音波検査.核医学検査.カラードップラー検査で発見できる軽度の静脈瘤をいう。 一般的には.静脈径が2mm以上で診断が成立するとされています。 続発性精索静脈瘤: 腹腔内または後腹膜腫瘍.水腎症.上精索静脈の異所性血管圧迫により.片側または両側の精索静脈瘤が生じることがあり.これは続発性精索静脈瘤と呼ばれるものです。
精索静脈瘤の疫学的・解剖学的要因について
(i) 精索静脈瘤の疫学
精索静脈瘤の発生率は男性人口の約10～15％を占め.ほとんどが若年層に見られます。 精索静脈瘤の多くは左側に発生しますが.最近では40％以上の症例で両側性に発生することが分かっています。 青年期では.精索静脈瘤の有病率と年齢との間に明らかな相関があります。 最近の研究では.思春期前の子供で2％-ll％.思春期で9.5％-16.2％.思春期後期で9％-26％の有病率が報告されています。 精索静脈瘤は.思春期以前の男性にはあまりみられず.思春期以降は.身体の成長.精巣サイズの増大.精巣への血液供給の増加などにより.年齢とともにその発生率が増加します。
(ii) 90％の症例で左側に発生する精索静脈瘤の病因と解剖学的要因。 左側での発生率が高いのは.以下のような原因が考えられます。
1.人間の体は通常直立しているため.精索静脈内の血液は重力に打ち勝って下から上に逆流する必要があります。
2.静脈壁や隣接する結合組織の弱さ.または挙筋の未発達により.内精索静脈の周囲を支える役割が弱くなること。
3.左内精索静脈は右に比べて弁の欠損や不完全な閉鎖が多い。
4.左内精索静脈はS状結腸の裏側にあり.腸の圧迫で影響を受けやすい。
5.左精索静脈は直角に腎静脈に入り.やや長いストロークと高い静水圧を持つ。
6.左腎静脈は大動脈と腸間膜動脈との間にあり.腎静脈の圧迫は内精神静脈の戻りに影響を与え.いわゆるプロキシマルクランプ現象を形成することがある。
7.右総腸骨動脈が左総腸骨静脈を圧迫し.左精管の静脈還流に影響を与え.いわゆるdistal clamping現象を形成することがあります。
子宮頸管と不妊症
(i) 精索静脈瘤と生殖能力の関係
触知可能な精索静脈瘤が生殖機能に影響を与え.男性不妊症の主な原因の一つであることは.現在ではよく知られていることです。 成人男性の原発性不妊症の約40％.二次性不妊症の約80％に精索静脈瘤があることはよく知られています。 精索静脈瘤の生殖能力に影響を与える要因は.病理学的変化と免疫学的要因である。
1.内精索静脈.精巣および精巣上体の病理組織学的変化
内精索静脈の病変では.血管の内皮細胞の変性.内皮の過形成.弁の中皮と平滑筋の肥大.弁の重度の機械化などが見られ.血液の停滞を引き起こします。 精巣損傷の病変は.精子形成細胞の消失.間質性水腫.小さな間質性血管病変を呈する。 精巣上体病変の発現.間質性水腫.上皮細胞変性.尿細管上皮細胞表面のブラシボーダー配列の乱れ。
2.精索静脈.精巣.精巣上体における免疫因子
近年.精索静脈瘤不妊症が免疫因子と関連していることが確認されている。 colombらは.精索静脈瘤不妊症患者の末梢血と精液中に抗精子抗体（ASA）の存在を発見した。 ASAは精巣や副睾丸に入り.精子形成や精子の成熟過程を阻害して精子数の減少や精子膜への粘着など精子に形態・機能異常をきたす可能性があるとされている。
(ii) 精索静脈瘤による不妊症の原因
精索静脈瘤による不妊の原因はまだ十分に解明されておらず.以下のような要因が関係していると考えられています。
1.精索静脈に血液が滞留することにより.精巣の局所温度が上昇し.精細管が変性し.精子形成に影響を与える。
