国民の生活水準の急速な向上に伴い.胆嚢結石の発生率は増加し.人々の健康や生活に深刻な影響を及ぼしています。胆嚢結石は.適時に正しい診断と治療を受ければ.完治することが多いのです。しかし.残念ながら.胆嚢結石の診断と治療には多くの誤解があり.胆嚢結石の治療効果に影響を及ぼしています。
胆嚢結石の診断と治療における一般的な誤解には以下のようなものがあります。
誤解1：胆嚢は胆汁を分泌する重要な臓器であり.胆嚢がなければ体内に胆汁が存在しないことになる。従って.胆嚢を摘出すると消化機能に大きな影響を与えることになる。
この誤解は非常に多いのです。この誤解は.実は次の3つの側面を含んでいる。
第一に.胆汁は胆嚢から分泌されるのではなく.肝臓から分泌される。胆嚢の主な役割は.肝臓から分泌された胆汁を貯蔵・濃縮することであり.食事の際には反射的に胆嚢内の胆汁を腸に排出して食物の消化・吸収に関与することになるのである。胆嚢は胆汁の集積・分配場所に過ぎず.貯水池のようなものであることがわかる。
胆嚢結石の治療において.胆嚢を摘出せずに結石を除去することは賢明ではありません。結石のある胆嚢は.胆嚢自体の重症度にかかわらず.将来再び結石が発生する可能性が高いのです。特に結石の発生歴が長い場合.胆嚢は胆汁を貯蔵・濃縮・排泄する機能を失っていることが多く.病気の胆嚢を温存することは病巣を温存することと同じであり.将来的に再び結石が発生する可能性が高くなるのです。さらに.胆嚢を温存して結石のみを摘出する手術は.胆嚢摘出術よりも手間がかかる。
胆嚢を摘出した後.胆汁は総胆管を通って直接十二指腸にゆっくりと流れ込みます。食後に濃縮された胆汁が胆管に排出されないため.術後間もない頃は高脂肪・高タンパク食に一定の影響があり.毎食大量に食べる人（若年層や農業従事者など）にはより顕著になります。3ヶ月後には.胆嚢の貯蔵機能の代償作用に相当する胆管のわずかな拡張が見られ.消化機能への影響は一見無視できる程度になる。30歳以前に胆嚢結石を受けた人の追跡調査では.大半の人が術後3ヶ月で術前の食事を再開でき.術前と術後の消化機能にほとんど差がないことが確認されています。
誤解2：胆嚢結石は軽微な問題であり.治療しなくてもさほど問題は生じない。
この誤解により.多くの患者さんが「結石の治療を待つ」あるいは「結石の治療をしない」ことで.様々な “損失 “を食しています。細かく言えば.この「損」には大小があり.「小損」「中損」「大損」「重損」に大別される。
急性胆嚢炎の発作で.痛みに苦しみ.お金がかかることは.「小損」を食べることに分類される。この「小損」に十分な注意を払い.積極的に治療すれば.胆嚢結石は「駆逐」され.折角の取り繕いですが.「小損で大損を稼ぐ」ことにもなるのです。胆嚢の小石を治療するのは
胆嚢の小さな結石が膀胱管から出て総胆管に入り.二次胆管結石を形成し.胆管閉塞.黄疸.急性胆管炎.急性膵炎などの合併症を起こした場合は.胆嚢結石よりはるかに複雑な病態であり.腹腔鏡検査だけでは治療が不十分で.「中破」していることになります。そのため.より複雑な治療が必要になることが多いのです。
急性胆嚢炎が胆嚢化膿や穿孔に発展し.総胆管結石がさらに重症胆管炎や重症膵炎を合併すると.病状は深刻化し.治療のタイミングを逸すると死亡することもあり.治療が成功しても死亡で経過していることになり.この場合は「大きな損失」と考えることができるのです。
もちろん.胆嚢結石は.もっと大きな「損失」.ここでは「重い損失」と呼ぶことにしますが.それが胆嚢がんです。私たちは.これまで多くの心痛むケースに遭遇してきました。10年.あるいはもっと前から胆嚢結石を見つけ.誤解にとりつかれ.治療をしなかった患者さんもいます。症状が明らかになり.医療機関を受診したところ.単なる胆嚢結石ではなく.胆嚢がんを合併していたのです。この場合.積極的な治療を行っても.生存期間が3年を超えることはほとんどない。
このように.胆嚢結石は決して軽い問題ではなく.診断されたら積極的に治療すべきなのです
迷信3：自覚症状のない胆嚢結石は治療する必要がない.症状が出るまで待つべき
超音波検査などの画像検査の普及により.胆嚢結石の1/3以上が自覚症状のない「無症候性」胆嚢結石と診断されるようになりました。胆嚢結石のかなりの割合が食後の胃部不快感としてのみ現れ.長い間「胃の病気」として扱われる。理論的には.いわゆる「無症状」は相対的で一時的なものに過ぎない。胆嚢病変の進展や体の抵抗力の漸減に伴い.胆嚢結石はいずれ症状を呈するようになるので.患者は一時的に無症状だからといって放置し.治療のベストタイミングを失ってはいけないのです。胆嚢結石は無症状のうちに治療した方が.そうなる前に取り繕うより良いのです
