抽象的抽象的
子宮内膜増殖症は.子宮内膜腺癌の前駆症状として臨床的に非常に重要である。 また.子宮内膜増殖症.前がん病変.悪性腫瘍を明確に区別することも臨床的に重要である。 混乱すると.病気に応じた治療が必要なため.治療の過不足につながります。 前がん病変は.その種類によって臨床管理が異なるため.診断基準を反映し.病変の種類を明確に区別できるような病理描写が必要である。 そこで開発されたのが.「子宮内膜上皮細胞腫治療システム」です。 これまでの病理診断の長所を取り入れつつ.いくつかの点で改良を加えています。 新システムは.依然として1994年のWHOの非悪性子宮内膜疾患の4分類病理モデル（異型過形成は前癌病変と同一視されている）に基づいている。 前癌病変の診断や複合癌化の有無について.診断的掻爬と子宮内膜吸引のどちらが望ましいかは不明であるが.子宮鏡による直接採取が最も感度の高い手段であることは明らかである。 子宮内膜上皮内新生物の患者さんには.臨床状況が許す限り.外科的治療をお勧めします。 子宮全摘術は.病気の確定診断（がんとの合併の有無）だけでなく.前がん病変の治療も効果的に行えるからです。 しかし.手術に耐えられない場合や妊孕性の温存が必要な場合.手代用療法として黄体ホルモンの全身または局所投与が一般的ですが.その有効性についてはさらなる確認が必要です。
結論と提言
子宮内膜の前がん病変を高感度かつ正確に診断することで.浸潤がんへの進展の可能性を低減することができます。 利用可能なデータと専門家の意見に基づき.米国産科婦人科学会と婦人科腫瘍学会は以下のコンセンサスを作成しました。
● 子宮内膜上皮内新生物の現在の病理学的記述は.WHO94版の病理学的記述より優れていると思われる。 前がん病変はその種類によって臨床管理が異なるため.診断基準を反映し.臨床病理学的に異なる病変の種類を明確に区別する専門用語が必要である。 そのため.これまでの病理診断基準を整理・修正した「子宮内膜上皮内新生物」診断システムを開発しました。 新しい病理学的基準は.1994年のWHOによる非悪性子宮内膜疾患の4つの病理学的タイプ（異型過形成は前癌病変と同一視されている）のモデルに基づいています。 “Endometrial intraepithelial neoplasia “は.より良い技術的記述語（”endometrial atypical hyperplasia “よりも良い）である。
組織採取については.できるだけ多くの（小さく散在した）病変組織を採取し.バックグラウンド（正常な子宮内膜組織）の干渉を減らすために.（必須ではありませんが）子宮鏡直視下で行うことをお勧めします。 そうすることで.本当の前がん病変を確認できる可能性が高くなり.子宮内膜がんとの合併かどうかも明確になります。 臨床状況が許す限り.子宮全摘術は子宮内膜上皮内新生物（癌との合併の有無）の確定的な評価をもたらし.前癌病変の治療にも有効である。
子宮内膜上皮内新生物を有する患者には.子宮亜全摘術.子宮摘出術.子宮内膜切除術は適応とならない。
全身または局所黄体ホルモンは.子宮摘出術の代替法として一般的ですが.その有効性はさらに確認される必要があります。
子宮内膜上皮内新生物の手術の代わりにホルモン療法を選択した場合.その後の監視下でのフォローアップには.3～6ヶ月ごとに一連の子宮内膜生検を行う必要がある。 しかし.フォローアップ検査の正確な頻度は決定されていない。
背景
