骨折手術後のプレート骨折の問題は.整形外科領域では常に難問であった。 関連文献によると.米国における体内固定装置の骨折率は8％.中国での速報値は4％となっています。 その主な理由は以下の通りです。
1.骨折の不安定性がプレートの破損を引き起こす主な目的因子である。 骨折が不安定な場合.本来骨自身が担うべき荷重がプレートによってより多く負担されることになり.最終的にプレート骨折に至ります。
2.プレート骨折の主観的要因として.早すぎる労作と体重負荷.誤った機能的運動があげられる。 例えば.大腿骨茎状突起骨折の平均治癒期間は14～15週間なので.3ヶ月以内に完全な体重負荷は避けるべきであり.例えば.鎖骨骨折の術後早期には患肢を吊り上げ.患側の横臥を禁止して患腕での持ち上げ.支え.力発揮を防止すべきとされています。
3.術前適応が把握されておらず.プレートが適切に選択されていない。
プレートの長さが十分でなく.プレートのフォースアームが不十分なために骨折する。 長さは骨折軸の直径の4～5倍に達する必要があるが.長い斜め骨折や粉砕骨折では.主にプレートの有効ネジ数に依存する。
プレートの幅や厚みが十分でない.またはプレートの固定が適切でない。
4.術中操作の不適切さ.手術技術の不足。 も含まれています。
不適切な骨折の解剖学的再配置.例えば.骨折部の骨が接続の役割を担うことができない場合.皮質欠損の反対側にあるプレートは.骨の全荷重を負担し.支点となる。 骨欠損は.できれば1段階で移植するのが望ましい。
(ii)術中のプレート設置が不適切であったこと。 プレートが張力側に配置されていない.またはプレートの中心が破断線上に配置されていない。 また.手術中にプレートの整形が繰り返され.プレートの機械的性質が変化し.強度が低下したり.ネジの数が少なすぎてネジの保持力が不足したりすることがあります。
(3)骨膜剥離が多すぎて.局所の血流が損なわれ.骨のかさぶたの成長に影響を与える.手術時間が長すぎる.あるいは無菌手術を厳守しないため.急性・慢性感染症になる。
5.金属材料が異なっている.電解反応が発生し.プレートまたはプレート自体の疲労を加速し.品質問題があります。
そのためには.術前・術中・術後の手術の適応・症例・禁忌を厳密に把握し.術前の詳細な準備と術中・術後の医療規範の厳守.術中・術後に起こりうる問題点を患者・家族に伝え.術前に三次医療機関の医師とコミュニケーションをとり.手術同意書への署名を行う必要があります。 術後のケアや機能訓練は適宜行います。 骨折治療の原則は.再ポジショニング.固定.機能的な運動であることが改めて強調される。 適切な機能訓練は隣接する関節の硬化を防ぎ.機能低下を抑えることができますが.不適切な機能訓練は二次骨折やスクリューの緩み.プレートの破損を引き起こす可能性があります。 このようなインシデントに対応する医療従事者のために.教訓をまとめます。
鋼板の破断防止。
1.手術のガイドライン.適応症.禁忌をマスターするために.手術は手術を行うにはしたくない行う必要があります。 骨折部位.骨折の種類.患者の年齢.性別.職業.身体的・心理的状態.社会経済的能力.医師の技術レベルや病院の設備状況など総合的な状況に応じて.患者精神に高い責任感を持ち.適切な判断.硬直的でない。
2.術前準備：術前のプランニングとディスカッション.手術計画の十分な検討.術中に起こりうる状況への的確な対応。 必要な術前検査の充実.X線.CTなどの検査の熟読.内固定法の選択.内固定材料の1種類以上の準備.難しい手術に対する科内・病院内のディスカッションをしっかり行う。
3.術前投薬や輸血の準備など.術前準備が十分であること.麻酔科や手術室の特別な要望を事前に伝えておくこと。 手術の必要性.手術計画.手術のリスク.術後の合併症などを慎重に満たし.術前コミュニケーションを行い.手術同意書にサインをすることです。
4.手術ミスを減らし.手術技術を向上させる。 手術前に解剖学を入念に復習し.手術アプローチに慣れる。 成功体験と失敗体験をまとめよ 整形外科医は手術の職人になるな.真の整形外科医になれということだ。
5.術後管理の良さ
初期管理。
a. 手術中の固定具の安定度について.外固定を追加するかどうか。
b.術後早期の機能運動までの手術に準ずる。
退院の管理。
a. プレート内固定の注意事項を記載したプロトコルを完成させて退院する。
b. 定期的な再診で.時間通りに経過観察のために来院するよう促し.骨折の治癒が遅い場合や不安定な状態になった場合には.適時介入して紛争を回避する。
術後の経過観察に細心の注意を払い.経過観察表に記入し.患者さんと密に連絡を取り合い.術後「一回で終わり」という麻痺を起こさないようにします。 患者さんには.医師がケースバイケースで指導できるよう.少なくとも1カ月に1回は経過観察をすること.また.骨折の治癒の速さやプレート破損の兆候を確認するためにフィルムを撮っておくことをお勧めします。 術後4ヶ月で骨痂皮が出現しない場合.骨痂皮が破れる場合.骨折端のプレート下のスクリュー路に骨吸収がある場合は.外部保護を行い.その後.骨吸収が改善しない場合は.別の手術用インプラントや別の固定方法を用いないと.すぐに内膜不全が発生することになります。 その時.膝にかかる引張応力は体重の2.5～3.3倍となり.内膜が破れやすくなるため.患者さんが完全に体重を支えていない状態でしゃがんだり.階段を上り下りしないようにする必要があるのです。
骨折の内固定後のプレート破損を防ぐには.体重負荷のかかる時期に適時見直すことが重要であることを忘れてはならない。 術後のプレート骨折の原因は複雑ですが.プレート固定の適応を厳密にマスターし.biomechanical固定の原則を守り.手術手技を習得し.術後の機能運動や体重負荷のタイミングや方法を大切にし.患者にタイムリーレビューの重要性を繰り返し伝え.フォローアップやレビュー登録システムを確立すれば.ほとんどのプレート骨折を回避することが可能です。