概要
かつてはエンテロバクター肺炎は極めてまれであった。 ここ数十年のことである。 広域抗生物質の使用や呼吸器系医療機器の増加に伴い、腸内細菌科肺炎は院内獲得肺炎の9.4％を占めるようになり、緑膿菌肺炎、緑膿菌肺炎、クレブシエラ肺炎に次いで第4位で、このうちエンテロバクター・インギナリスとエンテロバクター・エアロゲネスが最も多い原因となっている。 臨床的には、腸内細菌科肺炎は衰弱した人や免疫抑制状態の人に発症し、汚染された医療器具によって引き起こされる集団発生を起こしやすく、しばしば菌血症を伴い、複数の抗生物質治療に対する反応が不良である。
病因
腸内細菌科は、エンテロバクター・インギナリス、エンテロバクター・アエロゲネス、エンテロバクター・アグロメランス、エンテロバクター・ジェジュニ、エンテロバクター・サカザキおよびエンテロバクター・タイロリに分類される。 なかでも、Enterobacter inguinalisとEnterobacter aerogenesは臨床的に重要な条件病原体であり、肺炎、敗血症、尿路感染症、髄膜炎などを引き起こす可能性がある。Enterobacter aerogenesは院内感染症の重要な病原体であり、輸液を汚染して敗血症などを引き起こす可能性がある。 エンテロバクター属の細菌は自然環境に広く分布している。 土壌、下水、腐敗した野菜、乳製品などに存在する。 Enterobacter cloacaeとEnterobacter aerogenesは消化管や呼吸器に定着し、正常な細菌叢の一部となる。
症状。
エンテロバクター肺炎は、他のグラム陰性桿菌性肺炎と類似している。 発症は急激で、悪寒と発熱が突然現れます。 体温は37.7～38.8℃のことが多い。 咳嗽は明らかで、喀痰は多量で粘液膿性であるが、クレブシエラ肺炎と異なり、喀血や血痰はまれである。 病変が広範囲に及ぶと、呼吸困難を伴うことがある。 身体所見では息切れやチアノーゼを認めることがある。 湿性ラ音はしばしば両肺で聴取され、肺の固形変化の徴候はまれである。 血行性感染症の場合、肺の徴候がみられないこともあるが、尿路や消化管などの肺外感染がしばしばみられる。
検査
1.血液像
白血球総数は増加または正常であるが、好中球が著しく増加することが多く、貧血が多い。
2.尿検査、腎機能、肝機能
肺炎を合併した腸内細菌科敗血症では、尿検査、腎機能、肝機能に異常がみられることがある。
3.喀痰細菌培養
腸内細菌科肺炎の診断を確定する唯一の手段である。 臨床的に喀出された痰は口腔咽頭で他の細菌に汚染されており、経胸膜穿刺、経皮的肺穿刺、経静脈的肺穿刺などで検体を得ることができる。 咳嗽喀痰培養を行う場合は、培養前に検体を処理し、適切な選択培地を適用することで結果の信頼性を高める必要がある。
(1) 喀痰の処理 喀痰を生理食塩水で5～9回洗浄し（平均100倍まで汚染細菌を減少させることができる）、その後喀痰を採取し、低倍率視野で白血球濃度が25以上、扁平上皮細胞数が10未満の場合は1～2％プロテアーゼまたはアセチルシステインとともに37℃でインキュベートする。 菌濃度が106/mlを超えると診断培養となり、さらに生化学的反応とタイピングを行い、菌株と菌種を決定する。
(2) 選択培地 喀痰検体中の腸内細菌科細菌の濃度が低いことがあるため、培養の陽性率を高めるために選択培地を使用する必要がある。 選択培地の組成：2％セルロース二糖0.1％酵母エキス、0.03％デオキシコール酸ナトリウム10μg/mlセファロスポリン、1％寒天、アンドラーデ指示薬。 ほとんどのEnterobacter cloacaeは37℃で24時間培養し、pHの変化により色素を産生した。 Enterobacter aerogenesもこの培地で増殖した。
4.X線検査
X線胸部レントゲン写真では、しばしば両下肺の気管支肺炎が認められるが、少数の症例では、肺実質浸潤を伴わない肺の質的増大のみが認められる。 吸入感染した少数の患者では、右肺の上葉の後葉と下葉の背側節に広い範囲の固形陰影が認められ、その間に空洞が見られることがあるが、血液を介した感染の場合のクレブシエラ肺炎に比べるとはるかに少ないが、胸部X線写真では肺全体に広がる直径4～10mmの不規則な結節性高密度が見られる。 病気が進行すると、結節は大きくなり、合併する。
診断
腸内細菌科肺炎の臨床症状は特徴的ではなく、他のグラム陰性桿菌と類似しているため、臨床症状のみで診断を確定することは困難である。 高リスク群では、発熱、気管支膿性分泌物の増加、白血球数の増加、入院中の肺病変または元の肺病変の上に新たな浸潤が存在することが診断基準となる。 確定診断と鑑別診断は細菌学的検査による。
鑑別診断
緑膿菌肺炎、クレブシエラ肺炎、インフルエンザ菌肺炎、アスペルギルス肺炎などのグラム陰性桿菌肺炎との鑑別が必要である。
合併症
腸内細菌科肺炎の一般的な合併症の一つは菌血症である。 文献によると、腸内細菌科細菌による菌血症の全原因のうち、呼吸器感染に続いて菌血症を発症したものは11％で、腹部臓器感染および尿路感染に次いで多い。 したがって、肺感染症が血行性播種によるものと疑われる場合や菌血症を伴う場合には、血液培養を実施すべきである。 腸内細菌科が陽性であれば診断は確定する。
治療
1.一般的治療
安静、看護、食事療法、酸素吸入、咳止め、去痰剤などの一般的治療。
2.抗菌薬治療
原因菌をターゲットとした抗生物質を選択し、薬剤感受性試験を併用する。
3.合併症治療
膿胸などの合併症については、適時穿刺・排膿を行い、他の臓器の機能に影響を及ぼすようであれば、適宜対応する。
4.原疾患の治療
腸内細菌科細菌感染症では、原疾患の性質が予後を決定する重要な因子となることが多い。 したがって、抗菌薬治療では、同時に原疾患の治療も積極的に行う。
予後
重篤な基礎疾患を有する高齢者や虚弱者、免疫不全者では予後不良である。
予防
1.抗生物質の予防投与を減らす 研究によると、抗生物質、特にセファロスポリン系抗生物質の予防投与は、入院患者における腸内細菌科細菌の保菌率を高める可能性がある。 したがって、抗生物質の予防的投与を減らすことで、腸内細菌科肺炎の発生を防ぐことができる。
2.口腔咽頭や消化管における腸内細菌科細菌の寄生を減少させる非吸収性経口抗生物質の局所適用は、ICU患者における腸内細菌科細菌感染症の発生を減少させることができる。
3.局所に寄生する腸内細菌が感染症に発展するのを防ぐ いくつかの研究では、能動的または受動的な免疫医薬品の適用により、寄生する腸内細菌が感染症に発展するのを防ぐことができることが示されているが、そのほとんどは現在のところ実験段階である。
4.呼吸ケアと治療における患者医療スタッフ間の感染拡大を防止し、手洗い、厳格な無菌操作に注意を払う。
5.感染の発生が疑われる場合、または発生した場合は、直ちにタイピングを行い、適切な対策を決定する。