高齢化と食生活の変化に伴い.末梢動脈疾患（PAD）の発症率は増加しており.特に高カロリー食.糖尿病.高血圧.高脂血症.喫煙のある人の発症率が高くなっています。 70歳以上の高齢者では70％という高い有病率を示しています。 PADの多くは無症状ですが.重症虚血肢（CLI）とは.特に最も重症のPAD.すなわち安静時疼痛.四肢の潰瘍化.壊疽などが少なくとも2～4週間続くものを指します。CLIの主病態は動脈硬化で.大腿動脈と小動脈が複数のセグメントと平面で硬化閉塞していることです。 病変の広がりは.Rutherford grade 4-6またはFontaine stage III-IVに相当します。 無症状PADと比較して.CLI患者は心血管イベントおよび関連合併症の発生率が非常に高く.自然経過死亡率は年間15～20％.四肢喪失率は40％と言われており.CLIは診断されたら速やかに治療する必要があります。 四肢を温存するためには.適時の血行再建がCLI治療の主軸となります。 血行再建の方法には.従来の開腹によるバイパス迂回術と経皮経管血管形成術（PTA）があります。 CLIに対する内腔技術の時代が到来したわけですが.本当に従来の手術に代わって血行再建の主流になりそうな勢いなのでしょうか？ 本記事では.これについてコメントします。 一般に.CLI治療の全体的な目標は.動脈血管再建と四肢の温存を達成することです。 しかし.臨床管理では患者のリスクベネフィットと予後を評価する必要があり.血管手術の結果.すべての患者が良好な臨床結果を得られるとは限らない。 近位の動脈血管再建が完了し.遠位組織に十分な血液が供給されても.虚血再灌流障害.遠位毛細血管の障害や疾患.不十分な毛細血管灌流により予後が悪くなる場合がある。CLI再灌流が失敗すると40％の患者が切断を必要とし.20％が6ヶ月以内に死亡する。 創傷治癒を確実にし.義肢を装着するのに十分な肢長を維持するためには.切断のレベルを慎重に選択する必要があります。膝上切断では自立歩行の可能性は50％未満.膝下切断では2年後の生存率はわずか30％と長期予後は厳しい状況です。 このような悲惨な予後から.新しい効果的な治療法の出現が続いており.CLIに対する治療戦略としてバイパス手術と内腔技術のどちらがより適切であるかという議論が続いています。 CLIに対する治療法として.長年.鼠径部自家静脈動脈バイパス迂回術が最も好ましいとされてきましたが.近年のPTAなどの技術材料の向上により.高リスク要因で迂回術を受けられない患者さんにも治療が可能になりました。 この2つの治療法の長所と短所について.近年.よりエビデンスに基づいた医学的な議論が行われています。 外科的バイパス迂回術のエビデンスに基づく結果 一部の研究では.自家伏在静脈を迂回路として用いる開腹手術は.長期開存率が最も高く.CLIに対する治療の「ゴールドスタンダード」となり得ることが示されています。 現在.BASIL試験は.CLIに対する開腹治療と内腔治療の唯一の前向き無作為化比較試験である。452人の患者がBASILに入院し.血管内留置術または迂回手術を受け.足首上切断または死亡が追跡エンドポイントとなった。12ヵ月時点で.内腔グループの107/216例（49.5%）が臨床成功を維持していたのに対し.外科グループの110/195例は.内腔グループのみだった。 (56.4％）.6ヶ月無切断生存率およびQOLは両群で同等であった。 しかし.長期予後に関しては.手術によって2年以上の生存が見込まれる患者さんの全生存期間が約7カ月と有意に延長されました。 優れた有効性にもかかわらず.この侵襲的な手術に耐えられる患者数は依然として限られており.BASIL試験は.バイパス手術の候補である余命2年以上の患者のみが.内腔手術よりも生存率の高い利益を実現できるかもしれないと結論付けている。 バイパス手術を評価した同様の臨床研究としては.多施設共同第3相試験であるPREVENT IIIがあり.患者の1年後の第1相開存率.第1相補助開存率.第2相開存率.四肢保存率はそれぞれ61%.77%.80%.88%だった。 