腫瘍学的病期分類と各種手術病期分類の目的は.腫瘍学的治療の概念を脊髄腫瘍手術に導入することで.広範な切除を達成するために手術を科学的に計画できるようにすることである。 脊椎の原発性悪性腫瘍患者の長期生存率は.最初の手術の範囲と腫瘍の種類に明らかに関連しており.広範囲に切除された患者はより良い予後を得ることができる。 脊椎の原発性悪性腫瘍に対する最初の手術で.本来得られるべき局所制御が得られないと.この機会を永遠に失うことになりかねません。
脊椎の手術では.脊髄の構造上の制約から.脊椎全体を丸ごと切除することはできないので.円周上の椎骨構造を中断する必要があります。冨田とボリアーニの両氏は.解剖学的に最も骨切り部位として適切なペディクルを骨切りポイントに選びました。 前方の椎体と後方の付属構造をつなぐ椎体の最も細い部分であり.細いので骨切り量が少なく.神経根や脊髄を傷つけにくいからである。 富田らは.ミニチュアステンレスワイヤーでできた特殊なワイヤーソーを考案し.表面が滑らかで強靭.直径はわずか0.54mmで.骨の欠損がほとんどないため.腫瘍の広範囲切除が容易である（骨切り線が腫瘍細胞に隣接する場合）。 骨切りは病変の状態によって治療法を変える必要があります。 片側の弓が侵されている場合は.対側の弓骨切りと同側の椎弓切除を行い.広範な切除または限界切除を行うべきである。 アーチやラミナなどの後方構造がすべて両側から侵されている場合.アーチがすでに侵されていても.その狭さから腫瘍細胞による汚染の可能性を最小限に抑えることができるため.やはりアーチが最良の骨切りポイントになります。
Boriani’s approach (anterior-posterior approach):
1996年.Borianiは胸腰椎の腫瘍29例を全摘し（5例は多分割）.切除断端の組織検査を行い.20例で全切除境界.8例で限界切除境界.1例で焦点内境界を達成し.7例は断端を汚染していたことを報告しました。 平均30ヶ月のフォローアップで再発はなかった。 1.全脊椎切除：ゾーン4-8または5-9に位置し.椎体の中心で.椎弓の少なくとも片側が腫瘍に侵されていない腫瘍に適しています。 手術は2段階または1段階で完了することができます。 まず腹臥位後方アプローチで後方構造を除去し.線維輪と後縦靭帯を切断して硬膜外神経叢の止血と後方固定を容易にする。 その後.前方アプローチにより.分節動脈の結紮（病変の平面および上・下平面）.近位・遠位椎弓切除術（または術前計画に基づき隣接椎骨を骨ノミで切断）.椎体全摘出.前方再建を行う。 Sagittal fan resection：ゾーン3-5または8-10（椎弓を中心）にある腫瘍に適している。 前方-後方複合アプローチの最初のステップは.脊椎全切除と同じで.まず正常な後方構造（ペディクルを含む）を除去し.硬膜置換のためのスペースを確保し.必要に応じて対応するセグメントの神経根の結紮を行います。 次に.側臥位で.胸椎では後中切開からT字型切開を行い.対応する肋骨面の斜め開胸術と併用し.腰椎と胸腰椎のセグメントでは従来の後腹膜アプローチを用い.腫瘍から離れた椎体（少なくとも腫瘍のない1領域）を骨切りまたは骨ナイフで除去します。 3. 単純後弓切除：10-3領域にある腫瘍に適しています。 enbloc laminectomyを達成するためには.腫瘍の上下に硬膜嚢を明らかにし.側弓を明らかにして骨抉りやワイヤーソーで弓を切らなければならない。
WBBは.不完全脊椎切除では.切除は少なくとも腫瘍から1ゾーン離れて.10～3病巣の椎弓を後方切除し.ペディクルを明らかにし.骨ノミやワイヤーソーで切り詰めた後に付着物を除去すること.完全脊椎切除や矢状半椎体切除を行う場合は.前-後術は段階的に.または1パスで.後方.前方に順に行い.脊椎の円周構造を中断して.できるだけ健康な骨組織で骨切りして行うこと.としている。 Borianiらは.硬膜外静脈の止血と後方安定性の再建を容易にするために.まず後方構造を除去し.その後.前方フリーアプローチで椎体を広範囲に切除することを提案しています。
