妊娠糖尿病（GDM）は.PGDM（妊娠前に発見された糖尿病）とGDM（妊娠前にはなかったが妊娠中に発症した糖尿病）に分類されます。
GDMの新生児の管理：（1）生後30分以内に血糖値をチェックする.（2）保温と酸素に注意する.（3）早めに砂糖水と開乳を与え.血糖値＜2.2mMなら10％の砂糖水を点滴する.（4）定期的に血液HB/血液カリウム.カルシウム.マグネシウム.ビリルビンをチェックする.（5）胎児肺表面活性物質の生成不足により新生児呼吸困難症候群（NRDS）を発症するので注意を払う.など。
GDMの妊娠終了時期：羊水が少ない場合.38-39週での終了が推奨され.BIOSHOPスコアはOTで6以上.probenecidで6以下である。 < span="">
選択帝王切開：手術の1日前から洗浄型インスリンで中止せず.手術当日はすべての皮下インスリンを中止する。 術前の飢餓時間を最小限にし.午前中の手術と10％の術前砂糖水点滴を予定する。
膣式陣痛試験：陣痛後は皮下インスリンをすべて中止し.陣痛中は2時間に1回血糖値を測定し.4.4〜9mMを維持し.ガイドラインに従って通常のインスリン（2.2mMごとに0.5U.5.6から1U.12.2から2.5U）投与する。
入学基準
個人管理：糖尿病日記.食事の種類と量.運動.胎動回数.特別な出来事（陣痛の有無.出血など）の詳細を記録する。
I. PGDMの基準 (1) 妊娠中の空腹時血糖値（FPG）≧7.0mM（126）であること。(2) 75g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）で2時間後の血糖値が11.1mmol/L（200mg/dl）以上であること。 (3) 典型的な高血糖症状またはランダム血糖値≧11.1mMの高血糖クリーゼ (4) HbAlc≧6.5%, 特に様々な影響により上昇する。妊娠中のHbAlcによる糖尿病のルーチンスクリーニングは推奨されていない。
GDMの危険因子としては.肥満（特に高度肥満）.2型糖尿病（T2DM）の第一近親者.GDMの既往または大児出産.多嚢胞性卵巣症候群.妊娠初期の空腹時尿糖陽転の再発などが挙げられます。 脂肪糖巨大膀胱
FPGが5.1mmol/L以上であれば.GDMの診断は容易であり.OGTTは必要ない。FPGが<4.4mmol/L (80mg/dl) であればGDMの可能性は低く.当分OGTTは行わなくてよいだろう。 FPGが4.4mmol/L以上5.1mmol/L未満の場合は.できるだけ早くOGTTを実施する必要があります。
最初のOGTTの結果が正常であれば.必要に応じて妊娠後期にOGTTを繰り返す。 4.FPG値は.妊娠初期および中期において妊娠週数の増加とともに徐々に低下し.特に妊娠初期において顕著である。定期健診を受けていない方の場合.初診日が妊娠28週以降であれば.初診時または受診後できるだけ早くOGTTまたはFPG検査を実施することが推奨されます。
I. 妊娠中の血糖値測定
1.血糖値測定方法：（1）自己血糖測定：超小型血糖測定器による毛細血管全血糖値の自己測定。 新規に高血糖と診断された妊婦.血糖コントロール不良または不安定な者.妊娠中にインスリン療法を適用する者は.1日7回（大略）.すなわち3食前30分.3食後2時間.夜間血糖をモニターすべきである；20150523王子連 珠海講演あるPGDM（プレサーションインスリン56U/日）患者のインシュリン投与量を減らしながら低血糖発生を監視する動的糖度計.26-…。 26-26（ウルトラショート）-28（同）→10-10-14。
2.血糖値（A2値）が安定している人は.週1回以上メジャープロファイル検査を行い.血糖値結果に応じてインスリン投与量を調整する。インスリン療法を行っていない人は.週1回以上終日血糖測定（空腹時血糖.3食後2hを含む）.計4回（マイナープロファイル）を経過観察時に行うことが望ましい。28～34週の胎児急成長期には適宜頻度を増加させてください。
(2) 持続的外来血糖モニタリング：血糖コントロールが不十分なPGDMまたはインスリン追加を必要とする著しい血糖異常のあるGDM。
何らかの産科的合併症や肥満・大食症傾向のある非GDM妊婦は.どの程度の血糖コントロールが可能か？
3.HbAlc値の測定：HbAlc値は採血前の2〜3ヶ月間の平均血糖値を反映し.主にGDMの初期評価に用いられる。 インスリン治療を受けている糖尿病の妊婦さんには.2ヶ月に一度の検査が推奨されています。
