目的：慢性結核性胸膜炎を合併した石炭労働者じん肺の臨床的特徴および治療法について検討する。
方法：慢性結核性胸膜炎を合併した14例の石炭労働者じん肺を対象に.レトロスペクティブな解析を行った。
結果：結核性胸膜炎を合併した30例のじん肺は14例（47％）で慢性化した。この14例のうち7例（50％）は持続性喀痰陽性.3例（21％）はMDR-TB.11例（79％）は非閉塞性肺胞で.いずれも基礎疾患の程度が異なり.種々の治療がほとんど効かなかった。13例（93%）は有効なコントロールができず.2年以内に死亡した。5例（36％）であった。
結論 結核性胸膜炎が慢性化する要因として，石炭労働者じん肺のコントロール不良が重要であり，結核性胸膜炎を合併した石炭労働者じん肺の病態は有効性が低く，死亡率も高いことがわかった。
結核性胸膜炎（結節性胸膜炎と呼ぶ）は呼吸器内科でよく見られる疾患で.単純な結節性胸膜炎は早期の定期的な抗結核治療と副腎皮質ステロイドを補充した積極的な輸液で治療すれば.予後はよい［1］[1]。しかし.結節性胸膜炎を合併した石炭労働者じん肺の患者は.その複雑さゆえに臨床的に異なる反映を受ける。2003年1月から2006年1月までに当科に入院した結節性胸部合併じん肺30例と結節性胸部合併肺結核27例のうち.結節性胸部合併じん肺14例は慢性結節性胸部に変化し.結節性胸部合併肺結核の患者には慢性結節性胸部変化はみられなかった。これら14例の慢性結節性胸部合併炭じん肺の概要は次の通りである。
1. 臨床データ
1.1 一般データ 14例とも65～86歳の男性炭鉱労働者で，平均年齢は70±2.9歳，慢性結節性胸部に合併したI，II，III期の炭鉱労働者じん肺がそれぞれ3，9，2例で，糖尿病合併3例，片肺破壊2例，肺性心疾患7例，脳血管障害7例であった。
1.2 臨床症状 咳.痰.息切れ.胸苦しさなどの呼吸器症状が14例.漠然とした胸痛が2例.2ヶ月以上の発熱が2例.間欠熱や不規則熱が2例.明らかに結核中毒の症状があるものが6例であった。
1.3 検査：喀痰結核菌（塗抹・剥離）.ESR.結核抗体（TB-Ab）.PPD検査は半年に1回.胸水採取は1回につき.生化学検査.細菌検査を定期的に行い.胸水病理は各例2回以上実施した。喀痰持続陽性7例.うち多剤耐性結核3例.ESR上昇（25~90mm/h）.TB-AB持続陽性14例.PPD検査（+）5例.（++）7例.（++++）2例.胸水検査結果はいずれも結節性胸部の変化と一致している。
1.4 胸部平板フィルム，CT，超音波検査：胸部平板フィルムは月1回以上，胸部CTは半年に1回以上，胸部超音波は月2回以上検査した．14例はじん肺とじん肺性変化の程度が異なり.片肺破壊2例.両肺に1つの空洞8例.2つの空洞3例.大きな腫瘤陰影6例.14例ともX線と超音波で胸水が示唆されていた。
1.5 診断の根拠
1.5.1 結核性じん肺の診断は.北京石炭集団公司の職業病の専門家グループによって確認された。
1.5.2.Liの8つのポイント[1]を参考に結節性胸部という診断。
1.5.3. 3ヶ月以上の入院全身治療を行っても胸水が持続する.あるいは有意に減少しない場合.あるいは胸水の汲み上げが依然として必要であり.胸水の性状が結節性胸部の診断と一致する場合は.「慢性結核性胸膜炎」と判定される。
1.6 治療方法：1.6.1.
1.6.1 抗結核化学療法レジメン。一次治療は4～6HRZE/8～18HRE/6HR.再治療は4～6HL3ZE/3～12HL3EV/3～12HL3.薬剤耐性患者には薬剤感受性試験により化学療法を決定し.治療中の状態に応じて個々の化学療法剤（H：イソニアジド.R：リファンピン.L：リファベンディン.Z：ピラジナマイド.E：エチルアミン。 ブタノール.V：レボフロキサシン）により調節される。）
1.6.2. 胸水に対する処置：吸液のための通常の胸腔穿刺.または排液のためのマイクロカテーテルドレナージ。
1.6.3. 胸腔内投与：イソニアジド.アミカシン.レボフロキサシン.フロセミド.デキサメタゾン（いずれも一般的）の一方または双方を胸腔内に注射する。
1.6.4. 他の疾患に対する併用療法。
1.7. 治療効果：胸水が半年以上存在し死亡した例4例.胸水が1年以上存在し死亡した例1例.胸水が2年以上存在した例8例.胸水が1年半で消失した例1例.いずれも胸膜包皮はなかった。
考察
石炭労災じん肺は難治性肺結核であり.胸水は石炭労災じん肺の重要な症状の一つとして用いられることが多い。このグループの14例のうち.7例（50％）が持続的な喀痰結核陽性で.うち3例（21％）がMDR-TB.11例（79％）が非閉塞性肺胞.14例（100％）が持続的ESR上昇と持続的TB-AB陽性で.臨床データはこのグループの患者の結核コントロールが不十分であることを直接または間接的に反映していた。結節性胸膜は.結核菌とその代謝物が胸腔内に侵入することによって引き起こされ.じん肺は.結核菌とその代謝物が胸腔内に侵入し.体が過敏な状態になることによって引き起こされる炎症性疾患である。 6 慢性結節性胸部合併じん肺は.石炭労働者じん肺の難治性と病変の活性化を反映している。
このグループには.高齢のじん肺患者.糖尿病3例.II期以上のじん肺患者11例.肺破壊2例が含まれ.いずれも程度の異なる心血管・脳血管疾患を抱えている。代謝・免疫機能が著しく低下しているので.より基礎疾患のある患者では慢性結節性胸部変化の可能性が考えられる。
慢性結節性胸部を合併した石炭労働者じん肺に対して.さまざまな治療法を採用したが.その効果は満足できるものではなかった。14例は長期入院となり，DOTS戦略を徹底し，伝統的手法による胸水汲み上げ，近代的手法による胸腔内投与，薬剤の種類の多様性にかかわらず，慢性効果はわずかで，コントロールできたのは1例（7％）のみであった。このように症例数が限られているため，慢性結節性胸部合併じん肺患者の治療の実態はまだ正確に反映されておらず，慢性結節性胸部合併じん肺結核をいかに効果的にコントロールするかについての実践経験は十分ではなく，今後の議論が必要である。
入院した57例の気胸のうち.気胸を伴う結核27例は慢性化しなかったが.気胸を伴うじん肺30例のうち14例（47％）が慢性化し.この14例のうち5例（36％）が2年以内に死亡.13例（93％）が有効なコントロールができていないことから.じん肺は慢性化しやすく.慢性化後の予後が悪いことが一面的に反映されていると考えられる。したがって.気胸を合併したじん肺の診断と治療においては.積極的に病勢のコントロールを行い.慢性化を防ぐための効果的な治療を行うことが必要である。