川崎病（KD）は.1967年に川崎智晶により初めて報告された.全身の中小血管.特に冠動脈に炎症性病変を伴う急性熱性発疹症で.現在では小児の後天性心疾患の代表的なものの一つとなっています。 冠動脈病変の発生率は.定期的な治療により大幅に減少しますが.近年.重症のKD患者が年々増加し.プロペシア耐性KDの発生率も増加し始めています。 1998年から2002年にかけて上海で行われた疫学調査によると.KDの発症率は16.18/10万人から36.18/10万人であり.KD患者の24.3％が冠動脈拡張68％.冠動脈瘤10％と心血管病変を併発しており.死亡率は0.26％でした。 冠動脈の障害度によって重症度は異なり.一度冠動脈瘤に発展すれば.血栓は容易に形成されるとされています。 KDの重症度は冠動脈の損傷の程度に依存し.いったん冠動脈瘤が発生すると血栓を形成しやすく.これが冠動脈の閉塞性拡張に進展して心筋虚血を引き起こし.さらに心筋梗塞や若年者の突然死にもつながる。 本稿では.成人における冠動脈病変を併せ持つKDと心筋梗塞のメカニズム.発症.相関について考察する。 I. KDの冠動脈の形態的変化 1996年に加藤らが594人のKD患者を10-21年間追跡調査し.冠動脈病変と組み合わせたKDの冠動脈病変（CAL）の経年変化を報告し.これがKD患者の冠動脈の形態的変化を調べる基礎となった。 CALの回復.変化なし.さらに悪化して冠動脈の狭窄.時には冠動脈瘤の破裂を起こすKD患者もごくわずかながら存在する。 軽度のCAL（冠動脈内径5mm未満）は.冠動脈狭窄のリスクが比較的低く.回復しやすいことがわかった。一方.冠動脈瘤（CAA）は.さまざまな形態変化を起こし.冠動脈回復や冠動脈閉塞の典型的変化は発症後2年以内に多く.冠動脈の狭窄は発症後2年以上経ってから起こる場合が多い 冠動脈の狭窄は発症から2年後以降に.冠動脈の石灰化は発症から5年後に発生することが多い。 冠動脈破裂は.冠動脈が急速に拡張するKDの急性期に起こるが.KD発症から20年後にも報告されている。 KDの冠動脈組織の病理組織学的研究は.その入手の困難さゆえに困難な課題となっている。 KDの遠隔冠動脈に見られる最も顕著な組織学的変化は.細胞外マトリックスの増殖と平滑筋細胞の遊走を含む内膜の肥厚である。 冠動脈内膜の肥厚は.KDから回復した患者や超音波検査で冠動脈が正常な患者を含む.すべてのCALの形態で起こりうるものである。 冠動脈の閉塞の多くは血栓塞栓症によるものであり.細胞外マトリックスの増殖や内膜肥厚によるものも少なくない。 血行再建術でしばしば観察される動脈瘤の閉塞や「動脈内パターン」は.中層に隣接する深い内膜.すなわち多数の微小血管を取り囲む平滑筋細胞の厚い層が発達した結果である。 急性および亜急性の死亡例の病理検査では.血管壁に平滑筋の炎症性浸潤と内膜水腫が認められ.最初は多形核細胞が優勢であるが.すぐに単核細胞.主にCD4+.Tリンパ球.マクロファージ.IgAを多く含むプラズマ細胞で置き換わっていることがわかる。 重度に損傷した血管では.炎症が血管壁の3層すべてに広がり.内側の弾性層を破壊し.血管は構造的完全性を失って弱くなり.内膜の弾性線維が破壊されて最終的には血管拡張や動脈瘤形成につながり.線維性血栓症により内腔が閉塞することもあります。 時間が経つと.血管壁の硬化と肥厚により内腔が狭くなり.そこを通る血液の流れが著しく悪くなり.心筋梗塞や突然死に至る。 血管内超音波検査（IVUS）は.冠動脈の形態や組織について有用な情報を提供します。 正常な小児では.冠動脈は薄く滑らかな内膜で覆われており.滑らかな内腔を形成している。 内膜が成長するにつれて.音響信号は内膜肥厚の対称または非対称の層を示すようになります。 このような変化は.冠動脈瘤.経胸壁心臓超音波検査で正常な冠動脈.あるいは冠動脈狭窄で認められ.KDの冠動脈病理学的特徴と一致する。 津田らによるさらなる研究により.内径4mm以上の冠動脈でCALと組み合わせたKDの将来の冠動脈内膜肥厚を予測するのにIVUSは高い感度と特異性を示すことが示された。 一方.冠動脈の石灰化については.IVUSはさらに高い感度を有しています。 冠動脈の再灌流.特に冠動脈内膜の過形成による局所狭窄のメカニズムを理解することは.CALを併用したKDの長期治療や心血管後遺症の発生を抑えるために特に重要である。鈴木ら［15］は.KD患者の冠動脈狭窄部を持つ血管セグメントがTGF-β.VEGF.FGFなどの血管成長因子を多く発現していることを免疫組織化学などの方法で見いだした。 成長因子 冠動脈瘤では血小板凝集と内膜肥厚の両方が存在し.TGF-β.VEGF.FGFなどの両方の因子を活性化して細胞外グリオーシスと平滑筋細胞の増殖をもたらし.成人の冠動脈硬化の進展とは全く異なる。 KDの予後は主に冠動脈病変の予後を指し.経過中にまず冠動脈炎を起こし.冠動脈拡張.冠動脈瘤形成へと進展し.遠い将来には冠動脈狭窄を起こし.心筋虚血.心筋梗塞に至る児もいます。 