1. 略歴 患者は58歳の男性である。2002年8月24日に「6ヶ月前から黒色便を繰り返し.3週間前から倦怠感で増悪」のため入院した。6ヶ月前から明らかな原因不明の黒色便があり.この3週間で悪化し.黒色便の回数と量が増加した。吐き気や嘔吐.腹痛や下痢.発熱や寝汗の再発はなく.皮膚の黄変はない。経過中に衰弱はなく.体重減少も進行していなかった。2002年1月.外部の病院に2週間入院し.骨髄吸引検査で「微小球性低色素性貧血.骨髄外鉄顆粒球減少」.大腸内視鏡検査で「慢性大腸炎.大腸痙攣.大腸内毛細血管拡張」が示唆されました。”対症療法 “を行い.退院した。2002年4月.当院にて胃カメラ検査を受け.胆汁の逆流を伴う表在性びらん性副鼻腔炎と診断された。消化管核出血検査では明らかな出血巣を認めなかった．バリウム注腸検査では異常を認めなかったが.入院中に眼底出血が発生し.眼底造影検査で「視床血管炎」を指摘された。過去に既往歴あり。1982年急性A型肝炎治癒.1991年「視神経乳頭炎」.1992年急性出血を伴う胃潰瘍の既往.結核・腸チフスの既往は否定。流行水との接触歴も否定し.外傷の既往もない。皮膚・粘膜出血を繰り返した既往は否定.高血圧や心臓病の既往も否定した。
2.身体検査 T：37.6℃.P：87拍/分.R：20拍/分.血圧：15.3/10kPa。正常発育.栄養の偏りなし。精神状態は明瞭で.重度の貧血様相を呈していた。表在リンパ節は腫大せず.強膜は黄変せず.頸部（-）。両肺の呼吸音は明瞭で.乾性・湿性ラ音は聴取されない。心拍数は87/minでリズムは正常であった。胸骨部にグレード2の収縮期雑音が聴取された。腹部は充実しており.右下腹部に術後瘢痕があり.軟らかく.圧痛.反跳痛.筋硬結はなく.腫瘤は見られず.肋骨下に肝臓.脾臓は触知できなかった。Murphy’s sign（-）.移動性濁音なし。腸音は3回/分。両下肢の腫脹はない。神経系に異常なし。
3.臨床検査：白血球4.8×109/L.好中球71％.ヘモグロビン52g/L.血小板271×109/L.糞便ルーチン（-）.排尿ルーチン（-）。総蛋白は65g/L.アルブミンは35g/Lであった。アルカリフォスファターゼ（AKP），γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（γ-GT），グルタミン酸アミノトランスフェラーゼ（AST），アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT），血清総ビリルビン，直接ビリルビン，尿素，クレアチニンおよび血糖値は正常であった．B型肝炎ウイルス指標はすべて陰性で，C型肝炎ウイルス抗体も陰性であった．胸部X線は旧結核を認めず，明らかな活動性病変を認めない．心電図は正常であった．緊急胃カメラで表層性胃炎が示唆された。経口法バリウム小腸注腸造影では異常所見なし。上腹部CT検査では異常なし。
4.初診（8月25日）内科医より病歴報告。
内科医 患者の特徴：（1）男性.58歳.罹病期間6カ月。(2)主な臨床症状は.6ヶ月間で3週間悪化した再発性黒色便である。(3) 腹痛.発熱.悪心.嘔吐.下痢.粘稠な便はない。(4) 結核.腸チフスなどの感染症歴.視神経乳頭炎の既往は否定された。(5)流行性水中毒の既往はない。(6)全身状態は良好で.高度の貧血.黄色強膜は認めない。腹部腫瘤は見られず.移動性濁音は陰性であった。(7)臨床検査：白血球4.4×109/L.好中球68％.胸部X線は旧結核を認めず.明らかな活動性病変はない。心電図は正常であった。緊急胃カメラで表層性胃炎を指摘された。経口法バリウム小腸注腸造影では異常を認めない。患者の診断は現在不明である。
