肉芽腫性乳房炎（GM）は.非泌乳性乳房炎の中で最も一般的で.非泌乳期の女性に発生する原因不明の非特異的炎症性疾患である。 肉芽腫性乳房炎は.現代の病院臨床において漸増傾向を示しており.近年.関心が高まっている。 この病気は再発しやすく.その結果.乳房を切除する患者さんも多く.患者さんのQOLに深刻な影響を与え.女性の心身の健康に大きな影響を与える病気です。
肉芽腫性乳腺炎の診断には.臨床症状.画像診断.微生物学.病理組織学などを組み合わせた多角的な分析が必要です。 GMの診断には.主に中空針吸引法（CNB）による病理組織学的検査が行われます。 顕微鏡的には.乳房の小葉単位を中心とした肉芽腫性炎症が主体で.顕微鏡的膿瘍を伴うこともあり.小葉内には好中球.単球.リンパ球.上皮細胞.多核巨人細胞などの種々の炎症細胞の浸潤が認められます。 病変の中央部には好中球の病巣-微小膿瘍がよく見られ.時に小さな局所壊死が非病巣性壊死性肉芽腫を形成することがあります。 IgG4.CD4.CD8の組織免疫化学的検査は.ホルモン療法に対する感受性を評価するために用いることができます。
”本疾患は乳癌.乳房結核.乳管周囲炎と非常に混同しやすく.治療前に病理組織学的な確定診断が必要 “とされており.他の疾患を除外した上で.以下のポイントから鑑別診断が可能です。
(i)乳房のしこり.特に紅斑と副鼻腔炎を伴う非授乳婦は.臨床的に疑い.さらなる検査を手配することができる。
(ii) 白血球の上昇.急速な沈降またはCRPの上昇と画像的特徴の両方があれば.臨床診断が可能である。
(iii) 生検で示唆されたGMの特徴的な変化と相まって.乳房結核を除外できる場合は.臨床診断が可能である。
(iv)乳管周囲炎や乳房結核との混同が不明だが前者が有力な場合.鑑別の前に「3剤併用抗酸菌薬」による診断的治療を1ヶ月間行うこと。
薬物療法は外科的治療の基本である
「肉芽腫性乳腺炎の治療は固定的ではなく.原則を定めた上で.患者さんごとに個別的かつ精緻な治療計画を立てる.いわゆるカテゴリー別治療が行われます」と王教授は話します。 病気の原因.重症度.治療効果.病変の広がりなどから.ホルモン感受性GMと難治性GMがあり.臨床症状によって腫瘤性GMと膿瘍を伴うGMがあります。
ステロイドホルモン療法は.腫瘤性GMの治療において基本的かつ最も重要なものです。 プレドニゾン0.75mg/Kg/d（他の種類の全身性グルココルチコステロイドは上記プレドニゾンと同等の用量で投与）を術前少なくとも6週間投与し.症状緩和が得られた時点で中止するまで徐々に漸減することが推奨されているが.急速な漸減は早期の再発につながることが念頭に置いている。 プレドニゾン30～60mg/日またはメチルプレドニゾロン20～32mg/日を2週間経口投与し.病変が有意に寛解した後に5～10mg/週に減量し.その間.病変は50px程度に縮小して安定します。 膿瘍型GMの急性炎症では.細菌感染している患者もいるので.細菌培養の結果を得て.薬剤感受性に応じて抗生物質などの抗感染症治療を行う必要がある。 急性期（膿瘍）には穿刺・ドレナージを行いますが.治癒不良を防ぐために切開・排膿は好ましくなく.広域抗生物質＋メトロニダゾールを1～2週間使用します。 コリネバクテリウムの同定と薬剤感受性試験は.可能な限りユニットで行い.薬剤感受性試験の結果に応じて抗生物質治療を選択することができる。 薬剤感受性試験を実施できない方には.文献に照らし合わせてアモキシシリンの臨床試験を選択することもあります。 炎症が治まった後.基礎病変がある場合はステロイドホルモン療法が適応となります（腫瘤と同じ原則です）。
肉芽腫性乳腺炎の患者さんの中には.ホルモン療法が効きにくい方もいます。
Chip Wang教授は.難治性肉芽腫性乳腺炎を次のように定義しています。「すべてのGM患者がホルモン療法で理想的な結果を得られるわけではない」と述べています。
1 ホルモン無効：プレドニン 0.75mg/kg/d 相当量（プレドニン 30mg/d 又はメチルプレドニゾロン 20mg/d） を 2～4 週間以上投与しても病状が寛解しない場合。
2.ホルモン依存症
病態の寛解は維持できるが.6 週間のホルモン療法後.維持量（プレドニゾン 5mg/d またはメチルプレドニゾロン 2-4mg/d） まで減量することは不可能である。
ホルモン剤中止後3ヶ月以内に再発した場合。
3.PDMとGMの鑑別が困難で.病変が広範囲に及び手術に適さない。
4.片方の乳房にGM.もう片方の乳房にPDMがある場合.薬物療法は禁忌である。 ホルモン無効あるいはホルモン依存性GMの患者には，メトトレキサートなどの免疫抑制剤を追加する。PDMとGMの識別が困難で，病変が広範囲で手術に適さない場合や，棒状桿菌感染により難治性GMとなる場合は，ホルモン＋メトトレキサートや，アモキシシリンなどの抗生剤や抗棒状桿菌薬で6カ月～1年間治療して治癒し乳房全切除が避けられる報告もあるが慎重に選択する必要がある。 片方の乳房がGM.もう片方がPDMの患者さんでは.副作用に注意しながら.治療結果に応じてステロイドホルモン療法や抗分泌菌薬を選択する必要があります。
外科治療の目的は.「中核病巣」を取り除き.再発の可能性を低くすることである
”薬物療法で満足のいく結果が得られた患者さんには.やはり手術をお勧めします。” “難治性の症例には選択肢はありません。”
1.絶対的適応 グルココルチコイド治療後.病変は50px程度に縮小し.安定した状態にある。
2.相対的適応 外科手術は.内科的治療が有効でない場合.または薬物副作用が生存の質に重大な影響を及ぼしている場合に考慮されることがあります。
3.禁忌 急性感染症症状または進行期のGM.広範なGM病変.病変面積の大きいGM。 薬物療法が効かない.あるいは薬の副作用に耐えられない難治性の症例には.外科的な治療法も採用することができます」と.王教授は “手術ができない “難治性の症例にも有効な治療法を提案しています。 皮膚病で.良い結果が得られる」。
間違った食生活は.病気の再発を招く最大の要因である
「サルコイドーシス乳腺炎後の再発予防には.定期的な見直しに加え.食事指導も非常に重要です。
1.食事指導 ラクトゲン作用のある食品.香辛料や油脂類など炎症を起こしやすい食品は避ける。
2.術後定期検査（特に術後1年以内）.検診.画像検査で再発を把握することができます。
3.術後再発の治療 初期治療で使用した薬物療法の原則に従って.新しいサイクルの治療や手術に臨む。