子宮内膜過形成は.しばしば腺癌に進行するため臨床的に重要である。I型子宮内膜腺癌の前駆病変は.子宮内膜上皮内新形成である。 子宮内膜の腺上皮は.エストロゲンによって刺激され.プロゲステロンによって拮抗されない場合にのみ過形成される。 これは.真の前がん病変やがんとは生理的に異なるプロセスであり.基本的には長期間のホルモンへの曝露に起因するものです。 そうでなければ.臨床治療中に過少治療や過剰治療が発生する可能性があるため.これを認識することは臨床的に重要である。 今回の学会のコアミッションは.「子宮内膜増殖症の分類と治療」です。 婦人科医は.前述の2つの病理診断システムの違いを認識し.子宮内膜上皮内新生物病理記述システムがWHO病理記述システム94版より優れていることを知っておく必要がある。 前がん病変はその種類によって臨床管理が異なるため.診断基準を反映し.臨床病理学的に異なる病変の種類を明確に区別する専門用語が必要である。 そのため.これまでの病理診断基準を整理・修正した「子宮内膜上皮内新生物」診断システムを開発しました。 新しい病理学的基準は.1994年のWHOの非悪性子宮内膜疾患の4つの病理学的タイプ（異型過形成は前癌病変と同一視される）のモデルに基づいています。 「子宮内膜上皮内新生物」（「子宮内膜異型過形成」ではなく）が好ましい病理用語であり.この論文で使用されています。
子宮内膜過形成の分類システム
現在.子宮内膜前癌病変の用語として.1）WHOシステム第94版.2）国際子宮内膜病変共同体によって始められた子宮内膜上皮内新生物システム.の2つの病理記述システムがある。2 WHOシステム第94版は.増殖腺の複雑さと不均質性に基づいて4種類の組織病理学的タイプを与えている。 このシステムは.前がん病変を発がんのリスクに応じて.単純過形成.複合過形成.核異形成を伴う単純過形成.核異形成を伴う複合過形成の4つに分類しています。 この分類法は.病変の形態を説明するものであり.診断者の主観的な要素が強いため.症例ごとに一貫した病理所見の再現性が低い。 また.各病態のサブタイプに対応した管理計画を推奨するものでもない。 この古い記述方式は.もっと病的なパターンの記述にのみ使用し.臨床管理には別の記述方式を使用すべきなのです。
子宮内膜上皮内新生物の病理学的説明では.前がん病変を「子宮内膜上皮内新生物」と呼んでいます。 このシステムでは.子宮内膜病変は病理学的に.1）良性-良性子宮内膜増殖症.2）前がん-子宮内膜上皮内新生物.3）悪性-子宮内膜腺がん（内膜がん）に分類される。 -子宮内膜腺癌（分化度の高いエンドメトリオイド形態）（表1.2参照）。 この分類システムを子宮内膜生検に適用することで.病理医は臨床医に具体的な疾患分類モデルを提供し.臨床医の治療方針の決定に役立てることができるのです。 いくつかのレトロスペクティブな研究と1つのプロスペクティブな研究により.この病態記述システムの適用が予後を示すと結論づけられている。 また.このうち2つの研究では.94年の歴史を持つWHO診断病理システムよりも.病理医間での病理所見の再現性が高いことが示唆されています。 これが.婦人科医がこのシステムを好む最大の理由です。
前癌病変の診断：子宮内膜生検のサンプリングに関する考察
子宮内膜病変の高感度かつ特異的な診断は.がんの存在を明確に示すとともに.前がん病変を持つ患者さんの治療計画を立てるための必須条件となります。 子宮内膜吸引だけでは.がんの有無を判断することはできません。 D&Cにより子宮内膜上皮内新生物と診断された患者の約40％が.子宮摘出後に子宮内膜癌と診断される。