尿中ケトン体：初期の糖尿病性ケトアシドーシスの鋭敏な指標であり.妊婦に原因不明の吐き気.嘔吐.脱力感.血糖コントロールが不十分な場合にモニターする必要がある。
5.尿糖：妊娠中の尿糖は.実際には妊婦の血糖値を反映することはできません。
II.妊娠中の合併症のモニタリング
糖尿病の影響：糖ケトン流ははるかに高い（7妊婦.砂糖は17から63パーセントまで産後T2DMを指し.再妊娠はGDM 33から69パーセントが発生します;）.異常流苦痛低い初期サイズ（苦痛低い新生児を指す）NRDS.新生児黄疸.低カルシウム血症.低マグネシウム血症.肥大型心筋症。
子供への長期的影響：2型糖尿病.思春期肥満.神経心理学的障害などを発症する者がいる。 新生児発熱性黄疸.低マグネシウム血症カルシウム糖.心筋肥大糖
糖尿病性昏睡には.糖尿病性ケトアシドーシス昏睡.糖尿病性乳酸アシドーシス昏睡.糖尿病性高浸透圧性昏睡.インスリン低血糖性昏睡の4種類がある
1.妊娠高血圧症候群のモニタリング： 毎回の妊婦健診で血圧と尿蛋白をモニタリングすること。
2.羊水過多とその合併症の監視：妊婦の身長曲線と子宮の張りに注意し.子宮の高さが急激に増加したり.子宮の張りが強くなったりする場合.速やかに超音波で羊水量を確認します。
3.DKAの症状のモニタリング：妊娠中に原因不明の吐き気.嘔吐.脱力感.頭痛.あるいは昏睡があれば.血糖値や尿ケトン体濃度をチェックし.必要に応じて血液ガス分析を行って診断をはっきりさせます。
4.感染症のモニタリング：妊婦の白斑の増加.外陰部のかゆみ.尿意切迫感や頻尿.排尿痛などの有無に注意すること。
5.甲状腺機能モニタリング：妊婦の甲状腺機能を把握するために.必要に応じて甲状腺機能検査を実施する。
6.その他の合併症：微小血管症を伴う糖尿病の場合.妊娠初期.中期.後期の3段階で腎機能.眼底検査.脂質検査を実施すること。
3.胎児モニタリング
1.胎児発育のモニタリング：超音波による胎児の出生前スクリーニングは.妊娠中期に実施する。 妊娠初期に血糖コントロールができない妊婦さんには.特に超音波で胎児の中枢神経系や心臓の発達を確認することが重要であり.可能であれば胎児心エコー検査が推奨されます。
2.胎児発育速度のモニタリング：妊娠後期には4～6週間ごとに超音波検査を行い.特に胎児の腹囲と羊水量の変化に注意しながら胎児の発育をモニタリングする必要があります。
3.子宮内胎児発育の評価：妊娠後期には.妊婦は胎動の観察に注意を払う必要がある。 インスリンや経口血糖降下薬が必要な場合は.妊娠32週目から週に1回.非ストレステスト（NST）を実施する必要があります。 特に胎児発育不全が疑われる場合は.胎児を注意深く観察する必要があります。
4.胎児肺の成熟促進：妊娠中の血糖コントロールが不十分な場合や妊娠早期終了の場合.妊娠終了予定日の48時間前に胎児肺の成熟を促進する必要があります。 可能であれば.羊水穿刺を行い羊水を採取して胎児の肺の成熟を図り.デキサメタゾン10mgの羊水内注射.または筋肉注射を行うが.後者は母親の血糖値の変化を観察しながら行う必要がある。
I. 妊娠前 (i) 一般的なアドバイス
妊娠を計画している糖尿病.耐糖能異常（IGT）.空腹時血糖値異常（IFG.すなわち糖尿病予備軍）のすべての女性に対する妊娠前カウンセリング。 例えば.糖尿病性網膜症（DR）.糖尿病性腎症（DN）.神経障害.心血管疾患などです。 糖尿病の慢性合併症は妊娠中に増悪する可能性があり.妊娠検診時に再評価する必要があります。
GDMの既往があると.2回目の妊娠でGDMを発症する確率が30％～50％あるため.産後1年以上経過した妊娠予定者は.妊娠予定前.または少なくとも妊娠初期にOGTTを行うことが望ましい。血糖値が正常であれば.やはり妊娠24週～28週にOGTTが必要（証拠レベルB）とされています。
高血糖のほか.妊娠初期の反応（つわりなど）による食事摂取の異常は.低血糖のリスクを高める可能性があります。
(ii) 糖尿病合併症の評価
1.DR：糖尿病患者は.妊娠が計画または確定している場合は眼科検査を受け.DRを悪化させたり進行させたりする危険因子がないか評価する必要があります。 増殖性DRなどの適応がある場合.レーザー治療はDR病変の増悪リスクを低減する可能性があります。 妊娠中から産後1年までは.眼底の変化を注意深く観察する必要がある（エビデンスレベルB）。 妊娠前および妊娠中の良好な血糖コントロールは.進行を防ぐ可能性があります。
