腎臓がん（RCC）は成人の全悪性腫瘍の2～3％を占め.2009年には米国で57,760人が新たにRCCと診断され.12,980人がRCCにより死亡したと推定されています[1]。初診時に20%.術後に30%が転移し.尿路に2番目に多い悪性腫瘍と言われています。 腎臓がんの発生率は年間約2％の割合で増加しており.無症候性腎臓がんの割合は年々増加し.転移性腎臓がんは減少する傾向にあります。 あるグループの報告によると.1988-1992年の米国における23.8%から2003-2006年の16.5%に減少しています[2]。 近年の腎臓癌の診断と治療におけるコンセンサスと論争の一部を以下に紹介する。 中国医科大学第一病院泌尿器科 Daxin Gong 腫瘍病期に関する問題点 RCCの病期分類は患者の予後に直接影響し.正確な術前病期分類は外科的アプローチの選択と術後補助療法に有用である。 現在では.腫瘍の大きさ.副腎病変.リンパ節.腎静脈血栓症が病期決定に果たす役割について新たな理解が得られています。 2002年のTNMステージングシステムでは.T1aとT1bのカットオフポイントとして4cmが使用されています。 研究により.7-10cm群と10cm超群の予後には大きな差があり.T2期腫瘍はT2a（7-10cm）とT2b（10cm超）に分けられることが示唆されています。 いくつかの研究により.腫瘍の大きさとリンパ節転移.遠隔転移.腫瘍の侵襲性が密接に関連していることが示されています[3,4]。 最新のTNM病期分類では.10cmを超える腫瘍はT2aおよびT2bに分類されている。 現在の2002年版のTNM病期分類では.副腎病変はT3aに分類されている。 副腎病変と腫瘍の悪性度が高いこと.リンパ節転移.遠隔転移との間に相関があり.予後が悪いとされています。 副腎直接浸潤の患者さんはT4期と同じ予後であることが判明したため[5].最新のTNM病期では副腎直接浸潤をT4期.副腎転移をM1期と分類しています。 本試験では.腎静脈血栓症患者と腎周囲脂肪病変を有する患者の3年腫瘍特異的生存率に統計的有意差は認められませんでした。 そのため.新しいTNM病期では腎静脈腫瘍の血栓症がT3bからT3aに減少した[6]。 2002年のTNM病期では.検出されたリンパ節数が8個以上であることが条件とされた。 最近の研究では.N1期とN2期の局所進行性および転移性腎臓癌患者で生存期間に差がないことがわかった。 新しいTNM病期では.これらの要因を考慮してN0（リンパ節転移0）に改訂し.さらに N1（1個以上のリンパ節転移）。 腎洞周囲脂肪病変は.2002年版ではT3aと定義された。 現在.いくつかの研究により.腎洞へのリンパ血流が豊富なため.腎洞病変を有する患者は腎臓周囲脂肪病変を有する患者よりも予後不良であることが示されており［7.8］.腫瘍病期を考える際にこれらの要因を考慮することが必要である。 今後.研究が進むにつれて.より正確な病期分類が登場し.臨床治療の基礎となり予後を評価するために継続的な改訂が必要となります。 病気の予後は腫瘍のステージだけで決まるのではなく.さまざまな要因によって決まることはよく知られている。 多くの学者がスローンケタリングがんセンター（MSKCC）.カリフォルニア大学統合ステージングシステム（UISS）.カラキエビッチ術後予測システムなど.複雑でさまざまな要素を含む予測システムを提案しており.その中には 普遍的に受け入れられる予測システムは存在しない。 様々な分子マーカー予測モデルがありますが.臨床に応用されるには時間がかかると思われます。 今後.臨床データの蓄積と医療情報化の進展により.TNM 病期.遺伝子.分子生物学的マーカーなどを統合した予測システムが必ず出現し.患者さんに適切な手術方法や補助療法を選択するための基礎となることが期待されます。 腎臓癌に対する根治的腎摘出術に伴う問題点。 古典的には.根治的腎摘除術の範囲は.患腎.腎周囲筋膜.腎周囲脂肪.同側の副腎.横隔膜足部から腹部大動脈分岐部までのリンパ節.腸骨血管分岐部より上の尿管などです。 近年.手術の範囲やリンパ節郭清を行うかどうかについて.概念的な変化が起きています。 (1) リンパ節郭清を行うか行わないか？ 従来.