上部消化管の粘膜下腫瘤は一般的な消化管疾患であり.その多くは平滑筋腫瘍などの良性病変である。
しかし.より大きな粘膜下腫瘤（直径2.0cm以上）については.平滑筋肉腫や悪性間葉系腫瘍などの悪性病変との鑑別に注意が必要で.術前の診断を明確にすることが患者の治療法の選択と予後のために重要である。
内視鏡的超音波検査は.腸管ガスや骨の影響を排除して消化管内で直接超音波検査を行うことができるため.粘膜下腫瘤の大きさや性質を判断する上で明らかに有利ですが.消化管内の粘膜下悪性腫瘍に対するその診断基準は未だ統一されていません[1]。
我々は.術前の内視鏡的超音波検査の所見を術後の病理検査と比較して.さらに大きな粘膜下腫瘤に対するEUSを明らかにすることをレトロスペクティブスタディーで実施しました。
術前の超音波内視鏡所見と術後病理所見をレトロスペクティブに比較することにより.より大きな粘膜下腫瘤の良性・悪性判定におけるEUSの臨床的意義がさらに明らかになった。 32例の主な臨床症状は，心窩部不快感，膨満感などの消化器症状，食道病変は嚥下障害や異物感，4例は上部消化管出血が発現した。
ルーチンの胃カメラ検査で上部消化管に大きな粘膜下腫瘤（直径2cm以上）を認めた32例は.男性15例.女性17例.年齢33～78歳.平均年齢（56±10.3歳）.そのうち24例はEUS検査後に手術を行い.手術を行わない8例は検査後1～3年の経過観察を行っている。 1.2
器具と方法
PENTAX
EPM-3300
ダブルクランプ式胃カメラと
Fujino
SP-70
高周波マイクロ超音波プローブ（周波数
7.5
MHz
~
20
MHz）を使用し.通常の胃カメラで検出した上部消化管の粘膜下
腫瘍（直径
2
cm
以上）に対して超音波内視鏡検査を施行した。
には.バリウム10mgとスコポラミン10mgの筋肉内注射が鎮静剤として作用し.胃腸の運動を抑制する。
病変部周辺の正常組織から始まり.病変部の中心部まで注水法で走査し.病変部の位置.内部エコーが均一であるか.境界が明瞭であるか.表面形態を記述し.病変部の大きさを測定し.その由来を決定する。
検査結果を術後切除標本の病理所見と比較し.上部消化管粘膜下腫瘤の良性・悪性診断におけるEUSの精度.感度.特異性を検討した。 2.結果
すべての検査は合併症なく無事に終了した。
病変の位置は食道5例.眼底14例.胃体部10例.副鼻腔3例であり.32例の大型粘膜下腫瘍はすべて消化管壁の第4層.すなわち固有層に発生し.境界低エコーの占拠物として認められた。
平均直径は3.6cmで.2.0cmから7.8cmの範囲であった。10例は腫瘤表面に潰瘍を認め.残りは滑らかな表面であった。
手術症例は24例で，術後の病理所見は良性13例（平滑筋腫瘍8例，良性間葉系腫瘍5例），悪性11例（平滑筋肉腫6例，悪性間葉系腫瘍3例，転移性癌2例（それぞれ扁平上皮癌と腺癌））であった。
手術症例において.EUSは13例で悪性病変.11例で良性病変を診断した。
術後の病理所見と比較すると.良性および悪性の粘膜下腫瘤に対するEUSの総合診断精度は83.3％（20/24）.良性および悪性腫瘍に対するEUSの診断精度はそれぞれ90.9％（10/11）と
76.9％（10
/13）であった。
また.悪性病変の診断におけるEUSの感度は90.9％（10/11）.特異度は76.9％（10/13）であった。
また.EUSで手術せずに良性病変と診断された8例については.1～3年の経過観察を行ったが.再検討の結果.病変に大きな変化は認められなかった。 3.考察
上部消化管の粘膜下腫瘤は消化管の代表的な疾患であり，胃カメラでは表面に滑らかな粘膜被覆を有する腫瘍として観察される。
消化管の粘膜下腫瘍の多くは胃腸間葉系腫瘍で.胃や腸の筋壁に発生する間葉系由来の腫瘍で.紡錘細胞や上皮細胞からなり[2].CD34とCD117が免疫組織化学的表現型の特徴であるとされている。
胃に発生することが多く.ほとんどが良性で.平滑筋分化型腫瘍が多い。
しかし.より大きな粘膜下腫瘤（直径2.0cm以上）では.平滑筋肉腫や悪性間葉系腫瘍との鑑別に注意を要する。
腫瘍の良性は.主に腫瘍の大きさや核分割期.腫瘍浸潤・転移を基準に判断される。
腫瘍の良否の判断は.腫瘍の大きさ.核分裂期.腫瘍の浸潤・転移をもとに行われます。 上部消化管の粘膜下腫瘍の診断は.特異的な臨床症状がなく.一般的な胃カメラ検査で偶発的に発見されるものがほとんどです。
. 腫瘍の良性・悪性の初期診断のための術前EUS検査は.次のステップでより合理的な治療方針を決定するための重要なガイドとなる[4-5]。
EUS検査では.病変の直径を正確に測定することに加え.病変の境界と内部のエコーを繰り返し走査し.病変内部に無エコーや高エコーの構造物があるかどうか注意する必要がある。
縁が不明瞭で周辺組織に浸潤している。
我々の対照群では.直径2cmを超える粘膜下悪性腫瘍の判定におけるEUSの精度は76.9％であり.感度は90.9％.特異度は76.9％であることが示された。
良性粘膜下腫瘤の主なEUS画像上の特徴は.潰瘍のない滑らかな表面.直径＜3cm.内部に均一な低エコー構造.周辺に明瞭な高エコーの包絡線があることである。
この基準と術後病理所見との比較から.EUSによる良性粘膜下腫瘍の判定精度は90.9％であった。
また.上部消化管の転移性癌の中には.粘膜下腫瘤として現れるものもあり.鑑別が必要である。 今回.EUSで良性病変と診断され.手術治療を行わなかった8名の患者を1年以上経過観察したが.いずれもEUSの再検査で病変に大きな変化は認められず.上部消化管の良性粘膜下腫瘍は成長が遅く悪性化しにくく.長期経過観察が可能なことが示された。 EUSの適応は.主に消化管粘膜下腫瘍の由来と性状.上部消化管悪性腫瘍の浸潤深度とリンパ節転移の判定.消化管硬膜外臓器（総胆管.縦隔.膵臓など）の良悪性病変の診断.EUSの介入が必要な各種疾病などである。
禁忌症は一般の胃カメラと同様である。
操作方法は基本的に通常の内視鏡と同様で.主に胃内のガスを吸引し.病変部の端から中心に向かって走査するガスフリー水充填法にてアクセスする。
検査後1時間は食事が可能である。 EUSは粘膜下腫瘍の良悪性判定に高い精度を有し.臨床的にも重要な意義を持つが.EUSによる腫瘤の良悪性分類はまだ具体的な基準がなく.特に悪性病変の診断の特異性はまだ改善する必要がある。このグループで悪性と誤診された3例は臨床経験の蓄積と超音波内視鏡ガイド下微細針吸引法によりEUS下で典型的な悪性画像特徴を呈し.悪性であることが判明した
EUSと細針吸引細胞診の併用による粘膜下腫瘍の良悪性判定は.臨床経験の蓄積と超音波内視鏡下細針吸引細胞診（EUS-FNA）の普及により.さらに精度が向上すると思われる。