2.DN：妊娠すると.軽度のDN患者において一時的な痛覚過敏が生じることがある。 腎機能不全は胎児の発育に悪影響を及ぼすことがあります。より重度の腎機能不全（血清クレアチニン>265 umol/L）.またはクレアチニンクリアランス<50 ml/(min.1.73 m2) の患者では.妊娠によって腎機能の永久的な障害が発生することがあります。 したがって.この患者群には妊娠は推奨されない。DN 腎機能が正常な人は.妊娠中にグルコースコントロールが理想的であれば.腎機能への影響は少ない。
3.その他の糖尿病合併症：胃不全麻痺.尿閉.姿勢低下などの糖尿病神経関連病変は.妊娠中の糖尿病管理の難易度をさらに高める可能性があります。 基礎疾患のある心血管系疾患が特定され管理されない場合.妊娠は患者の死亡リスクを高める可能性があり.心血管系疾患の証拠は.妊娠前に慎重に検査され管理されるべきです。 妊娠を予定している糖尿病の女性は.運動負荷試験に耐えられるレベルの心機能を有している必要があります。
(iii) 妊娠前投薬の適切な使用について
アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）やアンジオテンシンII受容体拮抗薬などの妊娠に禁忌の薬は.PGDMの女性では妊娠前に中止する必要があります。 妊娠初期にACEIを使用しても先天性心疾患のリスクは増加しませんが.妊娠中期と後期にはACEIとアンジオテンシンII受容体拮抗薬は禁忌です（証拠レベルE）。
慢性高血圧を合併した糖尿病の妊婦では.妊娠中の血圧管理の目標は収縮期110-129mmHg（1mmHg＝0.133kPa）.拡張期65-79mmHgです。利用可能なエビデンスでは.妊娠初期にラベタロールとカルシウム拮抗剤を使用しても胎児の催奇形性のリスクを有意に増加させず.妊娠前および妊娠中に使用できることが示唆されています。
2.糖尿病患者は.妊娠前および妊娠初期に葉酸を含むマルチビタミンのサプリメントを摂取する必要があります。
3.メトホルミン投与中のT2DM患者には.本剤の有益性あるいは有害性の可能性を考慮する必要がある。 患者さんの希望があれば.医師の指導のもとで継続することが可能です。
(iv) 妊娠前の血糖コントロール
妊娠初期の流産や胎児奇形のリスクは.血糖コントロールが最適でない糖尿病の妊婦で著しく増加する。
妊娠を計画している糖尿病患者は.HbAlcが6.5％未満になるように血糖をコントロールするよう努めるべきであり.インスリンを使用している人はHbAlcを7％未満にできる（証拠レベルB）。
II.妊娠中
(i) 医療栄養療法
医療栄養療法の目的は.糖尿病の妊婦の血糖値を正常範囲に保ち.妊婦と胎児の栄養摂取を適正に行い.母子の合併症の発生を抑制することです。 GDMと診断されたら.直ちに医学的な栄養療法と運動指導を行い.血糖値の測り方についても教育する必要があります。 内科的栄養療法や運動指導を行ってもFPGや食後2時間血糖値が異常な場合は.速やかにインスリンを投与する必要があります。
(ii) 栄養摂取量の推奨値
1.1日の総エネルギー摂取量：妊娠前の体重と妊娠中の体重増加率に応じて決定する必要があります。 糖尿病妊婦の1日の総エネルギー摂取量をコントロールすることは必要ですが.過度のエネルギー制限は避け.妊娠初期は1500kcal/d（1kcal＝4.184kj）以上.妊娠後期は1800kcal/d以上を確保することが必要です。
炭水化物：炭水化物の推奨摂取量は総エネルギーの50～60％で.1日の炭水化物摂取量は150g以上とする。スクロースなどの精製糖を避け.等量の炭水化物を選ぶ場合は血糖値の低い食品を優先する。 糖質摂取量のモニタリングは.血糖コントロールを達成するための重要な戦略である。 総炭水化物のみを考慮した場合.血糖値指数や血糖値負荷の方が血糖コントロールに役立つ可能性がある（エビデンスレベルB）。
3.タンパク質：食事によるタンパク質の摂取量は.総エネルギーの15～20％が推奨されており.過剰になると代謝の無駄が生じ.より有害となります。
4.脂肪：食事からの脂肪摂取量は.総エネルギーの25％～30％が望ましいとされています。 ただし.動物性脂肪.赤肉.ココナッツミルク.全脂肪乳製品など飽和脂肪酸を多く含む食品は適切に制限し.糖尿病の妊婦の飽和脂肪酸の摂取量は総エネルギー摂取量の7％を超えてはならず.オリーブオイルやツバキ油などの一価不飽和脂肪酸は脂肪による供給エネルギーの1/3以上を占めていなければならないとされています。 トランス脂肪酸の摂取を減らすと.LDLコレステロールを下げ.HDLコレステロールの値を上げることができます。
