腎臓がんは.ヒトの全悪性腫瘍の約3％を占め.先進国ではトップ10に入る悪性腫瘍です。2008年に世界で新たに診断された腎臓がんは27万1千例で.悪性腫瘍の中では13位.腎臓がんが原因の死亡例は11万6千例です。腎臓がんの20～30％は初診時に遠隔転移を認め.20％は術後の経過観察で再発・転移を認めます。 転移性腎臓がんの予後は非常に悪く.世界のがん医療における大きな課題となっています。
また.中国における腎臓がんの発生率は年々増加傾向にあり.50歳から70歳の間で最も多く発生しています。 中国における腎臓がんの発生率は.1988年の10万人あたり2,68件から2002年には10万人あたり4,17件に.女性は10万人あたり1,58件から2,46件に増加しています。 例えば上海では.腎臓がんの発生率が明らかに急増している傾向があり.1983年に10万人あたり1.50件だった男性の発生率は.2009年には10万人あたり14.75件と26年間で8.8倍.年平均成長率は9%以上となっています。 また.中国における腎臓がんの発生率には大きな地理的な差があります。
国立がん研究センターがん予防・治療研究室と厚生省保健統計情報センターが.1988年から2002年までの全データを持つ11の登録機関の腎臓がん患者データを統計解析したところ.腎臓がんの罹患率と死亡率は地域によって大きく異なり.その差は最大43倍.都市部が地方部より高いことが判明しました。
2002年.男性の腎臓癌の発生率は杭州.北京.上海でいずれも8,0/10万を超え.最も低い発生率は広西チワン族自治区福州市の0,2/10万のみで.その差は40倍.女性の腎臓癌発生率は北京.上海.杭州.大連.天津でいずれも3,6/10万を超え.低い発生率は0/10万のみで36倍の差となりました。 同期間において.男性の腎臓がんによる死亡率は天津.上海.大連.北京で最も高く.10万人あたり2.6人を超え.女性の腎臓がんによる死亡率は10万人あたり1.9人を超えています。 ここで.中国における腎臓癌の診断と治療の現状と発展傾向を概観する。
I. 腎臓癌診断の現状と新技術
画像検査の技術革新に伴い.新しい画像診断技術がどんどん臨床に応用され.国民の検診意識の高まりと相まって.無症状の腎臓がんの発見率が上がってきています。 Li Mingらは.2007年8月から2008年10月までに北京.上海.天津の23の病院で新たに発生した1975例の腎臓がんのデータを要約して分析し.そのうち1238例（62.7%）が無症状の身体検査によって発見された。
1975例のうち.CTを受けたのは1,806例.B超音波を受けたのは1,775例.胸部X線を受けたのは1,296例.IVUを受けたのは453例.MRIを受けたのは304例.核骨検査を受けたのは88例.PET-CTを受けたのは19例である。
腎臓がんの診断方法と効果の観察方法の変遷は.主に以下の通りです。
1.B超音波の普及.特にB超音波健康診断の普及により.無症状の偶発がんや小型腎がん（最大径4cm未満）の発見が多くなっています。
(ii) 腎臓癌の臨床診断と病期分類のための標準的な画像診断法となっているPlain + enhanced CTスキャン。
(iii) 腎腫瘍の画像診断にIVUは不要となり.CT強調検査で対側腎機能も評価でき.核医学腎像で患側と対側の腎機能を評価でき.尿路評価もCTUやMRUでIVUの代わりに行えるようになった。
(iv) 腎動脈造影は侵襲的な検査であるため.超音波検査.3次元画像再構成によるスパイラルCT腎動脈造影.MRIなど.より侵襲性が低く.診断収率の高い他の画像診断法に取って代わられました。
MRIはより広く利用されており.エンハンスドスキャン.拡散強調.加圧脂肪信号などはいずれも小腎臓癌の鑑別診断や凍結融解術後の短期予後の評価などに有用である。
超音波検査は，小型腎癌に対して拡張CTよりも診断感度・特異度が高く，電離放射線を使用しないため，嚢胞性腎病変の血液供給を感度よく効果的に反映でき，嚢胞性腎癌の診断法として重要である． また，複合嚢胞性腎病変の経過観察，高周波アブレーションや凍結療法後の効果予測に応用可能である．