中国では.KDの小児のほとんどが冠動脈造影検査を受けていないため.長期予後のゴールドスタンダードがない。KDの急性期以降に冠動脈造影検査を受けた810例のうち191例（20.1%）に冠動脈瘤が認められ.そのうち171例を1年から1年半後にレビューしたところ.99例（58%）で冠動脈瘤が退縮し.残り72例（42%）でまだ異常変化があったことが判明した。 冠動脈壁の修復過程で形成される狭窄は.冠動脈塞栓症や心筋虚血症を引き起こしやすい。 最も重症の冠動脈瘤は巨大冠動脈瘤（内径8mm以上）であり.消失する可能性は低く.塞栓.破裂.狭窄を起こす可能性が高くなります。 加藤らの長期追跡データでは.巨大冠動脈瘤の50％が冠動脈狭窄や完全塞栓を起こし.心筋梗塞で死亡した。 津田らは.KD急性期から2ヶ月から24年の25年間に冠動脈障害で死亡した12人を報告している[1]。 中国の広州婦幼医院で巨大冠動脈瘤の15例を追跡調査したところ.正常に戻ったのはわずか2例（13.3％）で.冠動脈が拡張したグループや中小の冠動脈瘤のグループに比べて著しく低いことがわかりました。 冠動脈は4/6例で動脈瘤のまま.1/6例で軽度の冠動脈拡張に退行.5/6例で冠動脈狭窄または（および）閉塞.うち1例は閉塞後再疎通.1例は複合側副血管形成.巨大冠動脈瘤群で2例死亡.解剖時に冠動脈は大きく.左右冠動脈の分岐が玉状に拡大し.瘤状に拡張した冠動脈内腔には 動脈瘤で拡張した冠動脈の内腔は暗赤色の血栓様物質で満たされ.壁は著しく肥厚していた。 KDに軽度の冠動脈拡張を合併した患者の長期予後はあまり明らかではない。 ガンマグロブリン静注による未治療児の体動脈瘤の発生率は1〜2％で.多くは冠動脈瘤であった。 冠動脈瘤の寛解による長期的な影響はまだ不明であり.血管内超音波検査では冠動脈瘤の後退部位に特異的な肥厚が認められる。 KD患者における全身の内皮細胞機能低下と.KDの急性期および急性期後の脂質異常症を示す研究グループがあり.KDが成人における冠動脈疾患や動脈硬化の高リスク因子である可能性が示唆されています。 成人の冠動脈障害を有するKD患者の管理と治療 KDの主なリスクはその心血管系合併症.特に冠動脈瘤.冠動脈狭窄.血栓症.血管閉塞などの冠動脈障害である。 さらに.急性期のKDは.心筋炎.弁膜症.心膜炎など他の心血管系合併症を併発することがあります。 日本の川崎病全国疫学調査によると.ガンマグロブリン静注療法を行わない川崎病の小児の約25％に冠動脈瘤が発生することが報告されています。 心臓超音波検査では.冠動脈瘤は発症後1～2週間.平均11.4日で発生します。 ほとんどの動脈瘤は急性期を過ぎると退縮し.約30～60％が1年以内に退縮します。さらに動脈瘤のサイズが大きくなったり破裂したり.少数ですが新たな動脈瘤が発生したり.退縮開始後や血栓症のために約1/3が狭窄に進み.最終的には血管閉塞になり.その結果.以下のことが引き起こされます。 心筋梗塞や突然死もあり得ます。 KDで起こる冠動脈の障害は長く進行することが多いため.小児期にKDを発症して冠動脈の障害を起こしても.ほとんどの患者は成人するまで心筋虚血や梗塞の症状を起こさない。 これは.冠動脈に障害を持つKDの患者さんが.小児科医に長い間フォローされてきたため.成人まで成長したということでもあります。 このグループの患者さんは.成人の循環器内科医が管理することになります。 Kateらは1992年に.小児期にKDを発症した結果.成人してからの心血管疾患の原因として考えられることについて初めて調査を行った。 354病院の成人患者で冠動脈瘤を呈した130人のうち.2人が確定診断され.19人が小児期にKDであったことが強く疑われた。 平均年齢27.4歳の若年成人患者における心血管系疾患の原因としてのKD。 主な症状は.胸痛・心筋梗塞（60.8%）.不整脈（10.8%）.突然死（16.2%）などであった。 これらの患者の約1/3は.胸部X線写真で円周状の石灰化した斑点が見られた。 冠動脈造影の93.2%に冠動脈瘤.66.1%に冠動脈閉塞.44.1%に広範な側副血行路形成が見られた。 したがって.心筋梗塞や突然死を呈した成人患者.特に若年者や動脈硬化の危険因子を持たない患者においては.小児期のKDの病歴を追うことが重要である。 画像診断の導入により.小児期にKDを発症していた特定の患者さんを特定することができるようになりました。 既存の動脈瘤の部位における冠動脈壁の石灰化とその後のリモデリングは.KDの主な画像的特徴であり.しばしば胸部X線写真で明確に示される。 川崎病の急性期から20年後の若年成人患者を対象とした日本の研究では.94％の患者に直径6mm以上の冠動脈瘤の石灰化が認められました。 したがって.動脈硬化の危険因子や症状がなく.冠動脈に石灰化を認める若年者では.KDの既往を高度に疑う必要がある。 以上.KDは単なる小児疾患ではないことが明らかになった。 これらのKD患者を未成年または成人としてより良く.より科学的に管理し治療するために.小児科医と医師.特に循環器内科医の協力が必要である。