2.血液の滞留は精巣の血液循環に影響を与え.精巣組織へのCO2の蓄積は精子の発生に影響を与える。
3.左精索静脈還流腎静脈血.副腎と腎臓分泌ステロイドなどの代謝産物.カテコールアミン.5-ヒドロキシトリプタミンは.早期の精子脱落を引き起こす.血管収縮を引き起こす可能性があります。
4.左側の精索静脈瘤は.両側の睾丸間の静脈に豊富な交通枝があり.左精索静脈の血液中の毒素が右睾丸の精子形成に影響を与えることがあるため.右睾丸の機能に影響を与えることがあります。
IV. 診断
(i) 臨床症状
ほとんどの患者さんは.意識的な不快感を伴わない健康診断や.不妊症の受診時に発見されます。 症状がある人の多くは.陰嚢に不快感やけいれんを感じ.痛みは鼠径部や下腹部にまで広がり.立ったり歩いたりすると悪化し.横になって休むと緩和されることがあります。
(ii) 診断基準
精索静脈瘤は臨床的に4つのグレードに分類されます。
III度：拡張した静脈が.患者が立っているときに陰嚢の皮膚からミミズの塊のように突出して見え.容易に触知できる状態です。
Grade II：拡張した静脈は触診で非常に容易に確認できるが.目視では確認できない。
Grade I：触診ではわからないが.バルサルバテストでわかるもの。
Grade 0：精索静脈瘤の徴候がなく.Valsalvaテストでも存在しない。
(iii) 付帯的調査
1.画像検査
(1) 超音波検査.カラードップラー超音波検査（推奨）：特にカラードップラー超音波検査は.内精索静脈の血液逆流現象を判断するために使用されます。 非侵襲的で.便利で.再現性があり.高解像度で.診断的に正確であるため.好ましい検出方法となりえます。
(2) 赤外線陰嚢熱測定法（オプション）：非侵襲的な検査です。 陰嚢の局所温度は静脈瘤の程度に比例するが.周辺組織や環境の温度に影響され.偽陽性率が高いという研究結果がある。
(3) 精索静脈造影（オプション）：内精索静脈造影は信頼性の高い診断法である。 撮影結果は.軽度：内精索静脈の長さ5cmまで造影剤が反転.中度：腰椎4～5番レベルまで造影剤が反転.重度：陰嚢内に造影剤が反転の3段階に分類されます。 この検査は侵襲的で技術的に難しいため.臨床での使用は制限されています。 内精神静脈造影は.高位結紮術の失敗率を下げ.手術失敗の原因を分析するのに役立ちます。
2.検体検査
(1) 精液検査（推奨）：精液中に未熟な精子が検出されれば.精巣機能の異常が確認できる。 精索静脈瘤のある患者は.少なくとも2回の精液分析を受ける必要がある。
(2) 精子抗体検査（オプション）：不妊症の患者では.血清または精液の精子抗体を調べる必要がある。
3.精巣容積の測定(推奨)
精索静脈瘤の検査では.睾丸が損傷しているかどうか.手術の適応があるかどうかを知るためです。 睾丸の大きさを測定する必要があります。 精巣の大きさを測定する方法はたくさんあります。 目視比較.サイジング.プラダー型.タキハラ型.超音波検査などです。 ほとんどの学者が.精巣の大きさを測るのに超音波検査が最も正確な方法であると認めています。
V. 精索静脈瘤の治療
精索静脈瘤は若い男性や成人に頻度の高い疾患であり.臨床文献の多くは外科的治療を主体としているが.薬物（漢方薬を含む）治療を用いる（あるいは併用する）ものもあると報告されている。
(i) 薬物治療
