過去20年間で.脊髄腫瘍の外科的管理には心強い進歩がありました。骨格筋系腫瘍のエネキング病期分類（Enneking staging of tumours of the skeletal muscular system? また.腫瘍の一括切除（En bloc resection）は.脊髄腫瘍の手術にますます使用されるようになってきています。 多くの学者が.その工夫を積み重ね.まとめることで.脊髄腫瘍手術に優れた貢献をしてきた。 その一つがWeinstein-Boriani-Biagini手術病期分類（WBB）であり.時代とともに改良されてきた。 WBB手術病期分類システム（Weinstein-Boriani-Biagini surgical staging system）は.脊髄腫瘍の完全切除を設計するための基礎となるだけでなく.より重要なのは.脊髄腫瘍の外科的切除におけるEnneking病期の重要性と適切な手術境界を強調するために改良されてきた。 過去.腫瘍の外科的境界の概念は.四肢の骨・軟部腫瘍の外科的管理で広く用いられてきたが.脊髄腫瘍の手術では見落とされがちである。 I. 脊椎腫瘍の全層ブロック切除術 全ブロック切除とは.腫瘍組織を複数個に分けるのではなく.1個にまとめて切除することを指します。 脊椎摘出術という言葉は.病気の脊椎全体を含む切除範囲を表すだけで.全ブロックを切除するかどうかを特定することはできません。 Enneking Staging of Bone and Soft Tissue Tumoursの手術要件によると.ステージS3の良性腫瘍とステージIおよびIIの悪性腫瘍に全ブロック切除が適応される。 現在.四肢の骨腫瘍に対する手術療法は四肢温存手術が主流となっており.ブロック切除は四肢温存手術における腫瘍切除に必要な手段である。 しかし.脊椎腫瘍の手術では.脊椎の解剖学的特徴からこの術式の適用が困難であるため.ブロック切除術が頻繁に用いられるようになったのは最近のことである。 前脊椎が大血管や重要な臓器に近いこと.中央脊椎に脊髄とそこから発せられる神経根があること.頸椎の外側に椎骨動脈があることなどは.脊髄腫瘍の切除に高いリスクを伴う重要な構造である。 脊椎の全切除の過程で重要な構造を犠牲にすることなく腫瘍組織の完全性を維持する必要があるため.四肢の骨腫瘍手術の場合よりもはるかに困難で危険な場合が多い。 脊椎腫瘍手術におけるブロック切除術の最初の使用は1960年代にさかのぼり.Lièvreらが腰椎巨細胞腫の段階的切除に初めて使用したことに始まる。 その後.1971年にStenerが胸部脊椎腫瘍の前方および後方全身切除の手術方法と術後成績を詳述した症例報告.1981年にRoy-Camilleが胸部脊椎腫瘍の純後方全身切除の3症例を記述し.手術方法を詳述した報告がなされた。 1990年代は.脊髄腫瘍の全摘術の技術がさらに発展・成熟した時期であった。 この時期.冨田らは胸腰椎腫瘍に対する後方アプローチによるtotal en bloc spondylectomy (TES)を発表しました。 この術式は.スレッドワイヤーソー（T-saw）を用いて椎弓から椎体を切り離し.その上下の椎体を切断して椎体全体を2つに分割するものであった。 その後.ワイヤーソーは脊椎腫瘍の摘出手術に便利な道具として使用頻度が高くなりました。 同じ時期に.成熟した脊髄腫瘍手術の特徴の一つであるWBB手術ステージングシステムも洗練されました。 脊髄腫瘍の病期分類という考え方は.1989年にWeisteinによって初めて提案されました。 この病期分類はその後.イタリアのリゾーリ研究所での臨床経験をもとにボリアーニとビアジーニによって改良され.今日.脊髄腫瘍外科医に知られているWBB手術病期分類が誕生しました。 脊椎を断面でダイヤルに分割するこのシステムは.全脊椎腫瘍の切除プロトコルを合理的に設計するための基礎となりました。 1997年に発表された論文で.Boriani [4]はWBB病期分類に基づく脊椎腫瘍の完全切除のための3つの古典的選択肢.すなわち椎弓切除術.矢状切除術.後頭部切除術を詳述した。arch)」と呼ばれる。 これは.脊髄腫瘍を完全に切除するための.これまでで最も包括的かつ論理的なアプローチである。 脊髄は脊椎の中心管に位置しているため.脊髄腫瘍は脊椎管を軸にしたセクトラル方式で切除する必要があります。 WBB手術病期分類によれば.腫瘍本体が椎体内部にあり.少なくとも片側の弓部に浸潤していない場合（最大ゾーン4-8または5-9）.正常後方構造を順次切除し.硬膜嚢と神経根を遊離して.前方アプローチから疾患椎体を全体的に切除するか.ロイカミルや富田が提案したような単一の後方アプローチで疾患椎体を切除・除去することが可能である。 