腎癌におけるPET-CTの使用はまだ成熟していない。現在.PETイメージング剤として最もよく使用されているのは18F-FDGだが.文献によると腎明細胞癌は18F-FDGを取り込みにくい。llC-酢酸イメージングのPETが徐々に臨床使用されてきており.18F-FDGの不足を補うことができるようになった。 8 腎腫瘍穿刺生検は.ネオアジュバント療法前の病理診断や.小型腎癌の治療方針の決定に用いることができる。
近年.画像診断の発達により.腎石灰化症に対する腎摘出術の一部が凍結融解術やラジオ波焼灼術などの低侵襲手術に置き換えられ.腎腫瘤に対する穿刺生検も注目されるようになってきました。 しかし.腎腫瘤の診断における穿刺生検の使用についてはまだ議論の余地があり.多くの医師は穿刺生検は診断率を著しく向上させるものではなく.治療法の選択に影響を与えるものではないと考えています。
欧州泌尿器科学会の腎癌治療ガイドライン2013年版では.腎穿刺生検の適応として.（i）画像診断で判定不能な腎腫瘤.（ii）経過観察に適した小型腎癌の選択.（iii）切除療法に先立つ確定病理診断の取得.などが挙げられています。 (iii)切除療法を行う前に確定的な病理診断を行うため： (iv)転移性腎臓癌患者に対して最も適切な標的治療を選択するため。 腎臓腫瘍吸引診断の主な目的は.①腎臓腫瘍の良性・悪性を明らかにすること.②病理型を明らかにすること.③細胞のグレードを明らかにすることです。
II.早期腎臓癌に対する外科的治療法の変遷
腎臓がんの外科治療は.現在も開腹手術が標準治療となっていますが.国内の臨床画像.手術機器.手術手技の継続的な向上により.以下のような発展傾向が見られます。
(i) 開腹手術から腹腔鏡手術への流れ
1.腹腔鏡手術が本格的に発展：Li Mingらは全国23病院の新型腎臓癌患者l975例の結果を報告し.外科治療を受けたl844例のうち腹腔鏡手術は19.0％（351例）を占めた。2012年に上海仁済病院が報告した外科治療を受けた全腎臓癌患者のうち腹腔鏡手術は26.2％を占めた。 腹腔鏡手術がメインの病棟では.この割合が80％を超えることもあります。
中国では.学者が後腹膜の解剖学に精通しており.後腹膜からのアプローチが最も一般的な手術方法です。手術中にできるだけ早く腎動脈を見つけてブロックしたり結紮したりできることは.手術の成功に大きく貢献します。 ほとんどの学者は.Hem-o-lok結紮クリップは後腹膜鏡下腎摘出術の際の腎動脈管理に便利で有効.安全で安価であり.後腹膜鏡下腎摘出術の際の腎動脈管理の標準方法となるべきと考えています。
また.中国の一部の部隊では.腎静脈および/または下大静脈がん血栓を有するT3期腎がんに対して.静脈がん血栓除去術を併用した後腹腔鏡下根治術を試みている。 Lv Wenchengらは.腎静脈血栓を有する左腎癌7例に対し.後腹膜鏡アプローチで根治的腎摘除を行い.後腹膜鏡アプローチによる腎静脈血栓を有する左腎癌の根治切除は安全で実現可能であると結論づけた。
2008年.Sun Yinghaoらは中国で初めて.非機能性腎臓切除術に対する単孔式腹腔鏡下腎臓切除術を完成させました。 それ以来.シングルポート腹腔鏡技術は.国内外の学者から広く注目されるようになりました。
国内の泌尿器科における腹腔鏡下単孔式腎臓がん手術の現段階では.以下のような工夫と改善がなされています。
自作の1穴マルチチャンネルデバイス。 市販のシングルポートマルチチャンネル装置は高価なため.国内の事業者が独自に様々な自家製シングルポートマルチチャンネル装置を開発し.それが中国でシングルポート腹腔鏡手術を急速に普及させることができた重要な要因の一つとなっています。 現在.中国における自作装置による根治的腎摘除術の割合は約56,2％である。
切開位置の最適化.術野の露出の向上。 単孔式腹腔鏡手術の切開部位としては臍孔が最適であるが.臍孔と腎臓の距離が遠く角度が小さいため.手術の難易度とリスクが大きく.中国のほとんどの泌尿器科医は後腹膜鏡アプローチと解剖学的特徴に精通しているので.患側の肋骨縁下の前上腸骨棘レベルまたは腋窩線中ほどに切開位置を移すことが可能である。