富田式アプローチ（後方アプローチ）：
富田は1994年以降.いくつかの報告でこの新しいアプローチのTESを紹介しており.彼の7人の患者のうち.1人を除く全員が術後7ヶ月で手術そのものとは直接関係ない縦隔転移で死亡し.残りの6人は再発もなく腫瘍もなく生存しています。 組織学的断端は.広範囲または限界切除（ペディクルと時折の硬膜内浸潤を除く）で達成されました。 手術は2つの部分から構成されています：
1. 完全椎弓切除術：
(1) 露出：伏臥位で後中切開し.この手術のために設計された脊椎ジョイントリトラクターで小関節と横突起を露出します。 胸椎の場合.肋骨は肋骨横関節から3～4cm外側で切除し.胸膜は鈍的に切り離す必要があります。
（2）T-sawガイドの導入：椎間関節下の軟部組織を切り離し.ワイヤーソーガイドのための溝を作り.直径0.54mmのワイヤーソーを椎間孔からT-sawガイドに導入します。
（3）後方構造の除去：弓状根をワイヤーソーで切断し.後方構造全体（棘突起.上下関節突起.横突起.弓状根を含む）を除去する。
2.椎体全摘出術（前柱切除術）：
(1) 椎体の鈍的剥離：両側の分節動脈を確認し.神経根に沿って走る分節動脈の椎体枝を結紮・切断します。 胸椎では片側の神経根を切断して.その部位から病変椎体を摘出することもある。 胸膜（または腸腰筋）と椎体の間の平面で.椎体の外側と前側を両側から鈍的に切り離し.椎体から分節動脈を分離する。 大動脈は.湾曲した椎体ストライカーと術者の指を使って椎体前面から分離し.術者の2本の指先が椎体前面で合わさった後.連続した湾曲ストライカーを最小サイズから順次挿入して分離面を広げ.最大サイズのストライカーを残して隣接組織・器官の保護と前柱の操作に対応した術野を広げます。
(2) 椎間板を確認し.除去する椎体の近位と遠位にワイヤーソーを通す。
(3) 脊髄を剥離し.椎体を除去する：湾曲した脊髄ストリッパーで脊髄を隣接する静脈叢や靭帯組織から分離し.ワイヤーソーの滑りを防ぐために脊髄プロテクターを使用し.ワイヤーソーで椎体の前柱と前・後縦靭帯を切断する。 遊離した前柱は脊髄に沿って回転させながら除去する。
(4) 前方再建と後方固定：保存した椎体にアンカーホールをあけ.自家骨.同種骨.各種人工骨.チタンメッシュなどで前柱を再建し.後方に器具を装着してわずかに圧迫する。
冨田は.2～5型は椎体全摘が適切であり.1型と6型は相対的適応で.7型は適応外であると考えています。 冨田は.脊椎の原発性悪性腫瘍または良性浸潤性腫瘍に対して.
(1)脊椎への浸潤がないもの。 (2) 大静脈や大動脈との癒着がない.または少ないこと。
(3) 多発転移がないこと。
脊椎には.前・後縦靭帯.椎弓周囲骨膜.ligamentum flavum.laminae.棘突起周囲骨膜.棘上・棘間靭帯.軟骨端板.線維輪などの腫瘍の広がりを阻む天然の障壁があるとされており.各椎体はいくつかの障壁で囲まれた間質区画になり.手術で広範囲の切除を容易にすると考えられている。 しかし.TESを提唱した冨田らも.この脊椎の真ん中を脊髄が取り囲むリング構造.脊椎にすぐ隣接する重要な血管や内臓.脊椎・脊髄・重要な血管・内臓の間に存在する複雑な解剖学的関係から.広範囲な切除ができず.悪性腫瘍であっても腫瘍切除という厳密な意味での広範囲切除はできないと主張しています。 いわゆる全脊椎切除では.椎弓での腫瘍外操作も保証されないことが多く.限界切除や被膜内切除の範囲を最小限に抑え.ほとんどの領域で広範な切除を達成する努力をするしかない。 これは.S1.S2期の病変を除き.嚢内切除は局所管理.放射線治療や化学療法で補ったとしても.非常に高い再発率を伴うからです。