1.化合物カルニチン：体内の天然物質であるL-カルニチンとアセチルL-カルニチンからなり.脂肪酸のミトコンドリアβ酸化の過程で重要な因子としてエネルギー代謝に関与する生理機能と.活性酸素の低減やアポトーシス抑制により細胞の安定性を高める生理機能の2つを持つ。 精子は精巣上体で運動能.受精能を獲得するが.その獲得にはアンドロゲンだけでなく.精巣上体からのカルニチン.グリセロホスホリルコリン（GPC）.シアル酸（SA）などの分泌が関係し.中でもカルニチンの役割は重要で.特に体内で生物学的に活性なLカルニチンは精子の成熟と運動性に直接影響すると言われている。 また.カルニチンはプロスタグランジンE2の濃度を高めることにより.精子の数を増やすことができます。 複合カルニチン製剤（ボレアリス）2袋（1袋にL-カルニチン10mg.アセチルL-カルニチン5mg含有）/回.1日2回.4〜6ヶ月間経口投与。
2.クロミフェン：非ステロイド性エストロゲン受容体拮抗薬で.視床下部と下垂体のエストロゲン受容体と競合し.体内の通常のエストロゲンの負のフィードバック効果を弱め.結果として内因性GnRH.FSH.LHの分泌を増やし.精巣の間質細胞.支持細胞.精原細胞に作用して精原性機能を調節.促進します；クロミフェンは間質細胞のLHに対する感受性も上げ.精原性機能の促進も可能です。 また.クロミフェンは.間葉系細胞のLHに対する感受性を高め.T分泌を促進することができる。 クロミフェンは.視床下部-下垂体-精巣軸全体に影響を与え.性腺軸のホルモンバランスの乱れを修正することができます。 通常.1日25mgを経口投与するが.12.5～40mg/日の範囲で投与する。 200mg/日以上の投与では精子形成が著しく阻害される。 鼠径精索静脈瘤結紮術後のHCGとクロミフェン併用療法は.手術療法単独療法に比べ.有意に効果が高い。 ヒト絨毛性ゴナドトロピン（HCG）1000Uを週3回筋肉内投与し.総量を30，000U.クロミフェン25mg／日を30dとして.25dと5d休薬を3コース連続治療とする。
3.不妊症スープを助ける静脈瘤のストレッチ：Radix Aromaticus, Lychee kernel, Radix Angelicae Sinensis, Radix Paeoniae Alba, Citrus aurantium, Green Peel, Chen Pi, Roasted Licoriceを主成分に.内精索の高位結紮と結合して不妊症を持つ静脈瘤患者に精子密度.活力と活動率を大幅に改善するとともに.奇形率.液化時間を短縮することが可能である。 投与量：1日1回.食後2回に分けて.1ヶ月間.3クールで投与する。
4.通神：柴胡・紅花・当帰・五加皮・果実・根茎・槐山芋・キイチゴ各10g.焼成龍骨・サルビア・ミルティオリザエ各30g.五味子6g.黄耆・川牛膝各15g.湿邪には柴胡・徐昌清を.長期病にはサルビアを.腎精末期には鹿角クリーム・シスタンチを.鬱血除去・精力強化に使用。 精巣での精子の生成を促進し.精子数を増加させ.精子の運動性を向上させることができます。
5.その他の漢方治療：補中益気湯.益腎益気顆粒.漢方精子生成パンチなどがあり.一定の臨床効果があるが.さらに検証するために.より多くの情報が必要である。
(ii) 外科的治療
原発性静脈瘤の治療は.臨床症状の有無.静脈瘤の程度.合併症の有無により区別する必要があります。 無症状で軽度のもの.不妊症の合併がないものは.陰嚢を支える.冷湿布を貼る.性的刺激を減らすなどして非手術的な治療が可能です。 症状が顕著な方や.精巣の萎縮.精液の質の低下.不妊症の方は.積極的な外科的治療の適応となります。 手術方法には.従来の開腹手術.腹腔鏡手術などの治療方法があります。
1.手術の適応と禁忌。
(1) 手術の適応
1.不妊症で.精液検査に異常があり.病歴・身体所見で生殖機能に影響を及ぼす他の疾患がなく.内分泌検査が正常で女性不妊検査に異常所見がない場合.静脈瘤の重症度にかかわらず.静脈瘤の診断がつけば.速やかに手術を行うことです。