PREVENT第3相試験は年齢.合併症.手術適応に基づいて手術リスクをスコア化した。 患者を低リスク.中リスク.高リスクの3群に分けた。 高リスク群では.依然として満足のいく結果は得られていません。 現在のデータを考慮すると.CLIに対する開腹手術の治療は.一般的に.患者の侵襲的な処置に対する忍耐力.自家伏在静脈の有無.患者の生命予後に左右される。 しかし.現在の複雑な医療環境では.コストの問題も臨床治療の判断に影響を及ぼし始めています。 長期的な経過を考えると.開腹手術の方が内腔手術よりも費用対効果が高いことが文献で報告されています。 したがって.2年以上の余命を持つCLI患者に対しては.開腹手術の方が生存率.費用対効果ともに優れている。 エビデンスに基づく内腔血管形成術の結果 低侵襲技術としてのPTAは.外科的疾患のない患者.または余命2年未満の適格患者に適しています。 内膜治療はバイパス迂回術と比較して術後罹患率.入院期間.初期手術費用を軽減するものの.開腹手術と比較して第一期開存率が著しく低下します。 例えば.下腿脛骨動脈におけるPTAの一期開存率は.20～60％と低いものがほとんどです。 もちろん.新しい血管内治療技術は.従来のPTA技術よりも高い開存率をもたらすかもしれません。 重症大動脈腸骨閉塞症に対する内腔手術と外科手術の比較研究では.3年後の1期開存率は外科手術の方が高く（89％ vs 100％）.2期開存率は同等（96％ vs 96％）でした。kedoraらは自己拡張型ステントと大腿骨上体Nバイパス術の比較結果を発表し.1年間の1期開存率（73.5 vs 74.2%） と2期閉塞率（96％）を示しました。 第2ステージの開存率（83.9％ vs 83.7％）には有意差はなかった。 しかし.Lepantaloらは.バイパス手術と比較して.ラミネートステントの開存率が有意に低く.周術期死亡率も2.7％と報告し.無作為化臨床試験は早々に中止されることとなった。 他の研究では.一期的なPTAの開存率が低いにもかかわらず.バイパス手術と比較して四肢温存率が比較的良好で.5年目で74％.8年目で84.7％に達していると報告されています。 最近のメタでは？ の解析では.遠位N動脈血管形成術を行ったCLIは.N下バイパス迂回術に比べ.36ヶ月後の一期開存率.二期開存率.四肢保存率が低いことが示された。 しかし.このメタアナリシスでは.3年後の四肢温存率が最大82％と手術群と同等であることから.PTAによる臨床的有用性が依然としてあることも示されました。 また.バイパス迂回手術に対する血管内手術の優位性は.頻繁にインターベンションを繰り返す可能性があり.実現性が低いという特徴があります。 最近発表された薬剤溶出ステント試験（PaRADISE）は.CLI治療に関するこれまでで最大の臨床試験で.主にBTK（膝下）薬剤溶出ステントの留置が行われました。 術後3年間の結果は.切断率わずか6±2％.切断生存率68±5％.全生存率71±5％と良好なものであった。 また.PaRADISEはBASILと比較して.3年間の四肢温存率が13±3.6％改善されたことが示された。 別の研究では.手術の適応とならない145人のCLI患者にアシストレーザー血管形成術（Spectranetics社.米国）を用いて治療を行った。 レーザーローテーション後.110肢にPTAを.70肢にステント留置を行った。 術後，86％の四肢は残存狭窄が50％以下であり，6ヶ月の患者生存率，四肢温存率はそれぞれ92％，93％であった． 最近の文献によると.内腔法の適応が拡大し.これまで内腔法が困難とされていた大腿骨Nの複雑な転子下病変にも挑戦し始めています。 Conradらは.内膜治療の有望な結果を踏まえ.より侵襲性の低い内膜処置を一段階で行い.二次的な介入を行うことで継続的な血管開存を維持するという新しい治療概念を提唱しています。 この多段階アプローチは.高齢で開腹手術に適さない患者さんに大きく適しています。 その結果.CLIの治療戦略は.開存性を維持するための二次的介入と組み合わせた一段階の緩和的ステント留置術へと移行しており.