5.食物繊維：エネルギーを産生しない多糖類である。 果物のペクチン.昆布や海苔のアルガム.ある種の豆類のグアニジンガム.こんにゃく粉には.食後の血糖値の上昇を抑え.耐糖能を向上させ.血中コレステロールを低下させる作用があります。 1日の推奨摂取量は25～30gで.オートミール.小麦粉などの粗粒穀物や.新鮮な野菜.果物.藻類など食物繊維を豊富に含む食事にするとよいでしょう。
6.ビタミン・ミネラル：妊娠中は.鉄.葉酸.ビタミンDが1倍.カルシウム.リン.チアミン.ビタミンB6が33〜50％.亜鉛.リボフラビンが20〜25％.ビタミンA.B12.C.セレン.カリウム.ビオチン.ナイアシン.1日の総エネルギーが約18％必要と増加します。
したがって.赤身の肉.鶏肉.魚.エビ.乳製品.新鮮な果物や野菜など.ビタミンB6.カルシウム.カリウム.鉄.亜鉛.銅を多く含む食品を妊娠中に計画的に増やすことが推奨されます。
7.非栄養性甘味料の使用：FDAが認可した非栄養性甘味料は.アセチルスルホン酸カリウム.アスパルテーム.ネオテーム.サッカリン.スクラロースの5種類である。
(3）食事の合理的な配置
血糖値のコントロールには.少食・頻食・規則正しい食事がとても重要です。 朝食.昼食.夕食のエネルギーは.1日の総摂取エネルギーの10％～15％.30％.30％にコントロールし.さらに1食ごとに5％～10％を占めると.食前の過度の空腹を防ぐことができます。
低血糖を防ぐために.医学的栄養療法のコースはインスリンの適用と密接に連携する必要があります。 食事計画は個別に行う必要があり.文化的背景.ライフスタイル.経済状況.教育レベルに応じて.合理的な食事の手配と適切な栄養教育が必要です。
( IV ) GDMに対する運動療法
運動療法の役割：運動療法は妊娠中の基礎インスリン抵抗性を低下させることができ.毎食30分後の中強度運動は母子への悪影響はない。
運動療法の方法：低～中強度の有酸素運動（持久運動ともいう）を選択し.主に全身の大筋群を使った連続的な運動を行う。 ウォーキングは.一般的によく使われる簡単な有酸素運動です。
3.運動時間：10分から始め.必要なインターバルを挟みながら.徐々に30分まで延長する。
4.運動頻度：週3～4回が適当である。
5.運動療法の注意点：（1）運動前に心電図検査を行い.心疾患の除外と大血管および細小血管の合併症の有無を確認すること。 (2) GDMに対する運動療法の禁忌：妊娠を合併した1型糖尿病.心臓病.網膜症.多胎妊娠.子宮頸管機能不全.早産・流産.胎児発育不全.胎盤剥離.妊娠中の高血圧障害.など。
(3) 低血糖と遅延型低血糖の予防：運動前30分の食事.運動時間は30～40分に制限.運動後30分の安静.血糖値が<3.3>13.9mmol/Lの場合は運動を中止する。 運動するときはビスケットやお菓子を持ち歩き.低血糖の兆候があるときにすぐ食べられるようにしましょう。
(4)運動中に腹痛.膣からの出血・通水.息苦しさ.めまい.激しい頭痛.胸痛.筋力低下等を感じた場合は.医師の診断を受けてください。 (5)インスリン注射前の早朝空腹時の運動は控える。
(5) インスリン療法
1.一般的に使用されているインスリン製剤とその特徴 ①超短時間作用型ヒトインスリンアナログ：メントールインスリンは.作用発現が早く.維持時間が短いのが特徴です。 食後血糖を下げる効果が最も強い.あるいは最も優れており.低血糖になりにくく.食後血糖値のコントロールに使用されます。
(2) 短時間作用型インスリン：作用発現が早く.投与量の調節が容易であり.皮下.筋肉内.静脈内投与が可能です。 (3)中作用型インスリン：フィセチン.短時間作用型インスリン.亜鉛イオンを含む懸濁液で.皮下注射のみ可能で.静脈内投与はできない。 注射後.組織中のプロテアーゼの作用でインスリンとフィセチンを分離し.インスリンを放出しなければ生物学的効果を発揮することができない。 作用の発現が遅く.持続時間が長く.血糖降下の強さは短時間作用型インスリンよりも弱い。
(4) 長時間作用型インスリンアナログ製剤：デトールインスリンは.夜間血糖値や食前血糖値のコントロールに使用されます。
2.インスリン投与のタイミング：糖尿病妊婦に3～5日間食事療法を行った後.夜間血糖値.3食前30分と2時間後の血糖値.尿中ケトン体など24時間の終末血糖値を測定（血糖値プロファイル検査）する。 空腹時または食前血糖が5.3 mmol/L 95 mg/dl以上.食後2時間血糖が6.7 mmol/L（120 mg/dl）以上の場合.または食事調整後に飢餓性ケトーシスが起こり.カロリー摂取量を増やしても血糖が妊娠標準を超える場合は.速やかにインスリン療法を追加する必要があります。