立った後に陰嚢が腫れて痛むことが多くなった.身体検査で睾丸の著しい収縮が見られるなど.明らかな症状がある重度の精索静脈瘤の場合.生殖能力があり患者さんに治療希望があっても.手術を検討することがあります。
精索静脈瘤のある患者さんでは.前立腺炎や精索静脈瘤炎の発生率が著しく増加し.健常者の2倍以上であることが分かっています。
思春期精索静脈瘤については.精巣の病的・進行性変化をもたらすことが多いため.成人後の不妊予防のためにも.精巣容積が減少した思春期精索静脈瘤に対しては.早期の手術が推奨されるようになっています。
(5) 軽度の精索静脈瘤の患者については.精液検査が正常であれば定期的（1～2年毎）に経過観察を行い.精液検査異常.精巣の縮小・軟化が認められた場合には.速やかに手術を実施すること。
(6) 非閉塞性因子による乏精子症を伴う精索静脈瘤の患者には.生殖補助医療を行う上で.精巣生検と精索静脈瘤手術を同時に行うことが推奨される。
(2) 手術の禁忌事項
腹部感染症の既往や.広範囲の癒着を伴う骨盤開放手術は.内精索静脈の高位結紮術の禁忌となります。
2.開腹手術による治療
従来の手術ルートは.以下の2つです。
鼠径管を介した内精索静脈の高位結紮術：表在性で術野の露出が広く.解剖学的変化が小さく.局所麻酔が可能なためよく行われるが.この部位は静脈枝が多く.リンパ管も多く.静脈枝と関係の深い動脈枝も多いので.損傷すると精巣萎縮が起こることがある。 精巣の萎縮の発生率は0.2％であり.今後の普及と応用には限界があります。
Palomo法は再発率が最も低いが.術後の脊髄空洞症や陰嚢水腫.無菌性精巣上体炎が起こりやすく.文献上では6.6%の発生率が報告されている。 これに対し.modified Palomo法では.内精索動脈と静脈を結紮するだけで.他の精索組織は温存し.リンパ管も一緒に避けるため.リンパ液の排出が妨げられ.脊髄空洞症や陰嚢水の発生が少なくなります。 従来のパロモ手術に比べ.修正パロモ切開を上方に移動し.このレベルで手術を行うことで.腹腔内動脈・静脈の損傷を避け.術後のスフィンゴミエリンや水腫の発生を回避できるため.臨床で使用される可能性が高く.片側静脈瘤に対する治療法の選択肢となっています（削除済み）。
3.腹腔鏡手術：腹腔鏡による精索静脈瘤の高位結紮術は.従来の開腹手術に比べ.確実な結果.損傷が少ない.合併症が少ない.両側同時手術.回復が早い.入院期間が短いなどのメリットがあるため.多くの臨床医は.腹腔鏡による両側高位結紮は主に肥満.鼠径部手術歴.開腹術後の再発に適していると考えています。 腹腔鏡下精索静脈高位結紮術の開腹手術に対する様々な利点は.鼠径部ルートや後腹膜ルートによる開腹手術にはあるが.外輪下の小さな低切開による顕微鏡的な開腹手術にはないだろう。 腹腔鏡手術には.腸や膀胱.大血管の損傷など.腹腔内の合併症がつきものです。 また.腹腔鏡手術は全身麻酔が必要であり.高価な機器や高額な医療費.技術スタッフの限界から.一次病院での普及は困難です。
4.その他の治療法：その他.顕微鏡下高精細静脈結紮術.精細静脈インターベンション塞栓術などの治療法もあり.臨床応用され.良好な効果を上げています。
精索静脈瘤（VAC）のマイクロサージェリー治療は.再発率が低く.合併症が少ないという利点があります。不妊症のVACに対するマイクロサージェリー治療は.精液の質を大幅に改善し.受胎率を高めることができます。 最大の利点は.精索の精管を除くすべての排泄静脈を結紮し.動脈.神経.リンパを残すことが容易であるため.再発や精巣陰睾.精巣萎縮などの合併症を大幅に軽減することができることです。 そのため.現在では顕微鏡下精索静脈結紮術（MV）がVACの治療法として選択されるようになっています。