あるいは.Roy-CamilleやTomitaが提案したのと同様の方法で.後方から1回だけ病的椎体の切除・除去を行うことも可能である。 どちらの方法も可能ですが.WBBは前者を選択します。なぜなら.病変椎体を前方に露出することで.分節血管の処理が容易になるだけでなく.すべての神経根を温存したまま.可能な限りの切除境界を確保することが可能になるからです。 腫瘍が偏心して成長し.ペディクルや横突起の片側を侵す場合（ゾーン3-5または8-10）.良好な手術境界を得るために.病変椎体の矢状切除を行う必要があります。 これは.正常な後方構造と対側弓の一部を除去し.後方アプローチから硬膜嚢と神経根を遊離させ（必要に応じて病変側の神経根を切断する）.前方アプローチから病変側の椎体を分離して前方で重要構造を保護し.骨ノミで椎体を後方から前方に矢状に切断して前面から病変全体を除去します。 病変が後弓部（最大面積3-10）に限局している場合は.弓部を両側の前椎体から腫瘍を分離する部位とする純後方アプローチで腫瘍を一体的に切除することができます。 WBB手術ステージングシステムが導入されて以来.このシステムを用いて脊髄腫瘍の完全切除に成功したという報告が数多くなされている。 手術技術の向上と手術成績の改善の結果.全脊椎切除の適応は原発性脊髄腫瘍に限らず.一部の脊髄転移を含めて拡大されている。 脊髄腫瘍手術の手術境界線について。 手術境界線が妥当かどうかは.術後の腫瘍の挙動や患者さんの予後に直接影響します。 全摘が手術の目的ではなく.理想的な手術境界を得ることが脊髄腫瘍手術の追及点である。 しかし.必ずしも妥当な手術境界を得ることができるわけではありません。 切除の境界が腫瘍組織に入る場合はIntralesional.切除の境界が腫瘍周囲の反応帯（偽包）に沿う場合はMarginal.切除の境界が腫瘍と偽包の周囲の正常組織内にある場合はWide excisionと呼ばれる境界があります。 根治切除とは.腫瘍を.腫瘍が存在する間質区画とともに切除することです。 Ennekingの病期分類の手術要件によると.S3期の良性腫瘍では.再発率を下げるために限界切除が望ましい.I期の低悪性腫瘍では.周囲の反応帯に腫瘍組織が浸潤しているため.手術境界は広範囲が望ましく.限界切除を行うと腫瘍衛星巣が残存する場合があり.術後の放射線治療などの補助治療が必要.II期の悪性腫瘍では反応帯を超えて腫瘍が侵入・跳躍しているので手術境界は広範囲の方が望ましいと言われています。 II期の悪性度の高い腫瘍では.すでに反応帯の外に腫瘍の浸潤や跳躍結節があり.それでも局所の腫瘍組織をすべて取り除くことは困難であるため.手術の境界はできるだけ広くする必要があります。 脊髄腫瘍は脊髄や硬膜嚢が存在するため根治切除は不可能であり.また広い手術境界を得ることが困難なケースもあるため.脊髄腫瘍のブロック切除では限界切除とできるだけ広い切除が良い手術境界とされています。 WBB病期分類に従って考案されたブロック切除プロトコルは.Enneking病期分類の手術要件を踏襲しており.手術の手術境界線は比較的正確で合理的である。 外科的境界線の汚染を最小限にするために.術前生検へのアクセスは腫瘍自体の一部と考えるべきで.理想的には腫瘍切除の外科的境界線を検討する際に含めるべきである。良好な外科的境界線を得るための腫瘍生検アプローチの影響もBorianiらの論文で強調されている。 脊髄腫瘍を生検する最も論理的な方法は.現在.CTガイド下穿刺生検である。 腫瘍が椎体にある場合.生検アクセスは椎弓を通るべきで.穿刺が通る椎弓全体を手術時に腫瘍と一緒に摘出できるようにする。 tomitaらは.脊髄腫瘍に対する革新的な椎体全摘術を行い.切除した標本を組織学的に検討・評価した結果.弓状根の切除と少数の嚢胞内病変で手術境界が病巣内である以外は.7標本で全レベルでマージナルまたはエクステンシブな手術境界が得られていることが示された。 Borianiらは.WBB病期分類を用いた脊髄腫瘍全摘出術29例中21例において.術後のX線・組織学的解析の結果.marginal or extensive surgical bordersを得ることに成功したと報告している。 Hasegawaらは.脊髄悪性腫瘍の外科治療13例において。 この報告では.理想的な外科的境界線を得るためには.脊髄腫瘍切除時に腫瘍表面を覆う胸膜や大腰筋の一部を切除する必要があることが指摘されている。 今日.全脊椎腫瘍の切除において.外科的境界線はますます重視されるようになってきている。 脊椎腫瘍の外科治療の目標は.腫瘍の局所制御.長期生存.QOLの改善です。 そのためには.手術の概念や技術だけでなく.腫瘍治療における他の分野の発展にも頼った継続的な進歩と改善が必要です。