I. 胆嚢炎と胆石の臨床的罹患率？
胆嚢炎と胆石は最も一般的な外科疾患の一つであり.急性胆嚢炎患者の80-95%は胆嚢に結石があると言われています。 近年.医学は大きく進歩し.研究により多くの関与する因子が明らかになってきましたが.正確な原因は未だ不明であり.現状では胆石の発生を完全に防ぐことはできないため.今後も胆嚢炎や胆石は最も多い臨床症状の一つであると思われます。
手術というのは.どうしても遭遇したくないものなので.救急外科医はいつも.夜中に何度も胆石発作を繰り返す「老け顔」の患者さんたちを診ています。 その中には.よりリスクの高い緊急手術を受けなければならなくなったり.膵炎の結果.より多くの痛みと高い医療費（数万円単位が多い）に悩まされたり.さらには病院から「患者重体通知」を受けるなど.命の危険にさらされる人も少なくありません。
なぜ胆嚢炎や胆石の手術が必要なのですか？
実は.解剖学的に言えば.胆嚢と虫垂は同じものであり.どちらも末端の血管から血液が供給されているのである。
なぜ脂っこい食べ物は胆嚢炎や胆石発作を誘発するのか？
人間の肝臓は1日に約800mlの胆汁を分泌しているが.そのうち胆管を通って十二指腸に流れるものはごくわずかで.大部分は胆管を通って胆嚢に入り.そこで貯蔵・濃縮（約10倍）されている。 食べ物が十二指腸に達すると.腸の粘膜細胞が刺激されてコレシストキニンが分泌され.3～5分後に胆嚢が強く収縮すると同時に.十二指腸の胆管下端のオディ括約筋が開き.胆汁がスムーズに腸に入り.消化を助けるのです。 十二指腸粘膜への刺激は.食物の成分によって異なる。 消化を助けるために主に胆汁に依存する脂肪は最も強い刺激効果を持ち.タンパク質は弱い刺激効果を持ち.炭水化物はほとんど刺激効果を持ちません。 そのため.胆嚢の収縮も油分の多い食品を食べた後が最も強くなります。 胆道系に炎症があったり.結石があったりすると.胆嚢が強く収縮するため.痛みを感じることがあります。 特に胆嚢や胆管に結石がある場合.この結石が胆嚢や胆管の開口部に詰まることを促し.閉塞を起こし.胆道病変の急性発作である激しい耐え難い疝痛を起こすことがあります。
第四に.胆嚢炎や胆石のある患者さんの食事の選択と注意点？
(1) 魚.赤身の肉.乳製品.大豆製品など.良質のたんぱく質を含み.コレステロールが比較的少ない食品を選び.動物の肝臓.腎臓.脳.魚のインなどの食品の摂取をコントロールします。
(2) 新鮮な野菜や果物の供給を確保する。 必要なビタミンや適量の食物繊維を摂取できる緑葉野菜は.さらに確保する必要があります。 また.ヨーグルト.山菜.玄米などの食品も患者さんに有効です。
(3) 脂肪分の多い肉や動物性油脂などの摂取を控え.コーン油.ひまわり油.ピーナッツ油.大豆油などの植物性油脂の割合を適度に増やしてください。
(4) 唐辛子.カレー.マスタードなど刺激の強い食べ物.アルコール.コーヒー.濃い紅茶は控える。
胆嚢炎や胆石の治療法について教えてください。
手術のほかに非手術的な治療法もありますが.一部の特定の患者さんに限られ.治療に時間がかかる.効果がない.中止すると再発しやすいなどの問題があります。 これらのメソッドは
1.口腔内結石破砕装置
数ある漢方薬や西洋薬の中でも.ウルソデオキシコール酸錠は最も信頼性が高いとされています。 半年以上の継続服用が必要ですが.完全に溶ける石は30％以下です。
2.注入による結石破砕術
メチルtert-ブチルエーテルまたはその化合物溶液を穿刺して胆嚢に直接注入し.結石破砕術を行う。 この薬には毒性があり.現在も調査中である。
3.結石破砕装置
これには.漢方薬.鍼灸.経絡治療器.さまざまな手段が組み合わされます。 結石の除去効果は約70％に達すると報告されていますが.除去率は非常に低く.残留した結石が症状を引き起こすこともあります。 胆嚢管の正常口径は2mmであり.これを超える結石は除去が困難であることを考慮する必要がある。
4.石材抽出