2010年の中国の2型糖尿病ガイドラインでは.経口薬不成功の場合は直ちに基礎インスリン療法を開始することが推奨されています（HbA1c>7.0%の場合は経口血糖降下剤の最大投与後にインスリン療法を開始すべきです）。 基礎インスリンには.中時間作用型と長時間作用型のインスリンがあります。 方法：経口血糖降下薬の服用を続け.就寝時に注射する中・長時間作用型のものを併用し.開始用量0.2U/Kg体重.FPGに応じて投与量を調整.3-4d毎に.毎回1-4Uを調整し.日中に血糖値が基準に達しない場合は.1日複数回の注射に変更します。
インスリン療法：基礎インスリンと食前の超短時間作用型または短時間作用型インスリンの併用が生理的要求に最も合致している。 基礎インスリンの補充効果は12〜24時間持続しますが.食前インスリンは発現が早く持続時間も短いので.食後血糖のコントロールに適しています。 血糖値測定の結果に基づいて.個人にあったインスリン療法を選択する必要があります。 経口血糖降下剤＋就寝時基礎インスリン併用療法の評価：少量投与で血漿インスリン上昇わずか.体重増加わずか.FPG低下.経口剤の効果増強.β細胞機能改善.インスリン感受性改善.注射4回から1-2回に変更。
(1) 基礎インスリン療法：空腹時血糖値が高い妊婦には.就寝前に皮下注射する中作用型インスリンを選択し.就寝前に中作用型インスリンを注射して空腹時血糖値が標準に達したが.夕食前の血糖コントロールがうまくいかない人には.朝食前と就寝前の2回の注射.または就寝前に長時間作用型インスリン注射を選択します。 これらの注射の意義は.肝グルコース異所性生成を抑え.肝グルコース出力を減らし.FPG.ひいてはPPGをコントロールし.A1cの遵守を効果的に促進することである。
(2) 食前超短時間作用型又は短時間作用型インスリン療法：食後血糖値が上昇している妊婦には.食前又は食後30分前に超短時間作用型又は短時間作用型ヒトインスリンを投与する。
(3) インスリン併用療法： 中動型インスリンと超短時間作用型または短時間作用型インスリンの併用療法が現在最も多く行われており.短時間作用型インスリンを3食前に.中動型インスリンを就寝前に注射する方法である。 妊娠中は食後血糖値が著しく上昇するため.プレミックスインスリンのルーチン投与は一般的に推奨されません。
4.インスリン使用時の注意点：（1）少量（0.3～0.8U/(kg.d)）から始める。 1日のインスリンの総量は.朝食前に最も多く.昼食前に最も少なく.夕食前に中間量という原則に従って配分されるべきです。 各調整は2～3日間観察して効果を判定し.血糖コントロールの目標値に達するまで1日総量の2～4Uまたは< span="">20%の増減が適当であり.目標値に近いほど調整は小さくなります。 徐世佳は慎重に量を調整しすぎました。実は.28週以降にメトホルミンを中止するのは好ましくありません。
(2) インスリン治療中の早朝・空腹時高血糖の管理：夜間のインスリン作用不足.夜明け現象.ソモジ現象はいずれも高血糖を引き起こす可能性があるため.インスリン治療中の早朝・空腹時高血糖の管理を行う。 では就寝時の中作用型インスリンの増量が必要ですが.ソモジーの場合は就寝時の中作用型インスリンの減量が必要です。
(3) 妊娠中の体内インスリン必要量の変化：妊娠中期と後期でインスリン必要量は程度の差こそあれ増加する。妊娠32週から36週でインスリン必要量はピークを迎え.36週以降はやや減少し.個人の血糖値モニタリング結果に応じてインスリン投与量を常に調整する必要がある。
(七 亜鉛アルギニンインスリン（持効性）製剤）
1.効能・効果: 本剤は.軽度から中等度の糖尿病.特に血糖値の変動がコントロールしにくい場合に優先的に使用される。
2.使用法：通常10-20u/日.投与量が40u/日を超える場合は.2回に分けて皮下注射すること；製品：注射用400u/ml
II.インスリン使用時の注意点 (a)インスリン投与量の算出方法
1.体重の推定により.一般的に少量.0.3-0.4U/KG 体重から開始する。
2.重症度の推定によると.インスリンの一日の生理的分泌量は40-50Uなので.中型の場合は4-10U.大型の場合は16-20Uから始め.食前30分.一日3回皮下注射を行うことができます。
3.尿糖排泄量の推定により.糖質2gに対して1Uのインスリンを使用する。