腎臓癌の手術では当初.単孔式腹腔鏡技術が使用されていましたが.技術的な経験不足や器具・装置の不足により.未だ非複雑な手術が主流となっています。 ロボット支援腹腔鏡技術は.柔軟な腔内操作と高精細な三次元視野により.複雑な手術の安全性と臨床効果を大きく向上させ.単孔式腹腔鏡手術の発展方向と考えられている。
3.ロボット手術の初回使用：徐亜祥は2009年にda Vinciロボット支援腹腔鏡下腎単位温存手術6例を報告し.そのうち1例は開腹手術に転換.5例はロボット手術に成功し.平均手術時間（術前のロボット準備時間除く）は130分.腎動脈閉塞時間は40分であった。2013年6月30日現在.ロボット手術システム「ダヴィンチ」の設置台数は.中国本土で16台.香港で8台.台湾で14台となっています。 近い将来.中国でもロボット装置が普及し.腎臓癌のロボット手術がより促進されると思われます。
(2) 根治的腎摘除術から腎単位温存術への流れ
1.腎単位温存手術の割合が大幅に増加：腎臓がん患者の術後腎機能不全は生存に影響する。 腎機能保護が臨床的に重視されるようになり.腎単位温存手術は絶対的適応（孤立腎.対側腎不全・非機能.両側腎癌など）から相対的・選択的適応に変わり.T1b期.さらにはT2a期腎腫瘍でも腎単位温存手術の可能性があり.より多くの患者さんに行われるようになりました。 2010年に報告された全国23病院の腎臓がん患者のデータによると.腎単位温存手術は腎臓がん患者全体の17.6%を占めています。
2012年.上海仁済病院は.腎臓ユニット温存手術の割合が34.7%に増加したと報告しました。 しかし.海外の一部の主要な医療機関とはまだ差があります。 ヨーロッパの多施設共同研究によると.1987年から2007年にかけて.腎単位温存手術の割合は11.0％から50.1％に増加し.アメリカのメモリアル・スローン・ケタリングがんセンター（MSKCC）のデータでは.2000年から2007年にかけて.T1a期腫瘍の腎単位温存手術の割合は69％から89％.T1b期腫瘍は20％から60％に増加したことが示されています。 中国における腎単位温存手術の実施率には.まだまだ改善の余地があります。
また.新しい補助具の中には.腎単位温存手術の実施を容易にするものもあります。 例えば.腹腔鏡下後方腎部分切除術において双方向性棒状縫合糸を使用することにより.縫合時間や熱虚血時間を効果的に短縮し.腎機能の温存を図ることも可能です。
2.より包括的な臨床・画像評価システム：P.A.U.D.Aスコアリングシステム.R.E.N.A.Lスコアリングシステム.Cインデックス腫瘍局在が術前の腎単位温存の評価方法として最もよく使われています。 Zhang Dongxuらは.早期腎癌の中間リスクであるP, A, U, D, Aスコアの患者79名における腹腔鏡下後方腎部分切除術の価値をレトロスペクティブに分析した。
術前のP.A.U.D.Aスコアはすべて中リスク群であり.腫瘍の集散系への浸潤を示唆する画像診断を行った13例.腎洞への浸潤5例.肺門血管付近の10例などであった。 術後漏出が3例，血清クレアチニンの一過性上昇が7例あったが，いずれも6週間以内に正常範囲に低下した． 術後10-84ヶ月の経過観察では.術後6ヶ月の糸球体濾過量（GFR）は77名では術前と比較して統計的有意差はなかったが.他の2名ではそれぞれ30％と35％低下し.いずれの患者でも腫瘍の再発・転移は認められなかった。
このことから.早期腎癌の中間リスクであるP.A.U.D.Aスコアの患者に対して.後腹膜式腎部分切除術は比較的安全で実施可能であることが示唆された。 また.Wangらは.中国の腎臓がん患者の臨床データを用いて.腎臓がんの腫瘍悪性度を予測するR, E, N, A, Lスコアリングシステムの外部検証を行った。腎臓がん患者391人のうち45.5％が病理的に高悪性度腫瘍と診断され.R, E, N, A, LスコアリングシステムのAUC曲線下面積は0.73だった。高悪性度腎臓がんの予測に高い正確性があり.腎臓がん患者の予後に関する指針ともなっている。 また.腎臓がん患者さんの予後の目安にもなります。
