キーワード：クラミジア.肺炎.オカルト感染
1. 病原体
1,1 クラミジア・トラコマティス
米国における性感染症の最も一般的な病原体で.B群のB.Ba.D.E.L1.L2.C群のA.C.H.I.J.K.L3.中間群のF.Gという少なくとも15の血清型があり.多系統・多疾病を引き起こす可能性を持っている。専門家の多くは.Chlamydia trachomatis の血清型が異なるタイプの感染症の主な原因の一つであり.L3型はマウスで肺炎を引き起こすことがあると考えています。Chlamydia trachomatisは.3歳から8歳の乳幼児の肺炎の原因としてよく知られていますが.一方で.年長児や成人の肺炎では.最も重要な原因とはなっていません。
1,2 Chlamydia psittaci（クラミジア・プシタシ
は多くの動物に感染しますが.一次宿主は鳥類で.ほぼすべての鳥類に存在する可能性があり.二次宿主はヒト以外の哺乳類です。ヒトはこれらの動物.特に家禽類との接触や鳥の糞に感染した場合にのみ感染し.鳥類の飼育者.密売人.食肉処理業者の職業病であり.ヒトからヒトへの感染はまれである。ヒトへのオウム熱の一次感染があるかどうかについては.まだ議論の余地がある。Chlamydia psittaciは.鶏胚卵黄嚢やHeLa細胞.サル腎臓細胞培養で容易に増殖し.マウスに感染して肺炎.腹膜炎.脳炎を起こし.死亡させることがある1,2,3。
1,3 肺炎クラミジア
1965年以降に台湾省から最初の代表株が分離され.その後1983年.1986年にそれぞれ異なる株が発見された。Chlamydia psittaciの血清型と考えられていたが.後に独立した新種であることが確認され.Chlamydia pneumoniaeと命名された。Chlamydia pneumoniaeは.Chlamydia psittaciおよびChlamydia trachomatisと同じ属特異抗原を持ち.その他の特異抗原の血清学的特徴は異なるものである。このクラミジアの宿主はヒトのみが知られており.感染様式は呼吸器分泌物を介したヒト-ヒト感染である可能性がある[2]。調査によると.成人の少なくとも40％がこのクラミジアに感染しており.そのほとんどが不顕性感染である。高齢者は再感染する可能性がある。また.市中肺炎の6〜19％は肺炎クラミジアが原因であり.5歳以下の小児における肺炎クラミジアは.まれではあるが.やはり6〜9％程度を占めるとの研究報告がある[3]。
2. 2.病原性
クラミジアは.耐熱性のないエンドトキシンを産生し.クラミジアの細胞壁中に存在することが知られています。クラミジアの病原性は.毒素に対する宿主細胞の反応に関係することに加え.クラミジアは様々な細胞の特定の受容体を通過して.粒子の特異的な吸着・取り込みを発揮する必要がある[4]。そのため.様々なクラミジアが異なる組織親和性と病原性を示す。
クラミジアの病原性は.主に感染細胞の代謝阻害.リゾチームの放出につながる細胞の溶解・破壊.代謝産物の細胞毒性による変成反応や自己免疫反応によるものである。
クラミジアは感染後.まず円柱上皮細胞に侵入して細胞内で増殖し.次に単球マクロファージ系の細胞に侵入して増殖し.宿主の免疫防御機能を回避して断続的に保護を受けながら.感染細胞の死滅に至る。クラミジアに感染すると特異的な免疫が作られるが.この免疫は弱く短命である。そのため.クラミジアは持続感染や再発感染.潜伏感染しやすい。
3. 3.臨床症状および診断
3.1 クラミジア・トラコマティス肺炎
ほとんどが感染した母親から感染し.発症は緩やかである。最初に眼に感染し.その後.鼻涙管を経由して気道に感染することが多い。症状は生後2週間から12週間後に現れ.上気道感染に始まり.咳や息切れが起こります。発熱はないか.時に微熱であることもあります。身体検査では.細かい湿潤性の吸入を認めることが多い(14)。
末梢血白血球数は一般に正常で.好酸球が増加する。胸部X線写真では.両側の間質性・肺胞性浸潤が広範囲に認められ.過膨張が多く.時に固形変化が見られることもあります。直接蛍光抗体法（DFA）.鼻咽頭検体からクラミジア・トラコマティス抗原を検出する酵素免疫測定法（EIA）.特異抗体の血清検査.抗体価が4倍以上上昇した二分血清.IgM＞1：32.IgG＞1：512.クラミジアDNAを直接検出するPCR法などが診断の基礎となる[5]。
3.2 クラミジア・プシタシ肺炎
病原体は呼吸器から体内に入り.単核球で増殖して毒素を放出し.血流を介して肺や全身の組織に播種される。発病後は免疫力が低下し.再発することがあり.再発率は21％.再感染率は10％程度と報告されている。
潜伏期間は6〜14日で.初期にはインフルエンザ様症状を呈し.多くは中〜高熱を伴います。発熱は.軽症児では3〜7日.普通児では8〜14日程度.重症児では20〜25日程度で治まります。初期の咳は乾性で.その後痰がからみ.徐々に軽度または重度の呼吸困難が出現します。比較的遅い脈拍.筋肉痛.胸痛がある。時に.吐き気.嘔吐.食欲不振などの消化器症状を伴います。肝腫大や脾腫大を伴うこともあります。黄疸がみられることもあります。全身感染した場合は.中枢神経症状や心筋炎を認めることがあります。