その他の胆石神話4：小さな胆嚢結石は治療する必要がない.大きくなるまで待つ。
これは非常に間違った見解です。専門的な見地から言えば.胆嚢結石は大きければ大きいほど安全で.直径1cm以上の結石は胆嚢管に詰まりにくく.総胆管に落ちることもなく.急性胆嚢炎や総胆管結石などの合併症はほとんど起きないからである。いろいろな合併症を起こす人は.ほとんどが直径5mm以下の結石です。したがって.小さな胆嚢結石はより危険であり.できるだけ早期に治療する必要があります
迷信5：胆嚢結石は1個なら治療する必要はない.増えるのを待つ。
確かに胆嚢結石が複数ある場合.大きさが異なることが多く.単体の胆嚢結石よりも多く.重く.様々な合併症を引き起こしやすく.危険なので.より積極的に治療すべきですが.決して単体の胆嚢結石に治療が必要ないわけではありません。しかし.単発の胆嚢結石は治療の必要がないということではありません。一つの結石が様々な合併症を引き起こすこともありますし.患者さんが上記のような「損」をいくつも抱えてしまうこともあるのです。大きな結石1個では症状が重くないことが多いため.患者さんの意識が麻痺して治療がおろそかになりやすく.患者さんをより苦しめることになります。臨床的には.胆嚢癌に合併した胆嚢結石は単発の大きな石であることが多く.複数の石や小さな石であることは稀です。したがって.単発の胆嚢結石はその大きさにかかわらず.積極的に治療する必要があります。
誤解6：胆嚢ポリープは単なる胆嚢のポリープであり.治療の必要はない
厳密に言えば.本物の胆嚢ポリープは稀なものではありません。よく胆嚢ポリープと呼ぶのは.胆嚢結石の初期病変を超音波画像で見るとポリープのように見えるので.胆嚢ポリープ様変化と表現しているのです。したがって.胆嚢ポリープ状病変は胆嚢結石の初期型と考えることができます。
小さい胆嚢ポリープ状病変（直径0.2～0.3cm）は.通常無症状で合併症を起こすことは少なく.外科的治療の必要はなく.臨床観察と多少の内科的治療ですみ.一部消失することもある。直径が0.5cmを超えると.消失する可能性は低くなります。症状が顕著であったり.大きく成長する傾向がある場合は.外科的な治療がとられることもあります。
したがって.胆嚢ポリープ様変化を胆嚢ポリープとして扱うのは正しくありませんし.胆嚢ポリープ様変化を外科的治療の必要がないと一般化するのも正しくありません。
誤解7：高齢者の胆嚢結石はなるべく治療しない。
高齢者の胆嚢結石の治療は.より複雑な臨床的問題である。一方では.高齢者の体の抵抗力は低く.加齢とともに徐々に低下するため.高齢者の胆嚢結石の症状はより頻繁で重く.急性胆嚢炎や癌などの合併症を起こしやすいので.若年者や中年者の胆嚢結石よりも積極的に治療する必要があるのです。一方.高齢者は心血管・脳血管障害.慢性肺障害.糖尿病などの慢性疾患を発症していることが多く.腹腔鏡下胆嚢摘出術のリスクは高く.手術の意思決定にはより慎重であるべきである。
高齢者における胆嚢結石の上記二つの特徴は矛盾を構成しており.この矛盾を適切に処理しなければ.二つの問題が生じる。一つは.患者が年齢を理由に怖くて手術治療を受けられず.結石の治療が行われず.治療のベストタイミングが遅れ.重篤な合併症を引き起こすことである。一方.高齢者の特殊性.危険性が見落とされ.無謀な手術が行われ.起こってはならない問題が発生すること。現在.この2つの側面は共通しており.解決が急務となっています。
高齢者の胆嚢結石を適切に管理するためには.具体的には以下のような原則が必要である。まず.併存する心血管障害.慢性肺障害.糖尿病などの慢性疾患を積極的に治療すること。これらの併存疾患がうまく管理されれば.胆嚢手術のリスクは大幅に軽減されることになる。
一方.周術期においては.術前検査.麻酔.手術など.あらゆる面で対応する必要がある。第二に.高齢者の胆嚢結石が外科的治療を必要とするかどうかは.決して年齢だけでなく.様々な要素を総合的に判断することが必要である。胆嚢結石の症状が強く.発作の頻度が高く.患者のQOLに重大な影響を与える場合は.たとえ高齢であっても.体の主要臓器に重大な機能障害がない限り.体調に無理がないことを前提に積極的に外科的治療を行うべきで.窒息するから治療しない.ということはあってはならないことである。