腎動脈のCT血管造影は.術前に腎動脈枝の数や異所性腎動脈の有無を把握することができ.保存腎単位の手術をより安全かつ効果的に行うことができ.また超選択的腎動脈枝遮断術の基礎となるものである。
3.新しい血管遮断技術とコンセプト：①腎動脈分枝（腎分節血管）の超選択的遮断 Shaoらは.術前に3D CTで再構成した腎動脈分枝の超選択的遮断による腹腔鏡下腎部分切除法を確立した。T1a/T1b期の腎癌82例をレトロに解析し.手術時間中央値90分.遮断時間中央値24分.出血量中央値は200mlであった。
6名が輸血を必要とし.5名が術後血尿を認めたが保存的観察で改善し.1名が術後血腫を認め選択的腎動脈塞栓術を行った。 全例で腫瘍の完全切除が行われ.切除断端に陽性はなく.中央値20ヶ月の追跡調査においても転移の再発は認められなかった。 この技術は.術後もより多くの腎機能を維持できるように体系化され.成熟してきており.腹腔鏡手術に熟練した部隊でのさらなる普及が望まれるところです。
ゼロ虚血という概念が生まれ.Zhaoらは腎血管を遮断することなく高周波アブレーション補助手術で腎単位を温存した42例を報告した。 T1a期32例.T1b期10例.出血量中央値82,5ml.術後発熱4例.尿漏れ3例.切除断端陰性42例.術前後GFR変化なし.3年腫瘍特異的生存率100%.3年無再発生存率96%である。 このことは.ラジオ波焼灼療法によるゼロ虚血腎単位温存手術が可能であることを示しており.尿漏れの発生率は若干高くなるかもしれないが.患者の腎機能を温存する上で確かな価値を持つものである。
4.腎単位温存手術における術中超音波位置確認：腎腫瘍に対する術中超音波応用の主な役割は.①術中腫瘍位置確認：②腫瘍組織への血液供給の確認と術後腎外傷出血：③標的腫瘍周囲の衛星病巣を探り.切除の完全性を確認することです。
腫瘍の直径は0.8-1.5cmで.腎実質に限局していた。 肉眼だけでは腎臓の表面から腫瘍の正確な位置を判断できないため.術中の正確な位置確認を完了するためには術中超音波検査が必要であった。 術者は.腎皮質の下に埋まっている微細な腎臓がんを正確に見つけ出し.腫瘍を完全に除去することができるとともに.術中・術後の出血を効果的に抑え.手術の安全性を高めることができます。
(iii) 単一の外科的治療から集学的・総合的治療への流れ
1.限定された高リスクの再発・転移性腎癌に対する術後補助療法：標的療法の適用により.進行性腎癌に対する薬物療法のギャップが埋まってきているが.現在.腎癌術後補助療法の報告は少なく.いくつかの国際共同研究が進行中である。 中国では.Zhaoらが.根治手術後1年間スニチニブ（23例）またはソラフェニブ（20例）による補助療法を受けた高リスク再発／転移性限局性腎臓がん43例を.術後補助薬物療法を受けなかった同センターの高リスク限局性腎臓がん388例と比較し.レトロスペクティブに解析している。
術後の腫瘍再発率は.スニチニブ群で17.4％.ソラフェニブ群で15.0％であり.無治療群の38.7％より低い値であった。 無病生存期間は.スニチニブ群16,9±6,1カ月.ソラフェニブ群18,9±5,9カ月で.無治療群13,3±7,2カ月より延長した。 本研究は症例数が少なく.後方視的歴史対照研究であるが.この結果は臨床的価値があり.その後のより大きなサンプルを用いた無作為化対照研究の基礎となる可能性がある。
現在.中国ではソラフェニブ.スニチニブ.パゾパニブ.アキシチニブなどの術後補助療法の臨床試験が行われており.その結果は.既存の腎臓がんの術後補助療法モデルを変えるものと期待されるなど.期待に値するものとなっています。
術前Neoadjuvant療法：腎臓がんに対する術前Neoadjuvant標的薬療法の報告は少ない。 予備的研究では.標的薬の腎臓原発腫瘍縮小効果は限定的で.その副作用がその後の外科治療に影響を与え.周術期合併症の発生率を高める可能性があることが分かっている。 Zhao Juらは.スニチニブ治療後に根治的腎摘出術を受けた腎癌患者2名（1名は後腹膜リンパ節腫脹.1名は副腎転移）を報告したが.いずれも術後経過観察で再発転移はなかった。