4.血糖値の推定によると.患者の体重が60KGの場合.総体液＝60×60％＝36KG.血糖値が11.2mmol/Lの場合.体内の過剰グルコースは約［（0.2-0.1）/100］×36×1000＝36g.糖2gに対して1Uで計算.インスリンを18U補充.初回投与は1/3-1/2とする必要があります
5.3食のインスリン量は.一般的に「朝」と「夜」です。
6.各インスリン用量調整.元の用量.および調整前に3-4日の観測の20％未満でなければなりません.高齢者は.一般的に用量を調整するために3-6日おきに。
(2)インスリンの剤形の違いによる役割.1.短時間作用型.主に食後血糖のコントロールに使用される。
2.中動作.長時間作用型は.第二食後血糖を制御することができます。3.長時間作用型は.主にインスリン濃度の基礎レベルを提供することです。
(3) インスリンの使用は.個人差が大きいことや低血糖の反映に注意しながら少量から始めることが望ましい (4) 通常のインスリンからヒトインスリン療法に切り替える場合は.元の量の2/3から開始することが望ましい
効果を損なわずに注射の回数を減らし.治療のコンプライアンスを高めるために.簡略化された治療プロトコルが数多く登場しています。 主に.インスリン製剤の違いによる作用発現の違いを利用し.混合して注射することで.食後と基礎の両方のインスリンをコントロールできる二相性インスリンを製造しています。
最も一般的なのはRNミックスで.Rは8時間.Nは1.5時間の作用発現で4～12時間にピークを迎える。RNミックスの4～5時間後にR低下相とN上昇相が結合して別のピークを形成し一定期間持続することがある。 このように集中治療を2RNに簡略化することで.注射の回数を増やしたくない人や.昼間の注射ができる状態ではない人も.より合理的な治療ができるようになりました。 朝前のRN注射：午前30時に朝食.5時に昼食。 朝食後の血糖コントロールが低すぎると.昼食前に低血糖が起こりやすくなります。 昼食のタイミングは人によって異なり.また注射部位や活動.朝の食事の構成によっても異なります。 できる人は朝食後2.3.4.4.5.5.5時間後に血糖値を測定して自分の血糖値の谷を知ることができます.このポイントがお昼のインスリン作用のピークでその30分前が食事の時間です。 また.昼食後の血糖コントロールの主体であるNは.ピークが小さく長く.食事量も多くなりにくい。 必要に応じて.食事を分けたり.バクトリム（食事に分けた薬）を加えたりすると.血糖値のコントロールがしやすくなります。
夕食前のRN注射：夕食を30分後に食べ.できれば夕食の1/4を就寝前の夜食として残しておく。 これは.前述したように.注射後4〜5時間後に別のピークがあり.低血糖を起こしやすくなるためです。 Nのピークは理論上4〜12時間持続するが.より強い効果時間は8時間程度である。
高ドーン現象のある人の中には.この方法では空腹時血糖コントロールがうまくいかない人もいます。 この時.Nは就寝前注射に変更することができます。
(vi) GDMの妊婦における経口血糖降下薬の使用について
GDMの妊婦の多くは.生活習慣への介入によって血糖値の基準を達成することができますが.基準を達成できない場合は.まず血糖コントロールのためにインスリンの適用を勧められるべきです。 現在.経口血糖降下剤であるメトホルミンとグリベンクラミドは.GDMの妊婦に対する安全性と有効性が継続的に確認されていますが.中国では関連する試験が不足しており.中国ではこれら2つの経口血糖降下剤は妊娠中の糖尿病治療の登録適応に含まれていません。
しかし.インスリン投与量が多い妊婦やインスリン使用を拒否している妊婦にこれらの経口血糖降下剤を使用することの潜在的リスクは.コントロールされていない妊娠高血圧症候群それ自体による胎児へのリスクよりはるかに低いと考えられる。 したがって.インフォームドコンセントに基づき.一部のGDMの妊婦に慎重に使用することができる。 経口血糖降下薬の分類とその特徴を表4に示す。
グリベンクラミドは.GDMの治療に最も広く使用されている経口血糖降下剤で.膵臓を標的としており.99％が蛋白結合型で胎盤関門をほとんど通過しないのが特徴です。 臨床試験の結果.妊娠中期および後期のGDMの妊婦において.インスリン療法と比較したグリベンクラミドの有効性は一致しているが.前者は簡便かつ安価に使用できることが判明している。 しかし.光線療法を必要とする子癇前症や新生児黄疸のリスクが高く.また.少数の妊婦が吐き気.頭痛.低血糖を経験すると言われています。