子宮内膜の前癌病変の診断や癌の有無の判定において.D&Cと子宮内膜吸引術の比較は明らかではない。 どちらも組織採取の点で限界がある。 D&Cの約60%は.子宮内腔全体から半分以下の量の組織を採取しています。 病気の管理として子宮摘出が選択された場合.子宮摘出だけでは摘出による子宮内膜癌の見逃しの可能性が排除されるため.摘出方法は関係ない。 膣からの異常出血がある場合.診断的掻爬術と子宮内膜吸引術は同じがん発見率である。 単施設のレトロスペクティブシリーズでは.子宮内膜上皮内新生物の診断における診断的掻爬は.子宮内膜吸引よりも癌の見逃し率が低いことがわかった（多数の子宮摘出術の証拠で.46%に対して27%であった）。 病変が大きく.子宮内腔の形状に影響を与える場合.子宮内膜吸引の器具が損なわれ.材料の回収が不十分になり.その結果.病変評価の価値が下がる。 この場合.より感度の高い抽出方法として.子宮鏡の直接撮影があります。 したがって.子宮鏡検査では.できるだけ多くの（小さな.あるいは散在した）病変組織を採取し.バックグラウンド（正常子宮内膜組織）の干渉を軽減するために.組織学的サンプリングが推奨される（必須ではない）。 これにより.真の前がん病変の確認と.複合がん病変の特定ができる可能性が高くなります。 また.得られた組織の量が少ないと.がんリスクの正確な評価に影響を与える可能性があります。 したがって.子宮頸部組織採取を評価するのと同様に.子宮内膜採取の精度も評価し.新たに確立された診断評価システムに含めるべきと考えます。
閉経後出血を伴う女性における子宮内膜癌の診断について
閉経後の異常出血のある女性に経膣超音波スキャンを使用することは.良い陰性予測率になります。 子宮内膜の厚さが4mm以下であることが判明した場合.子宮内膜のサンプリングは必要ないため.この時点では子宮内膜悪性腫瘍の発生率は少ないです。 子宮内膜の厚さが4mmを超える場合は.子宮腔の超音波検査.正式な子宮鏡検査.子宮内膜生検などのさらなる検査を行う必要があります。 子宮内膜の厚さが4mmを超えると.超音波検査だけでは不十分です。 閉経後の女性で.異常な症状がない場合.子宮内膜の厚さが4mmを超えるとどの程度重要なのか.決定的な証拠はないため.通常はさらなる検査は勧められないとされています。 超音波検査による子宮内膜厚の悪性疾患評価は.異常出血のある閉経後の女性に限定される。
子宮内膜上皮内新生物のマネージメント
新たに子宮内膜上皮内新生物と診断された患者さんにおける最初の目標は.複合腺癌の有無を確認すること.そして.この陰湿で謎めいた.あるいは将来起こりうる癌に対処するための合理的な治療計画を考案し.癌を見逃さない.あるいは癌に進行して初めて発見されるよう努力することである。 子宮摘出術は子宮内膜上皮内新生物の患者さんにとって有効な治療法ですが.手術以外の治療法の結果は.現在のデータでは十分に評価されていません。
外科的評価と治療法の選択肢
臨床的状況が許すならば.子宮内膜内皮腫瘍患者に対する子宮全摘術は.前癌病変の治療と疾患の最終的評価の両方において.明確な利点をもたらすものである。 子宮内膜上皮内新生物の患者さんに対する現在の選択肢は.経腹的.経膣的.または低侵襲的に行うことができる子宮摘出術（または付属器切除術との併用）であります。
子宮内皮細胞新生症の患者さんには.子宮頸部上摘出術（子宮亜全摘術）.子宮摘出術.子宮内膜切除術は適応となりません。 子宮亜全摘術は.潜在的な癌病変の発生を完全に測定することができないため.推奨されません。 子宮頸部下部と子宮体部を切除することで.複合癌の偶発的発見と病期分類が可能になり.病巣を見逃す心配がなくなります。 子宮悪性腫瘍の可能性がある.または証明されている患者は.子宮分画の禁忌とされる。 上記で推奨された正しい手術方法であっても.がん病巣が発見された場合は再手術（全生存期間）を行うことを患者さんに説明する必要があります。
術中探査の内容や病理所見によって.アプローチや手術の範囲が変わってきます。 術中評価では.標本を切り開いて腫瘍の存在を確認し.筋層への腫瘍の浸潤の深さを調べます。 術前に浸潤癌を考慮する場合.病理医は採取した材料の凍結病理が代表的なものであるかどうかを検討する必要がある。 また.術者は凍結病理とパラフィン病理との間に矛盾が生じる可能性を考慮する必要がある（ただし.このような事態が生じる可能性は極めて低い）。
