肝転移は臨床的に切除可能.切除可能.切除不能に分類されることが多く.採用される治療法も様々である。 切除可能な肝転移の場合.原発巣も切除可能であれば.原発巣と転移巣を段階的に.あるいは同時に切除し.再発の危険因子が高い場合は.ネオアジュバント化学療法を検討します。 切除不能な原発巣に対しては.積極的な治療により腫瘍が退縮し切除可能に変化した場合に切除の適応となり.切除不能なままの原発巣や進行性の肝転移に対しては.生存期間の延長とQOLの向上を目的とした治療（縮小手術）が行われます。 NCCNガイドライン 米国国立包括癌ネットワーク（NCCN）のガイドラインでは.切除不能な肝転移および/または肺転移のみの場合.閉塞や重大な出血の危険が差し迫った場合にのみ一次切除を検討し.それ以外は全身化学療法を最初に実施すべきとされています。 そのため.一次切除の価値や目的には.大きく分けて次の2つの側面が含まれるというコンセンサスが得られています。 症状をコントロールする。 原発巣の症状がある場合：閉塞.出血.穿孔.高度の貧血など；生存利益。 切除可能な転移がある場合.原発巣と転移巣を一緒に切除することで.最大の生存利益が得られます。 しかし同時に.無症状の原発巣や切除不能な転移を有するmCRCの治療については.原発巣を切除することの意義は何なのか.という論争があります。 しかし.現在までのところ.この問題に取り組む前向き無作為化比較試験は行われていない。 そのため.以下のような観点からの研究が必要である。 原発巣の有無は.全身療法の可否に影響しますか？全身治療後の腸管合併症につながるか？ その後の緊急手術や外科手術が必要な患者さんは何人くらいですか？ 原発巣の切除は.患者さんにさらなる生存利益をもたらすか？ mCRCの原発腫瘍の管理に臨床的な価値はあるのか？ I. 原発腫瘍の有無は治療の安全性に影響しますか？ NSABP C-10試験では.mCRC患者における無症候性原発腫瘍の存在が.ベバシズマブを含む全身化学療法の安全性に影響を与えるかどうかを検討しました。 登録された86名のmCRC患者さん全員に.mFOLFOX6（oxaliplatin + calcium folinate + 5-fluorouracil）レジメンとbevacizumabによる初期治療が実施されました。 その結果.主要評価項目を経験した患者さんは12名（14％）にとどまり.24ヵ月後の累積主要評価項目発生率は16.3％となりました。 28名（32.6%）は死亡時までに原発巣のイベントもなかったが.35名（40.7%）は最終フォローアップ時に原発巣のイベントもなく生存し.さらに14名（16.3%）は原発巣の軽度の合併症を有していた。 mFOLFOX6化学療法とbevacizumab治療の併用は.原発巣に関連する閉塞.穿孔.出血.死亡などのイベントの発生率を増加させないことがわかる。 米国ニューヨーク州スローン市のキャサリン記念がん病院の別の単施設前向き研究では.2000年から2006年の間に組み入れられた無症状のmCRC患者233人のデータから.217人（93％）の患者が終末期に原発腫瘍に対する外科手術を必要とせず.原発腫瘍の穿孔や閉塞の管理のために緊急手術を受けた患者はわずか16人（7%）であることが示された。 同様に.Royal Marsden病院のデータでは.mCRCに対するほとんどの初回化学療法は安全であり.原発腫瘍の初回切除と比較して腸管における重篤な合併症の数は増加しないことが示されています。 また.Fox Chase Cancer Centreのデータでは.原発性腫瘍に関連する合併症で外科的介入を必要とした患者さんは9.8％に過ぎず.原発性腫瘍に関連する合併症でその後の外科的介入が必要となる確率は低いことが示されています。 このことから.初回化学療法はほとんどの無症候性mCRCに対して安全であり.予防的または非根治的な一次切除の必要性を回避できる可能性があることが示唆されました。 原発巣切除が患者の予後に与える影響切除不能なmCRCの原発巣の切除が生存に与える影響については.いくつかの後ろ向き研究の結果から.原発巣を切除した患者は切除しなかった患者よりも6〜8ヶ月長く生存することが示されています。 しかし.これらのデータはレトロスペクティブであり.対照群の平均生存期間中央値に達していないことから.材料や治療法の選択に何らかのバイアスがかかっていることが示唆された。 2012年の米国臨床腫瘍学会（ASCO）により.1997年から2008年までのmCRC薬物療法に関連する4つの無作為化比較試験を含むフランスの研究では.原発巣の切除を行った患者において.2年全生存（OS）の絶対値が10～22％というベネフィットが示されました。 その後.2014年にAnnals of Surgery誌に発表されたSEERデータベースに基づく最大のレトロスペクティブ解析の結果では.37,793例中23,004例（60.9%）が原発巣の切除を受けたとされています。 その結果.原発巣を摘出した患者さんではOSに利点があり［リスク比（HR）0.40.p＜0.001］.腫瘍関連生存率にも利点があることがわかりました（HR 0.39.p＜0.001）。 いずれも.原発巣の切除が患者さんの生存に寄与することが示されました。 しかし.2015年にJAMAに掲載された研究? Surg (JAMA Surg)では.上記のSEERデータベースデータに基づき.NCIデータベースデータも取り入れた別の大規模症例検討解析研究で.原発巣切除率は低下傾向にあるが患者のOSは改善しており.生存率の利点は原発巣切除のみによるものではなく.過剰切除がある可能性が示唆されています。 との矛盾が見受けられた。 [要約】 以上の知見を総合すると.上記論文で提起された疑問に対する予備的な答えが得られる。 無症状で切除不能な転移を有するmCRCでは.原発腫瘍の有無は全身療法や全身療法後の腸管合併症の発生に影響を及ぼさなかった。 また.生存率が高いかどうかについては？ 可能性だけが存在し.完全に確実な回答は得られていない。 確かなことは.原発巣の切除が有効な患者群が存在するはずで.そのため.生物学的挙動などから.有効な患者群を特定する必要があることです。 初回原発巣切除後の化学療法と直接化学療法を比較する試験として.ドイツのSYNCHRONOUS試験（2011年1月から募集した患者さん）とオランダのCAIRO4試験（2012年5月から募集した患者さん）が世界で進行中で.一方で.中国の20施設が参加する中山大学腫瘍制御センターの308プロジェクトも進行中で.この2つの試験で化学療法が実施されています。 mCRCで原発巣を切除するかどうかという議論のあるテーマについて.より多くの無作為化比較臨床試験により.エビデンスに基づく医学的根拠が得られることを期待しているので.期待して待とう