2.メトホルミン：インスリン感受性を高めることができ.現在のデータでは妊娠初期に使用しても胎児への催奇形性はなく.多嚢胞性卵巣症候群の治療中の妊娠初期の維持に重要な役割を担っているとされています。 本剤は胎盤関門を通過するため.妊娠中期・後期における長期的な安全性はまだ確認されていない。
III.提供時期・形態
(i)配信のタイミング
母体や胎児に合併症がない場合.予定日までに出産できなければ.陣痛誘発により妊娠を終了させることができます。
2.PGDMおよびインスリン治療GDMの妊婦は.血糖コントロールが良好で母子合併症がなければ.厳重な監視下で妊娠39週以降に妊娠を終了させることができ.血糖コントロールが不十分な場合や母子合併症を生じた場合には.適宜入院して観察を行い.状態に応じて妊娠終了時期を決定しなければなりません。
3.微小血管症を伴う糖尿病や過去の有害分娩の既往がある方は.注意深く観察し.妊娠終了のタイミングを個別に判断する必要があります。
(ii) 納品形態
糖尿病そのものは帝王切開の適応にはなりません。 経膣分娩を選択された方は.分娩計画を立て.陣痛が長引かないように.陣痛中の母体の血糖値.陣痛.胎児心拍数を注意深く観察する必要があります。
選択的帝王切開術の適応は.重度の細小血管症を伴う糖尿病.またはその他の産科的適応である。 妊娠中の血糖コントロール不良.大きな胎児（特に推定胎児体重4,250g以上）.過去に死産・死斑の既往がある場合.帝王切開の適応を緩和する必要があります。
特殊事情への対応
I. 陣痛期および周術期におけるインスリン使用の原則
1.使用上の注意：手術前後.分娩時.産後の食事が正常でない時期には.皮下インスリンをすべて中止し.高血糖又は低血糖にならないようにインスリン点滴に置き換えること。 母親には.基礎代謝の必要量とストレス下のエネルギー消費量を満たすために十分なグルコースを供給する必要があります。DKAの予防.高血糖の抑制.グルコースの利用促進のためにインスリンを供給し.適切な血液量と電解質代謝のバランスを維持する必要があります。
2.陣痛時や手術前の検査：血糖値や尿中ケトン体濃度を確認する必要がある。 電解質.血液ガス分析.肝機能・腎機能についても.選択的手術の場合はチェックが必要です。
3.インスリン投与：1～2時間ごとに血糖値を測定し.血糖値に応じて少量のインスリンを静脈内投与で維持する。 妊娠中に血糖コントロールのためにインスリンを使用し.陣痛が予定されている場合は.陣痛誘発の1日前から就寝時に中動型インスリンを通常使用し.陣痛誘発当日は朝食前のインスリンを中止し.0.9％塩化ナトリウム注射を静脈内投与すること。
正式分娩または血糖値<3.9 100=" 100-150=" 5.6=" 5.6 mmol/L ならば5%ブドウ糖液に短時間作用型インスリンを1-4U/hの速度で静脈内投与する。 血糖値は.急速血糖測定器を使って1時間ごとにモニターされ.インスリンやブドウ糖の注入速度を調整するために使用されます。 また.血糖値は表5に従って調節することができます。
妊娠中のDKAの管理
1.妊娠中のDKAの臨床症状と診断：吐き気.嘔吐.脱力感.口渇.多飲.多尿.場合によっては腹痛.皮膚や粘膜の乾燥.目のくぼみ.呼気のケトン臭.重症の場合は意識障害や昏睡.臨床検査では高血糖＞13.9 mmol/L (250 mg/dl), 尿ケトン体陽性.血液pH ＜7.35, 炭酸ガス 結合能<13.8>5mmol/L.電解質異常。
2.原因：妊娠中に糖尿病を見逃し.診断や治療が間に合わなかった.不規則なインスリン治療.食事管理不良.陣痛時や手術前後のストレス.共同感染症.グルココルチコイドの使用。
3.治療方針：インスリン投与による血糖値の低下.代謝・電解質異常の改善.血行改善.原因因子の除去を行う。
4.治療の具体的手順と注意点：（1）高血糖（16.6mmol/L以上）に対しては.インスリン0.2～0.4U/kgを1回で静脈内投与すること。 (2) インスリン持続静注：0.9%塩化ナトリウム注射液＋インスリンを0.1U/(kg.h)または4～6U/hの速度で投与する。
(3) 血糖値モニタリング：インスリン投与開始から1時間に1回血糖値をモニタリングし.血糖値の低下に応じて調整する。平均血糖値の低下は1時間に3.9～5.6mmol/L.または点滴前の血糖値の30%以上が必要である。 この基準に達しない場合.血糖値はインスリン抵抗性である可能性があります。 インスリン抵抗性がある可能性があり.インスリンの投与量を2倍にする必要があります。