精索静脈のインターベンション塞栓術。
インターベンショナルラジオロジーの発展に伴い.先進国では原発性精索静脈瘤に対する治療法として精索静脈内塞栓術や硬化療法が一般的になってきている。 この方法は.ゼラチンスポンジ.バネ鋼線.硬化剤などの塞栓物質をカテーテルを通して内精索静脈に選択的または超選択的に注入し.静脈瘤を閉塞するものである。 この方法は.診断にも治療にも有効ですが.重大な合併症を避けるために.静脈穿刺の技術と適応に熟練することが重要です。 精索静脈瘤のカテーテル塞栓術は.従来の外科的結紮術に比べて非手術で痛みが少なく.陰嚢水腫や血腫などの術後合併症を回避できる利点があります。 外科的結紮術に比べ成功率は高いが.侵襲的な検査であり.費用も高いため.適用範囲はある程度限定される。
再発性精索静脈瘤
経鼠径部精索静脈結紮術後の再発率は高い。 この疾患の手術成績を向上させるためには.再発防止が重要なポイントになっています。
精索静脈瘤の再発とは.術後3～6ヶ月以内ではなく.6ヶ月後に発生した精索静脈瘤を指します。 現在の臨床データでは.経鼠径部内精索静脈結紮術の再発率は25％と高く.再発の68％は術中の精索静脈の枝の省略によるものであり.他の方法は程度の差こそあれ再発することが分かっています。 その主な理由としては
1.内精索静脈分枝の結紮が省略されたために起こる不完全な結紮。
2.結紮後に内精索静脈が切断されないこと。
3.静脈閉塞性病変の存在：内精索静脈と精索静脈.外精索静脈の間に広範な吻合枝があり.次第に収束し.陰嚢根部.鼠径管表層輪付近軟組織.表在下腹壁.深在下腹壁静脈.内恥骨静脈.表在外恥骨静脈.表在渦巻き腸骨静脈の間に広範な吻合枝が存在します。
4.内精索静脈結紮後.下大静脈.総腸骨静脈.内・外腸骨静脈に閉塞性病変がある場合.精索静脈瘤の再発を招くことがある。
5.血管のけいれんや菲薄化により.脱落する。
6.精索静脈を結紮せず.誤って下腹壁静脈を結紮してしまう。
中国における再発性精索静脈瘤の治療法については統一されたコンセンサスはありませんが.主に以下のようなものがあります。
1.腰背部の直線切開による腎静脈下の精巣静脈の腰部幹の結紮は.予備的な臨床応用は.良好な最近の効果.軽い陰嚢反応と患者の迅速な回復の利点がありますが.この手順の長期効果は.さらに観察中です。
2.臍の横切開による精巣静脈の結紮術で.現在海外で行われており.良好な成績が得られている。
血栓の原因となっている側枝静脈を硬化剤で塞栓する塞栓法は.比較的簡便で.結紮法と同等の効果で精子数.性機能.妊娠率を改善しつつ.再発率を下げることができますが.精索静脈口が腎静脈に近く.口が細い患者様では.腎静脈や腎枝静脈を塞栓する可能性が高く.また.腎静脈を塞栓することにより.腎静脈や腎枝静脈を塞栓する可能性があります。 いくつかの研究では.結紮術と塞栓術の併用でより良い結果が得られると報告されています。
上記のいずれの治療を行うにせよ.精索静脈瘤の術後再発に対しては再手術前に精索静脈造影を行い.血管の経過に応じて手術による結紮や塞栓を行い.失明による二次再発を防ぐことが望ましいとされています。
VII.外科的合併症
精索静脈瘤の開腹手術.腹腔鏡手術のいずれでも合併症は起こり得ますが.主なものは以下の通りです。
1.陰嚢水腫または精巣陰茎腫：陰嚢水腫と精巣陰茎腫は手術後の最も一般的な合併症で.その発生率は3％～40％である。 陰嚢水腫の発生メカニズムは.リンパ管の損傷が関係しているという説が有力である。 手術中に精索に付随するリンパ管が損傷し.リンパ液の滲出と著しい局所浮腫が生じ.また静脈が結紮され還流が阻害されている。