根治的腎摘除術の際に局所または拡大リンパ節郭清を行うのは.（1）局所腫瘍の再発率を下げる.（2）正しい臨床病期診断を行う.（3）生存率を高めるためと考えられていた。 腫瘍のリンパ節病期を決定する上で.局所または拡大リンパ節郭清の意義はほとんど議論の余地がないが.治療上の価値については賛否両論がある。 最近の知見では.正しい術前病期診断技術による手術で発見されるリンパ節転移は稀であることが示唆されています[9]。 いくつかの研究により.術前検査で示されたリンパ節転移がない場合.リンパ節郭清は腎臓癌患者の生存と疾患再発の治療に対して限られた価値しかないことが示されている[10,11]。 術前のリンパ節転移が明らかな患者さんでは.局所リンパ節郭清により生存率が向上する可能性があります[12]。 1988年から欧州がん研究治療協会が実施した前向き第3相臨床試験では.腎臓がんの根治手術とリンパ節郭清が383例.リンパ節郭清のみが389例で実施されました。 その結果.リンパ節転移率はわずか4％で.全生存期間.無病生存期間ともに両群間に有意差は認められませんでした。 リンパ節転移の割合が低いため.低リスクの患者さんではリンパ節郭清の価値は限定的です[9]。 一部の進行性の患者や高リスクの患者には.リンパ節郭清が有効な場合がある[12-14]。 リンパ節郭清は合併症が少なく.障害も少なく.手術時間も有意に長くならないことから.現在.限局性腎癌では局所リンパ節郭清または標準リンパ節郭清が好まれ.拡大リンパ節郭清は好まれない。 (2)同側の副腎摘出術を行うべきか？ 腎癌からの副腎転移は1.2～4.3％と低く.ルーチンに副腎摘出術を行うと.患者によっては副腎機能低下を招き.QOLに深刻な影響を与えるため.従来は同側副腎摘出術を行うべきと考えられていた[15,16]。 現在.選択的副腎摘出術が好まれているが.これは.腎臓の上極に大きな腫瘍がある患者や.副腎転移を示唆する術前画像診断を行った患者にのみ検討されるべきである[16-18]。 転移性腎臓癌の治療に関する問題点。 (1) 腫瘍縮小手術に価値はあるのか？ 以前は手術の禁忌とされていた転移性腎臓がんは.近年.孤立性転移を有する患者さんにおいて.転移巣切除術を併用する候補として考えられています。 手術療法は.転移性腎臓癌の補助療法の一つに過ぎません。 最近の研究では.インターフェロン療法を併用した腫瘍縮小手術により.生存期間中央値が改善することが判明しています[19]。 転移性腎癌の治療において.標的薬（ソラフェニブ.スニチニブ.テムシロリムス.ベバシズマブとインターフェロン-αの併用.パゾパニブ.エベロリムス）を用いた減量手術の役割がいくつかの国際研究によって評価されており.予備的な有効性が示されているものもあります[20-22]。 しかし.患者さんをどのように選び.術前と術後のどちらに適用すれば.真に治療効果が得られるかは.現状では難しいところです。 (2)標的治療薬をどう選ぶか？ 腫瘍の病態や進行の有無の選択により.適切な治療薬を選択する必要があります。 明細胞癌の場合.ソラフェニブ.スニチニブ.テシリムス.パゾパニブ.ベバシズマブとインターフェロンαまたは高用量IL-2の併用が第一選択治療として使用されることがあります。 非クリアセルがんには.テシラミス.ソラフェニブ.スニチニブ.パゾパニブ.エルロチニブ.化学療法剤などを使用することができます。 また.二次治療として.ソラフェニブ.スニチニブ.テシロモス.エベロリムスなどが用いられることもあります。 転移性腎臓がんの治療効果が低いため.標的薬と免疫療法の併用に関する研究も行われており.ソラフェニブとインターフェロンの併用が良好な治療効果を示している[23,24].また標的薬の使い分けが行われている[25]。 基礎研究の発展に伴い.腎臓がん.特に転移性腎臓がんの治療は.より効果的な治療手段を手に入れることができるようになるでしょう。 種特異的な標的治療の指針となる進行性腎臓がんのバイオマーカーの探索.適切な治療法の選択のための系統的で正確な予後評価システムの探求.そして現在の論争に対処するための大規模な前向きエビデンスに基づく研究の開発は.より多くの患者さんに利益をもたらすことになるでしょう。