一方.開腹手術は.期待される血管形成術の結果が芳しくない患者や単に内膜治療の適応とならない患者に限定されています。 CLIにおけるBTK疾患の管理 膝下のBTK血管閉塞の治療は.しばしば複雑である。 中高年のCLIでは.手術による罹患率や死亡率の大幅な上昇.グラフト不全の高い発生率.不全後のCLI状態の悪化などの理由から.一般的にコンバージョン手術は行われない。 CLI治療の主な目的は手足の保存ですが.その成功は.開通のためのすべての重要な流入路の拡張と.足の血管と連絡する1つ以上の脛骨動脈流出路の開通に依存します。 最近では.1987年にTaylorとPalmerによって提唱されたAngiosomeの概念がCLI治療に適用されつつあり.その適用により切断部の温存率.治癒率.無病生存率が改善されています。TaylorとPalmerは.後に下腿に特化したアンギオソームの概念を定義し.特定の血管と側副血管の供給を開始した。 傷口や切断部の治癒を助けるアンジオソーム。 しかし.これらの概念を適用しても.BTKの開存率は1年後で最低58％と低いままです。 2004年.FeiringらはBTK患者にステントを使用し.95％の有効率で虚血性疼痛を緩和し.組織の治癒を促した。 また.最近の研究では.BTKにおけるバルーンPTAは77%-100%の技術的成功率を達成できることが示されています。 また.最近では.血管内通過性を向上させ.治療対象病変の範囲を広げるために.長距離低圧血管形成術用バルーンやマイクロガイドシステムが開発されています。 低圧ロングバルーン（80～120mm）を使用した58名の患者さんの15ヶ月後の四肢温存率は100％という研究結果が出ています。 BTK血管内治療の成功率には.技術力.デバイスの種類.アクセスポイントなどが影響します。 また.短期的な組織治癒の効果は.長期的な血管開存率よりも優れていました。 その他の新しい技術.例えばクライオバルーンやレーザー支援による再疎通術は.まだ十分に受け入れられていない。 膝下動脈に内膜切除術を行う傾向が強まっています。 下腿の脛骨血管.さらには足の循環に使用することを提案したスピノトミー装置が複数の装置メーカーから発売されています。 これらのデバイスの長期開存率に関するデータはまだ知られていない。 内腔血管形成術の新しい技術と製品 血管石灰化がひどいなど.通常のバルーンでは治療できない病変では.カッティングバルーン（Boston Scientifi, Natic?k, Mass）や新世代のアンジオスカルプトバルーン（AngioScore, Fremont, Calif. ) とVascuTrak 2 (Bard, Tempe, Ariz)を使用しました。 カッティングバルーンは.バルーン表面に長手方向に固定された3枚（直径1.5～4mm）または4枚（直径5～8mm）の微細な刃を持ち.0.127mm以上伸ばすことができ.バルーン拡張時に縦方向に切り込みを入れてプラークを拡張させることができます。AngioSculptバルーンカテーテルは.レーザーカットされた柔軟性の高いニッケルチタン合金の組成物を用いて.3本のらせん状の支柱がバルーンを囲み.病変部の縁に沿ってバルーンが力を加えて拡張する。VascuTrak 2バルーンは.拡張中にプラークに長手方向の圧力を与えるためにバルーン外部に2本のガイドワイヤーが設置されている。 バルーン拡張造形の主な欠点の1つは.脛骨血管部位での巻き込みの可能性である。 これらの発生頻度は低く.ステントを装着することで巻き込みによる急性の血行動態の異常をうまく緩和することができます。 現在.ふくらはぎに最も広く使用されているステントは.冠動脈バルーン拡張型ステント（ベアまたは薬剤溶出型ステント）と小血管自己拡張型XPERTステント（Abbott Vascular.ST Paul.MN）。XPERTステントの最大の利点は.40mmと60mmのステントを使用して.びまん性のふくらはぎ血管病変に対応できることである。 一般的に.重度の膝下ふくらはぎ血管障害を伴うCLI患者において.薬剤溶出性バルーン拡張型ステントは血流を損ない.