担当医。患者は.黒色便を主体とする慢性消化管出血.原因不明の右下腹部の漠然とした痛みの既往があり.その他は特に病歴なしと診断した。(1)まず.鼻咽頭や胆道など消化管以外の出血の再発による黒色便は除外する必要がある。この患者には鼻出血.腹痛.発熱.強膜黄染はなく.身体検査でも明らかな陽性反応はなく.臨床検査でも鼻咽頭や胆道の障害は見つからなかったので.そのような疾患は除外できるだろう。(2) 繰り返しの胃カメラ（緊急胃カメラを含む）で胃や十二指腸に出血性病変が認められなかったので.上部消化管出血は除外できた。(3) 下部消化管出血である。(大腸内視鏡検査.バリウム注腸検査で腸管炎症性疾患や腫瘤を認めず.便性状に変化がなく.下痢.粘液性便がないため.結腸・直腸癌の診断が不十分であると判断する。2.高齢者で出血量が多く.貧血が強い場合は.腸間膜血管奇形の可能性を考慮する必要があり.さらに腸間膜血管造影を行えば.診断と鑑別診断が可能である。大腸内視鏡検査で大腸毛細血管拡張を認めるが.体表皮膚に毛細血管拡張はなく.家族歴もないため.大腸毛細血管拡張の診断も不十分な根拠に基づいている。小腸腫瘍や小腸炎症性疾患などの小腸疾患は.小腸疾患の特異的検査が不足しており.経口法小腸バリウム注腸造影では異常が認められなかったものの.やはり小腸疾患を否定できない
主治医。この患者さんは難しい症例で.主治医の分析に同意します。小腸腫瘍や腸間膜血管奇形を除外した上で.遺伝性毛細血管拡張症を検討し.対応策を講じる必要があります。血管DSAを用いた小腸のバリウム注腸を挿管法で再度行い.必要に応じて腹腔鏡検査や剥離を検討します。
5. 再診（9月2日）さらに検査：血管DSA検査：上・下腸間膜動脈.腹部幹動脈像に異常はなかった。外来2回挿管法小腸バリウム注腸で回腸の分節性狭窄を示唆.悪性腫瘍浸潤の可能性を検討.当院経口法小腸バリウム注腸で回腸の分節性狭窄を示唆.病変腸管部の蠕動性から炎症性肉芽腫の可能性を検討
主治医。上記の検査結果から.発病部位は回腸にあり.他の疾患は除外することができます。回腸分節狭窄は.①悪性リンパ腫.腺癌.カルチノイド腫瘍.平滑筋腫瘍.平滑筋肉腫などの回腸腫瘍.②腸結核.クローン病などの回腸炎症性疾患を考慮する必要があります。ワンオーラル法での小腸バリウム注腸による病変腸管の蠕動運動の観察と合わせると.腫瘍病変の可能性は少ないと考えられる。
6.第3回診察（9月18日）術中調査：腹水なし.病変腸管部は回腸末端から70cm~140cm.長さ約70cm.7個の潰瘍が規則的に分布.それぞれ約3cm.腸の周りに円.腸管内径狭窄.病変腸管部血膜色は正常.触知砂感.腸管間膜にリンパ節腫脹は認めず.腸管間膜の腫瘤はない。病理所見では.粘膜面に楕円形の潰瘍が7個あり.潰瘍の長軸は腸管に直角であった。顕微鏡で見ると，潰瘍表面には壊死組織があり，腸壁にはリンパ球と形質細胞の浸潤を伴う上皮性肉芽組織の増殖が見られた。TB-DNA陰性で分節性腸炎（クロノルキア症）の診断が有力である。
主治医。患者の現在の診断名は明確である。病歴.10年以上の再発性右中下腹部漠痛.視神経乳頭炎の既往.病理学的に分節性腸炎の考察.結核の既往なし.胸部X線写真に結核病巣なし.病理検査で結核の特徴的発現なし.TB-DNA陰性と合わせて分節性腸炎と確定診断する。
クローン病は原因不明の分節性慢性炎症性腸疾患で.回盲部41〜55％.小腸30〜40％.大腸14〜26％など消化管のどの部位にも発生する可能性のある疾患である。クローン病の臨床治療は現在も内服薬治療が中心で.クローン病の手術適応は.薬物療法でコントロール困難な患者や薬物療法の副作用が強い患者と.薬物療法が無効な大量出血.穿孔.膿瘍形成内外の瘻孔.持続・再発性狭窄閉塞.劇症型大腸炎・中毒性大腸などの重度の合併症を持つ患者の2種類に分けられる。主な手術法は，狭窄部形成術，病変部切除術，腸管円板バイパス術である．この患者は腸管切除術を受け.術後順調に回復した。3ヶ月の外来経過観察では，黒色便はなく，全身状態も良好であった．