胸部X線写真では.ほとんどが肺門から末梢にかけて毛状ガラス様陰影.特に肺野の下方に点状陰影を認め.末梢血白血球数は正常.血沈は初期にわずかに上昇する。肺胞滲出液の貪食細胞にクラミジア・プシタシ・インクルージョンを認めることで診断が確定する。
3.3 肺炎クラミジア肺炎
臨床症状は非特異的で.マイコプラズマ肺炎と非常によく似ている。5歳以下の小児では感染はまれだが.8歳以上の小児・若年層は感受性が高く.容易に感染する。発症は遅く，経過は長く，全身症状は軽度で，咽頭炎，喉頭炎，副鼻腔炎が特徴的な症状である。青年期には嗄声や乾性咳嗽を伴うことが多く.発熱を伴うこともあり.数週間続くこともある。肺炎は通常軽度で.結節性紅斑.甲状腺炎.脳炎.グリーンバレー症候群など肺外症状を伴うものもある。成人.特に高齢者では肺炎が重症化し.入院や呼吸補助が必要になることが多い。本剤は.入院を必要とする重篤な症状を呈する高齢者の市中肺炎の5〜10％に認められ.院内肺炎の5〜10％にも認められます。
臨床検査では.末梢血白血球数はほとんど正常である。胸部X線変化は非特異的で.ほとんどが下葉の片側浸潤で.分節性肺炎を示し.重症例では両側の肺炎.あるいは広範な固形変化も認められる。
病原性の検査はクラミジア・トラコマティス肺炎と同じですが.咽頭スワブ検体による検査は血清検査ほど感度がよくありません。
4. 治療法
治療の原則は一般的な肺炎と同じである。
4.1 一般的な治療法
ケアと休養を強化し.室内の空気を新鮮に保ち.適切な室温と湿度を保つ。呼吸器を塞がないようにする。補給を確保する。
4.2 病原性疾患に対する治療
4,2,1 マクロライド系抗生物質
アジスロマイシン：クラミジア肺炎に選択される抗生物質の1つ。5mg/kg.d.投与量.最初の投与量の2倍。初回投与量を2倍とする。経口投与ができない場合や症状が重い場合は.点滴で使用します。治療期間は.重症度により10～21日である。
エリスロマイシンの場合 50mg/kg.dを3～4回に分けて経口または静脈内投与し.治療期間は2～3週間です。8歳未満の小児には30mg-50mg/kg, dを投与する。
クラリスロマイシン 治療量。0,5g/回.2回/日.21日間。12歳以上の小児は大人と同様に扱う。ただし.妊婦には禁忌.授乳中の女性には注意。
4,2,2 キノロン系抗生物質
Gatifloxacin：フルオロキノロン系に属し.クラミジアに強い抗菌力を持ち.その活性はsparfloxacin.tolclofloxacinと同等で.それぞれlevofloxacin.ciprofloxacinの4倍.16倍だがclarithromycin.minocyclineより低値である。使用方法 400mg/日.2-3週間.効率は89％。
Moxifloxacin：新しいタイプのフルオロキノロン系抗菌薬で.広域かつ迅速な殺菌効果があり.ciprofloxacinやerythromycinより優れている。
また.temafloxacin.trovafloxacin.gepafloxacin.clindamycinもクラミジアに対して良好な抗菌活性を有しているが.重篤な副作用があるため.使用は厳しく制限されている。
4,2,3 テトラサイクリン系抗菌薬
テトラサイクリン.ドキシサイクリン.エリスロマイシン.シプロフロキサシン.メチルピリメサミン.スルファメトキサゾールin vitroの研究では.ドキシサイクリンとテトラサイクリンが最も感受性が高いことが示されています。テトラサイクリンは副作用が多く.薬剤耐性を生じやすいため.臨床ではあまり使用されていない。ドキシサイクリン：50mg/dose，2回/d，最初の投与量は2倍にすることができる。小児には2mg/kg，d，2回に分割して投与する。ミノサイクリン：100mg/dose, 2 times/d, first dose can be doubled.
4.2.4 スルホンアミド系化合物
スルホンアミドは.マクロライド系.キノロン系.テトラサイクリン系.その他の抗クラミジアン薬と同様の効果が報告されている。
4,2,5 リファンピシン
リファンピシンはクラミジアに対して高い活性を示すことがin vitro試験で示されているが.重症例や耐性例では特殊なケースや他のクラスの薬剤との併用でしか使用されていない[6]。
4,2,6 その他
β-ラクタム系.リンコマイシン系.アミノグリコシド系などの抗生物質は.クラミジアに有効ではない。
4,3 支持的および対症療法
重症.遷延性.虚弱.栄養失調の症例には血漿.またはガンマグロブリンを適用することができる。発熱や過敏症のあるものには.適宜.解熱剤や鎮静剤などの対症療法を行うことができます。
4.4 免疫療法とその展望
DNAワクチンは.肺炎クラミジアの免疫予防のための新しいアプローチとして期待されていますが.遺伝子ワクチンの開発は非常に複雑なプロセスであり.さらなる研究が必要とされています。
5. 5.予後
クラミジア肺炎は経過が長く.早期に治療を中止すると症状が再発する傾向があります。若年者や症状の軽い人は一般によく治りますが.高齢者の死亡率は5〜10％程度です[7]。