術中の迅速なクライオパソロジーの結果は.完全な病期分類手術の必要性を判断するのに役立ちます。 病変の種類.病期.筋肉浸潤の深さの評価における迅速病理診断とパラフィン病理診断の一致率は.それぞれ97.5%.88%.98.2%であった。 高リスクの疾患の診断には.迅速なクライオパソロジーの方がやや精度が高い。 婦人科腫瘍医がいない場合は.最終的なパラフィン病理検査の結果を待って.どの患者に完全病期分類手術を行うべきかを選択するのが最善の策である。
大多数の患者さんにおいて.子宮内膜上皮内新生物に対する完全病期分類＋骨盤・腹部大動脈リンパ節郭清は.過剰治療につながり.手術のリスクを高めると言われています。 術前生検では子宮内膜上皮内新生物が.術後は高リスクの子宮内膜がん（末期.骨髄深部浸潤）が約10％の割合で存在します。 また.子宮内膜上皮内新生物と診断された患者において.骨盤および傍大動脈リンパ節郭清を定期的に行うことにより.これらの患者における手術のリスクは.完全段階的手術と同等になります。 腹部灌流液を用いた子宮全摘術（付属器切除を伴う場合も伴わない場合もある）と婦人科腫瘍医が病期評価に関与することは.子宮内膜上皮内皮腫の最も適切な外科的管理法である。
経膣的子宮摘出術は.両卵巣の同時摘出など.技術的に難しいケースもあります。 また.経膣手術では.完全な外科的病期分類は現実的ではありません。 また.特に閉経前の女性では.外科的な両側付属器同時切除は不要である。 婦人科悪性腫瘍の明確な証拠のない閉経前または閉経前後の女性における両側付属器切除術は.女性の罹患率と死亡率を増加させる可能性がある。 潜在的ながんが残存するリスクと閉経後の手術のリスクを比較検討し.残存がんがある場合にのみ卵巣を摘出する二次手術が選択されるべきなのです。
非外科的治療
不妊治療が必要な女性や.併存疾患のために外科的治療ができない女性には.非外科的治療を選択する必要があります。 不妊治療が必要な女性に対する保存的治療の目標は.病変を完全に除去し.正常な子宮内膜に戻し.がんの発生を予防することである。 併存疾患のために手術ができない患者さんに対しては.病変を安定させ.危険因子をできる限り取り除き.慢性疾患治療モデルへ移行することが治療の目標となります。 現在.保存的治療法としてはホルモン療法に限定されています。
いくつかの研究で.子宮内膜増殖症の治療におけるホルモン療法の有効性が評価され.黄体ホルモン療法が有益であること.薬物毒性は許容範囲内にコントロールできることが示されている。 黄体ホルモン療法は.生殖機能の温存が必要な女性.子宮内膜増殖症や前癌病変がある女性.子宮内膜上皮内新生物および/または早期子宮内膜癌があるが重度の合併症のために手術ができない高齢者にとってはより良い選択肢である。
黄体ホルモンは.エストロゲンによる分裂促進作用を打ち消し.二次分化を誘導することができます。 しかし.現在までのところ.黄体ホルモンの使用に関する学術的な研究成果やガイドラインは発表されていません。 子宮内膜増殖症における黄体ホルモンの臨床的意義について述べた研究は.ごくわずかしか見られない。
酢酸メドロキシプロゲステロンと酢酸メゲストロールは黄体ホルモン療法で最もよく使われる薬剤で.それぞれ異なる剤形とレジメンがあります（表3参照）。 酢酸メドロキシプロゲステロン（経口.10 mg/日.12-14 ds/mまたは微粉化プロゲステロン100 mg/日.12-14 ds/mの経膣投与）投与患者の80-90％で子宮内膜過形成（単純.複合および異型過形成含む）が回復していることが確認されました。 しかし.子宮内膜上皮内新生物は.プロゲスチン療法の失敗の可能性を大きく高める。また.過形成病変に比べて.癌に進行する可能性が著しく高い。