ステント内血栓症のリスクを高める可能性があります。 ここ5年ほどで.ふくらはぎ領域の動脈内紡錘術やアブレーション技術への流れが大幅に増えています。 現在のプラーク紡糸装置は.SilverHawk (ev3, Plymouth, MN) または Jetstream (Pathway Medical Technologies, Inc, Kirkland, WA) カテーテル.Turbo Elite Laser (Spectranetics, Inc.) です。 Colorado Springs, CO）.Rotablator（Boston Scientific, Natick, MA）.または Diamondback（Cardiovascular Systems Inc, Plymouth, MN）カテーテルのいずれかを使用した。 一般に.下肢血管の血管形成術やステント留置術は.高い成功率が期待できるため.積極的に使用する必要はなく.状況に応じて血管を開くための補助としてのみ使用される手法である。 これらの手技を用いる場合.PTA中の遠位動脈塞栓を防ぐために.フィルタータイプの塞栓防止装置の使用が必要です。 CLI患者は.再灌流後に遠位循環で塞栓症が発生すると.臨床的な利益を得ることができない。 前脛骨動脈近位部のような角ばった血管では.これらの器具の使用は穿孔のリスクを高める可能性があります。 このようなリスクはあるものの.膝部は結局のところステント非使用領域であるため.連続性脛骨血管障害の治療にこれらの手技を用いることでステント留置を回避することができます。 CLIの微小循環の概念 微小循環の概念は.小動脈.毛細血管.小静脈.リンパ管.皮膚微小血管を含む全体的なシステムであり.CLIを含む全身の血管疾患を評価する指標として有用です。 CLI患者がしばしば水腫を呈するのは.おそらく毛細血管の血管拡張反応の障害により毛細管圧が高く.過剰な水漏れがあるためであると考えられることは.特筆に値するでしょう。 主幹動脈の再灌流に対処した後は.虚血再灌流によるダメージを軽減し.内皮の機能を保護するために.末梢微小循環状態の保護に注力することが重要である。 内皮細胞は.血管の内膜を覆うように存在し.血管の機能維持に重要な役割を果たすとともに.その機能不全は動脈硬化.炎症.血栓症などの一般的な血管疾患の原因となる。 正常な状態では.内皮細胞は静止状態にあり.正常な形態をしている。 血流が正常であれば.白血球や血小板は分泌型であり.付着しない状態である。 しかし.症候性間歇性跛行の患者さんでは.運動によって虚血領域の血流が減少し.それに伴って急性灌流圧が低下することがあります。 内皮細胞は虚血に反応し.前血栓症となり.凝固カスケードを活性化し.血小板の接着を促進し.白血球.赤血球および血小板の蓄積を促す接着分子を分泌し.血液粘度を上昇させる。 また.白血球や血小板の活性化は微小循環の閉塞を引き起こすが.活性化した白血球はタンパク質加水分解酵素.酸素ラジカル.ロイコトリエンなどの毒性物質を放出し.内皮障害をさらに促進するため.血管透過性が高まり.血漿のオーバーフローを引き起こすことがある。 その結果.参加者全員の連続循環が内皮障害を促進し.血管透過性を高め.体液漏出.間質性浮腫.局所毛細血管崩壊を引き起こし.毛細血管血行動態システムのダメージをさらに悪化させる。 内皮機能障害は.一酸化窒素の合成低下など.内皮を介した血管緊張の調節機構の障害にもつながる。 結論として.内皮は微小循環系の変化のイニシエーションファクターである。 大血管造影症状と微小循環の関係や.微小循環を改善することでCLIの治癒を促進する方法については.まだ十分に解明されておらず.さらなる研究が必要である。 結論 重症下肢虚血には積極的な血行再建術が必要であり.内膜療法が多く用いられるようになってきている。 しかし.血管形成術は自己静脈バイパス術に比べ.長期開存率がまだ低いため.内腔治療が常に好ましいかどうか.決定的な結論は出ていない。 CLI治療の成功の鍵は.年齢.併存疾患.QOL.余命などを考慮した個別治療です。