腹壁を直接穿刺するか.小切開して胆嚢にアクセスし.胆嚢鏡を導入して結石を摘出します。 大きな結石には.超音波結石破砕機を導入し.結石を砕いてからバラバラに取り出すことができます。
5.石の断片化
結石破砕術との併用も可能です。 結石破砕術の成功率は適応症のあるものでは80％以上ですが.摘出されるものは半数以下です。 胆嚢を温存しない治療法は胆嚢摘出術です。 胆石を結石再生部位と一緒に除去し.再発を防ぐことができます。 デメリットは.手術が必要なこと.手術の合併症や事故のリスクがあることです。
これらの方法は.現在.一部の患者さんにしか利用できず.拡張することもできません。 使用上の注意事項を厳守してください。 胆嚢に病気がある場合.結石除去後に結石が再発する可能性があります。 結石破砕術は.結石の数や大きさが明確に決まっているため.すべての患者さんに適しているわけではありません。 また.無症状の胆石は.臨床的な治療を必要としないことが多い。
最も危険な石は何ですか？
まず.シルト状結石と呼ばれることもある直径5mm前後の小さな石があり.胆嚢から総胆管に排出されやすく.しばしば総胆管の出口を塞ぎ.急性閉塞性化膿性胆管炎や重症壊死性膵炎という生命に関わる最も重大な臨床症状が引き起こされることがあります。
次に.直径1.0cm程度の結石で.胆嚢の出口に詰まりやすいものがある。 これらの患者では.結石が頚管（胆嚢の出口）に詰まると.炎症による癒着が長引き.やがて結石は出口を押さえ.膿性胆嚢炎.さらには胆嚢の壊死や穿孔の原因となることがある。
第三に.一般的に直径3.0cm以上とされる大きな結石があり.「悪性化」の可能性が高いとされています。
胆嚢の手術の種類をご存知ですか？
胆嚢結石に対する標準的な治療法は胆嚢摘出術であり.腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）は胆嚢摘出のゴールドスタンダードとなっている。 また.胆嚢結石に対しては.結石を除去して胆嚢を温存する胆嚢摘出術があり.臓器を摘出することに恐怖心を持つ患者さんに受け入れられやすい方法ですが.80％以上の患者さんに胆嚢結石が再発し.放棄されています。現在最も進んでいるのは.腹部に傷が残らず.回復も早く美容的にも優れた1穴法の腹腔鏡下胆嚢摘出術です。
手術に最も適した時期がいつなのかご存知ですか？
胆石は発生すると手術に向かないが.発生しないときは手術を嫌がるので.手術のタイミングがつかみにくく.患者さんの判断が難しいということもある。
胆嚢結石の急性発作時には.胆嚢の周辺が炎症により鬱血.水腫.癒着しているため.手術によって左右の肝管.総胆管.門脈など周辺の重要な解剖学的構造物を損傷しやすく.重篤あるいは回復不能な合併症を引き起こし.患者に生涯にわたる苦痛を与えることがあります。 したがって.緊急手術は.保存的治療に反応せず.胆嚢炎の期間が短く（発症から3日以内とすることが多い）.胆嚢穿孔を起こす可能性があり.急性閉塞性化膿性胆管炎を併発している場合にのみ検討される。
外科医が胆石の患者さんに使う最も一般的な言葉は.「まず炎症を抑えてから手術をする」です。 手術中の炎症や癒着による合併症を減らし.入院期間を短縮し.痛みを軽減して.一刻も早く健康な状態に戻すための唯一の方法なのです。
糖尿病.心臓病.肺気腫.腎臓病.肝臓病などの重要な臓器疾患を合併した胆石症患者の場合.胆嚢摘出術に適するように.まず適切な補助治療を行う必要があります。
胆石症は最も一般的な外科疾患の一つであり.胆嚢手術の適応となる患者さんは多岐にわたりますが.重要なのは.どのような患者さんを手術しなければならないかを明確にすることでしょうか。 どのような手術が必要ですか？ 手術を受けるのに一番適切な時期はいつですか？ 大切なのは.どのような患者さんに手術が必要なのか.いつ手術を受けるのが最も適切なのか。 自分の健康を守るために適切なアドバイスをするのは.やはり経験豊富な臨床医にかかっているのだと思うのです。