全身または局所黄体ホルモン療法は.子宮摘出術に代わる通常の治療法であるが.その正確性はまだ明確に確立されていない。一般に.手術に耐えられない女性や妊孕性の温存を必要とする女性に用いられることが多い。 ホルモン剤の全身投与に加えて.プロゲステロンを放出する子宮内避妊具（IUD）の使用可能性が検討されています。 レボノルゲストレルを最長5年間放出するIUDは.経口プロゲステロン療法に代わる良い方法です。 プロゲステロン外用剤の子宮内膜への作用は.全身投与よりもはるかに強い（数倍）。 この要素を調査しているほとんどの試験で選択された症例数は少ないが.ある試験では105人の女性を対象としている。 この研究では.子宮内膜増殖症（単純増殖症.複雑増殖症.異型増殖症を含む）の女性は.レボノルゲストレル含有IUDの有効治癒率が90％で.その67％が異型増殖症であることが示されました。 システマティックレビューとメタアナリシスでは.非定型過形成の女性（14試験で189名）におけるプロゲステロンの経口投与は.全体の有効性が69％（CI：95％.［58，93］）であることがわかった。 一方.レボノルゲストレルIUDを用いた7つの研究の組み合わせでは.非定型過形成の女性患者36人のうち90％で満足のいく結果が得られた（CI：95％.［62，100］）［35］。
子宮内膜上皮内新生物のホルモン療法には.有効治療量や適用期間.周期的に投与するか継続的に投与するかなど.解決すべき問題がいくつか残されています。 また.ホルモン療法後のフォローアップのルールも不明です。 また.黄体ホルモン治療後の臨床的・組織的変化を評価するための適切な基準もありません。 子宮内膜上皮内新生物の退縮又は残存.あるいはその進行は.適切な検査により評価されるべきである。 子宮摘出後の子宮の精密検査は理想的な疾患評価方法ですが.保存療法を選択された患者さんには適応されません。 子宮内膜上皮内新生物のホルモン治療後.追跡調査として.3-6ヶ月ごとに一連の子宮内膜生検が必要である。 しかし.テストを評価する最も適切なタイミングは定義されていません。
また.子宮内膜上皮内新生物の保存的治療法としてどれがベストなのか.コンセンサスは得られていない。 そのため.標準的な治療法を推奨することはできません。 表3は.現在推奨されている治療法であり.そのうち経口黄体ホルモン療法またはレボノルゲストレル含有IUDの装着が望ましいとされている。 ただし.薬物の効果がなく.病変が進行し続ける場合を除き.12ヶ月間中断することなく継続することが必要です。 しかし.私たちの保存的治療の選択は.患者さんの具体的な臨床状況によって決められるべきです。 患者さんが不妊治療の必要性を感じなくなった場合や.健康状態が良くなって手術が可能になった場合でも.私たちの治療は子宮を手術で取り除くことを優先すべきなのです。 ホルモン療法終了後もホルモン異常が持続する（子宮内膜上皮内新生物を生じる）女性が多いので.病変が再発し.薬物療法を継続するかどうかが不明な場合は.局所病変を切除する必要があります。 肥満の女性は子宮内膜がんの発生率が高く.子宮内膜上皮内新生物はがんの前駆体であるため.臨床医は患者に減量するよう助言するか.新生物の再発の可能性を減らすために肥満手術を選択することがあります。 しかし.子宮内膜上皮内新生物の長期系統的な臨床管理においては.治療の副作用である浮腫.消化管機能障害.血栓塞栓症（これはよくある副作用です）も考慮する必要があります。 そのため.手術不能な患者さんの内科的管理においては.適切な治療方針を選択する必要があります。