また別のケースとして.他の全身慢性疾患との合併により胆嚢結石の治療が必要で.麻酔などの外科的外傷に耐えられない場合.この場合は外科的外傷を最小限に抑えながら効果的に治療するために.局所麻酔での胆嚢結石除去を検討することができる。もちろん.患者がすでに80歳を超えていて.胆嚢結石が無症状であったり.重篤でない場合には.外科的治療はできるだけ避けるべきであろう。
第三に，高齢者の治療は病院の総合的な条件に大きく左右されるので，できるだけ大きな総合病院，特に肝胆膵の専門治療センターに頼るべきであろう。最後に.老齢の概念が進化していることに留意する必要がある。1970年代以前.中国では老齢の概念を60歳以上に限定するのが普通であり.1980年代以降は65歳以上が普通であり.今後.国民医療レベルの向上に伴い.老齢の概念もそれに合わせて改善される可能性がある。
老年期の概念は相対的なものであり.80歳を超える高齢者であっても.生理状態は70歳程度である場合もあれば.50歳や60歳であっても.生理状態はとっくに老年期に入っている場合もあり.老年期の概念は相対的なものなのです。つまり.年齢だけでなく.生理的な状態も考慮して治療方針を決定する必要があるのです。
結論として.高齢だからといって胆嚢結石治療をあきらめるのは賢明ではありません。
迷信8：胆嚢結石は結石破砕術と結石除去術で治療できる
どちらも不十分なアプローチです。1980年代後半に.胆嚢結石を溶解する薬剤をスクリーニングする実験的研究を行ったところ.確かに結石を溶解する薬剤もありましたが.肝機能や腎機能へのダメージが大きく.このような治療は損失に見合うものではありませんでした。
それでも結石破砕がある程度正当化されるのであれば.結石破砕は混乱に拍車をかけるとしか言いようがない。以上の説明から.肝胆膵外科で最も怖いのは結石除去である.という重要な点を感じ取っていただけたのではないでしょうか。胆嚢結石が胆嚢から総胆管に排出されることは.病気の合併を意味し.小病が大病となり.患者はいわば「危険」のステージに入り.様々な合併症を併発することになるのです。胆嚢結石の患者さんの多くは.結石除去の治療を行い.結石が総胆管下端に詰まり.重症膵炎を誘発し.その結果.お金がないという悲劇的な事態に陥っています。
迷信9：腹腔鏡下胆嚢摘出術は開腹手術より危険であり.安全のためには従来の開腹手術を選択すべき。
腹腔鏡下胆嚢摘出術は.患者のへそを0.5cm～1cmほど小さく切開し.右上腹部を0.3cmほど小さく2～3箇所切開して.これらの穴から腹腔鏡の器具を腹腔内に伸ばして胆嚢を取り出すだけである。
腹腔鏡下胆嚢摘出術は.術者がテコの原理で間接的に操作するため.見える画像は2次元の画像に過ぎず.従来の手術方法をある程度変えています。理論的には.腹腔鏡下胆嚢摘出術は従来の手術よりも大きなリスクを伴います。経験豊富な肝胆膵外科医にとって.腹腔鏡下胆嚢摘出術の合併症率は.従来の開腹手術と同程度である。
腹腔鏡下胆嚢摘出術は基本的に腹壁の血管.神経.筋肉を損傷せず.治癒後の傷跡も非常に小さく外観に影響を与えず.術後に腸管癒着.腸閉塞.切開感染などの合併症を起こすことはほとんどありません。さらに.術後の痛みも軽く.入院期間も短く.体の回復も早い。このような利点から.腹腔鏡下胆嚢摘出術は胆嚢結石の外科治療において.ほぼ唯一の選択肢となっているのです。
誤解10：腹腔鏡下胆嚢摘出術は盲腸のような小手術で.どこの病院でもできる。
腹腔鏡下胆嚢摘出術は通常20分程度で終了しますので.時間的には確かに大きな手術ではありません。しかし.非常に奥の深い手術であり.病院には人材や技術.設備が十分に備わり.外科医には肝胆膵外科の確かな基礎技術と熟練した腹腔鏡技術が必要で.少しのミスも取り返すのが難しい重大な合併症を生み出します。したがって.腹腔鏡下胆嚢摘出術は「大きな知識」が必要な「小さな手術」であり.決して虫垂切除術と同じではないと言うことです。盲腸手術は郷里の病院を含むあらゆるレベルの病院で.インターンを含むあらゆるレベルの医師が手術を行うことができますが.腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う病院と医師は.それに対応する「大知」を持っていなければならず.決して気軽に行うことができません。