2.精巣の萎縮：発生率は約0.2％です。 精巣動脈の損傷は.Palomo手術では避けられないもので.主に精巣動脈の結紮により精巣への血液供給が激減し.虚血性萎縮が起こるためです。 しかし.多くの学者は.内精索動脈.精索動脈.挙筋動脈間には豊富な吻合枝があり.精巣動脈を誤って結紮しても.後者2つの枝で十分な血液供給が可能であり.重大な影響を及ぼすことはないと考えており.現在の文献では精巣萎縮の合併症は時折報告されているのみである
神経損傷：経鼠径部内精索静脈結紮術では.腸脛神経.大腿督脈神経.そしてほとんど知られていない上・下精索神経が損傷する可能性があります。 腹腔鏡手術における大腿仙骨神経損傷の発生率は2％～9％であり.症状は術後0～10日（平均3日）に大腿前面および手術切開部の前外側面の一時的なしびれとして出現する
その症状は.平均約8ヶ月間維持されました。 腸骨鼠径神経の損傷は，マイクロサージェリー時に上・下精索神経が挙上されたため，文献上では確定的な報告がなく，これらの神経の損傷が造精細胞のアポトーシスにつながる可能性を示唆する研究もある。
4.精管損傷：精管損傷は精索静脈瘤手術の理論的合併症です。なぜなら.手術中の精管は白く.硬く.管状であり.周囲の血管や他の組織の色や構造と明確に区別され.泌尿器科医や男性外科医なら誰でも正しく識別でき.不用意にクランプしないために分離することができるからです。
5.急性精巣上体炎：手術後の急性精巣上体炎は.精巣動脈が内精索静脈と関連しており.手術中に損傷しやすいため.精巣動脈の結紮や損傷に関連する。 受傷後.すでに低酸素状態.代謝障害状態にある精巣上体や精巣は.代償血管が確立される前に低酸素状態となってさらに悪化し.抵抗力が低下するため.感染が起こりやすくなる。 本疾患の患者は.主に術後5-10日の患部陰嚢の腫脹と圧痛.境界が不明瞭な精巣上体の腫大.発熱を呈する。
6.卵巣気腫と卵巣気腫：卵巣気腫と卵巣気腫は腹腔鏡手術に特有の合併症で.精索静脈瘤結紮そのものよりも気腹の成立に関係するものである。
そのほか.まれに精索自体の解剖学的構造に関係すると思われる術後の腰痛や精巣痛.手術中に精索が過度に伸展し.腎臓部に違和感を覚える.手術中に腸や膀胱などの腹部や骨盤内の臓器を傷つける.これは手術の手技不足や解剖に不慣れなために起こることが多い.ときには大腿動脈や静脈などの大腿血管の傷も.鼠径部の 大腿動脈や大腿静脈などの大腿血管の損傷は.外科医が鼠径部の解剖学的レベルに不慣れなため.あるいは助手が過度に横に引っ張る.手術中に外腹斜筋の腱膜から逸脱して大腿環に入る.あるいは腹部外ヘルニアの合併によって.時々起こる。切開部の感染（臍を含む）は無菌操作が甘い場合に発生する。 したがって.臨床医は予防と適切な管理に注意を払い.患者さんやご家族には手術前にそのリスクと起こりうる合併症について説明する必要があります。
VIII.フォローアップ訪問
経過観察の主な目的は.再発やその他の合併症の有無を確認することです。 フォローアップの妥当な期間を決めることはまだできず.患者さんの体調や指導医の医学的アドバイスを参考にすることができます。
術後1～2週間後に初診を行い.主に手術の合併症の有無を確認することができます。 2回目は術後3ヵ月後に精液の品質と精索静脈の超音波検査を中心に行い.その後妊娠するまで毎月定期的にフォローアップを行います。
定期的なフォローアップの内容は以下の通りです。
(i) 病歴。
身体検査
精液のルーティン。
睾丸の超音波検査。