(4) 血糖値が13.9mmol/Lまで下がったら.0.9%塩化ナトリウム注射液を5%ブドウ糖液またはブドウ糖生理食塩水に置き換え.血糖値が11.1mmol/L以下になるまで.ブドウ糖2～4gあたりIUのインシュリンを追加.尿はケトン体陰性.治療は食前の皮下注にスムーズに移行できるようにします。
(5) 注意点：水分補給の原則は.「速かれ遅かれ」「糖分より塩分」であり.摂取と排出のバランスに注意すること。 インスリン静注療法開始後.排尿後は.重篤な低カリウム血症を避けるため.速やかにカリウムを補給すること。 pH <7.1, CO2 結合 <10 mmol/L, HCO3 <10 100="" 200="" 400="" >15 mmol/L の場合は.アルカリ性補給を中止してください。
III.産後の管理
1.産後のインスリン投与：産後の血糖コントロールの目標とインスリン投与の目安は.非妊娠時の血糖コントロールの目安を参照すること。 (1)インスリン製剤を適用している妊婦の帝王切開後の絶食期間又は通常の食事に戻れない期間には.インスリンとブドウ糖の比率を1：4～6として点滴を行い.同時に血糖値及び尿ケトン体をモニターすること。 (2) 妊娠中にインスリンを使用する場合は.通常の食事に戻した後.速やかに血糖値の測定を行い.血糖値が著しく異常な場合は.インスリンを皮下注射し.血糖値に応じて投与量を調節すること。 (3) 妊娠中にインスリン治療を必要としないGDMの女性については.出産後に通常の食事に戻すことができますが.糖分や脂肪分の多い食事は避けるべきです。
(2) 生後レビュー：生後FPG≧7.0mmol/Lを繰り返す場合は.PGDMとみなし.内分泌専門医に紹介し.治療することが推奨される。
3.母乳育児の奨励：産後の母乳育児は母親のインスリン使用を減らし.子孫の糖尿病リスクも減少させることができます。
4.新生児管理：①新生児は出生後低血糖を起こしやすいので.血糖値の変化をよく観察することで低血糖をいち早く発見することができる。 出生後30分以内に末梢血糖値検査を行うことが推奨されています。 (2)すべての新生児をハイリスク児として.保温と酸素補給に注意すること。 (3) 早めに砂糖やミルクを与え.必要であれば10％ブドウ糖をゆっくり点滴する。 (4) ヘモグロビン.カリウム.カルシウム.マグネシウム.ビリルビンを定期的にチェックする。 (5) 新生児呼吸窮迫症候群の発生に細心の注意を払うこと。
GDM妊婦の出生後の追跡調査
GDMの妊婦とその子孫は.糖尿病を発症するリスクが高いとされています。 メタアナリシスでは.GDM患者における出生後のT2DMの相対リスクは7.43（95％CI：4.79-11.51）であることが示された。 糖尿病予防プログラム（DPP）による研究では.生活習慣の改善と薬物療法により.GDMの既往がある女性の糖尿病発症を50％以上減少させることができることが明らかにされました。
そのため.GDMの診断と治療に関する既存の基準では.出生後のフォローアップが規定されています。 産後6-12週でのフォローアップがGDMのすべての女性に推奨される（エビデンスレベルE）。
産後のフォローアップには.産後のフォローアップの意義.生活習慣の改善.食事や運動の指導.母乳育児の励行などを盛り込むこと。 フォローアップ受診時に身長.体重.肥満度.ウエスト周囲径.股関節周囲径を測定し.GDM女性全員に出産後にOGTTを行い.空腹時および2時間後のグルコース値を測定し.2014 ADA基準に従って糖代謝異常とそのタイプを特定することが推奨される（表6参照）。可能であれば.脂質とインスリンの値が推奨され.少なくとも3年ごとにフォローアップが必要である（レベルE）。 I. 血糖値の境界線
正常：FPG 3.9-6.0mM.OGTT 2h <7.7mm< span="">。
異常：空腹時血糖調節障害（IGF）：6.1-6.9 新要件はFPG 5.6-6.9 mmol/L 耐糖能低下 OGTT試験で2時間PG 7.8-11.0 mmol/L C. HbA1c 5.7-6.4%.
2010年米国糖尿病学会ADA診断基準（以下のいずれか）：①HbA1C≧6.5%。 空腹時血糖値（FPG）≧7.0mmol/L（126mg/dl）であること。 高血糖または高血糖クリーゼの症状を伴う③血糖値11.1mmol/L（200mg/dl）以上.高血糖の症状がない場合は翌日①②を再確認.高血糖の症状とは多尿.喉の過敏と飲みすぎ.説明できない体重減少のことをいう。 OGTT 2h≧11.1（200mg/dl） WHO 無水グルコース75gを水に溶かして糖負荷とした。