しかし.利用可能な臨床観察に基づくと.術前補助標的療法が最も有効な患者は.原発性腎腫瘍.局所転移性リンパ節.腎静脈または下大静脈腫瘍血栓など治療後に腫瘍が著しく縮小し.これまで切除不能であった患者において新たに根治手術.あるいは腎単位温存のための手術も可能になった患者である。 Li Chunxiangらは.スニチニブによるネオアジュバント治療を行った左孤立腎の局所進行中心性腎癌の症例を報告し.腫瘍がより著しく縮小し.腫瘍と結腸および腎丘血管の関係が改善したため.腎単位を温存して手術を行う機会を得たとした。
(iv) 手術に代わる他の治療法の試みがなされている。
腎臓がんの外科的切除に比べ.低侵襲な切除法は腫瘍に直接その場で作用して変性・壊死させることができ.主な方法として冷凍アブレーション.高周波アブレーション.高密度焦点式超音波.レーザー熱切断.マイクロ波熱切断.ラジオサージェリー電波ナイフなどがあり.外傷が少なく.合併症が少なく.回復が早く.入院期間が短いという長所があります。 手術療法に耐えられない患者さんの多くは.これらの代替療法で腎腫瘍をコントロールすることができます。
現在.中国の多くの施設で腎腫瘍に対する凍結融解術やラジオ波焼灼術が行われているが.中国の関連文献での報告は少なく.手術ルートは主に開腹.腹腔鏡.経皮の3種類である。
Lien Huiboらは，限局性腎癌に対する腹腔鏡下Cold Circuit Radiofrequency Ablationと腎部分切除術の臨床効果を予備的に比較検討し，手術時間は（87±22）分と（146+45）分，術中出血は（46±27）mlと（274±269）ml，術後入院期間は（5±1）日と（10+2）dであることを示した． 群間の差は統計的に有意であり（p＜0,01）.腹腔鏡下冷温回路ラジオ波焼灼術は腎癌の治療において安全かつ有効であり.手術時間.術中出血.術後回復の点で腹腔鏡下腎部分切除術より優れていることが示唆された。 < p="">
腎腫瘍の制御に関しては.3年再発率は2,5％.3年全生存率.腫瘍関連生存率はともに100％であった。 Xu Binらは.中国で初めて腎腫瘍に対する経腰椎的単孔式腹腔鏡下凍結融解壊死療法を報告した。 全身疾患を併発して手術に耐えられない早期腎癌の患者さんには.局所麻酔下での経皮的アブレーションが選択肢になります。 平均腫瘍径は2.9cm（1.4～4.8cm），平均手術時間は68分であり，出血，腎周囲血腫，肉芽腫性血尿，尿漏れ，皮膚凍傷等の合併症はなく，追跡期間中に局所再発，穿刺針留置，遠隔転移は認められなかった。
進行性腎臓がんの治療は.標的治療の時代へ
2012年.中国における進行性腎臓がん患者の第一選択治療は.約1,500人がソラフェニブ.約1,200人がスニチニブ.約500人が新薬の臨床試験に参加し.残りは免疫療法.漢方.最善の支持療法.経過観察を受けるというものである。 残りの患者さんには.免疫療法.漢方薬.最善の支持療法.または経過観察が行われました。
中国の進行性腎臓がん患者に対する標的薬治療の全体的な効果は.欧米諸国の進行性腎臓がん患者のそれよりも優れているようで.スニチニブ.ソラフェニブ.エベロリムスのPFS中央値は.理由はまだ明らかではないが.海外の研究で報告されたものよりも長かった。 また.中国では第Ⅰ～Ⅱ相臨床試験中の新薬（クラスI）が多数あります。 ファミチニブは.中国で独自に開発されたマルチターゲット型チロシンキナーゼ阻害剤で.予備試験において.in vivoおよびin vitroでスニチニブより強い抗腫瘍効果を示すことが確認されています。 中国の多くの腫瘍センターでは.進行性腎臓癌を対象に.ファミチニブとスニチニブのランダム化比較による第2相臨床試験を実施しており.終了間近となっています。
また.まもなく第II相臨床試験（スニチニブを対照薬とする）が開始されるもう一つの薬剤は.同じくマルチターゲットのチロシンキナーゼ阻害剤であるアングロチニブである。 中国での国産腎臓がん標的薬の発売が間近に迫っており.進行した腎臓がんの患者さんにより最適な治療を提供することが期待されます。