末期心疾患.つまり進行した心不全（HF）の病態と治療戦略は.この10年間.生物学の分野でホットな研究テーマとなっています。 中国では400万人のHF患者がおり.増加傾向にある。また.HFは先進国で唯一増え続けている心血管疾患である。 HF患者の年間死亡率は17〜25％で.心機能がIII〜IV級になると59〜64％の突然死が発生するという。 国立循環器病センター傅外循環器病院が主導する全国多施設データベースの全体解析によると.中国では冠動脈性心疾患がHFの主要原因であることが示されている。 虚血性心不全の外科的治療には.冠動脈バイパス術（CABG）などの病因治療と病的構造異常の治療（主に左室形成術）の両方が含まれる。 個別化治療が重視される今日.虚血性心不全の病期により.使用される外科的介入は様々である。 左室形成術は.外科的心室リモデリング（SVR）とも呼ばれ.主に虚血性心不全の心室壁腫瘍形成期を対象としています。 左心室瘤（LVA）は.左心室からの血液の排出を減少させる原因となる心室壁の一部の動きの減少.非存在.逆説と定義される。 外科的心室再建術の根拠：(1) Laplaceの法則；梗塞後の左心室の病的リモデリングは.非常に複雑な物理的.神経体液的調節過程である。 梗塞後の心筋壊死.線維化.瘢痕形成と石灰化.非病変部の心筋の代償性肥大と伸展.そして最終的には左心室の拡張と球形化により.最終的には壁張力と心筋酸素消費量が増大し.生存心筋の負担は減圧状態になるまで徐々に増加する。 体内の様々な神経体液調節物質の分泌は.早期に心拍出量を維持する役割を果たすが.心筋の酸素消費量と心負荷を増加させ.心筋の低酸素状態を増加させ左室拡張を増悪させることにつながる。 (2) 心筋バンディング説：心室筋は深層筋と表層筋の2層からなり.それらが螺旋状に配置されているとする「螺旋状心筋バンディング説」があります。 SVRは.この歪んだ正常筋束を元の位置と向きに戻すことで.心室腔の直径と収縮期の心室腔の短縮を抑え.梗塞部が拡大する前に左心室を梗塞後の状態に回復させることを目的としています。 虚血性左室不全の治療の柱であるSVRは.Fu Wai Cardiovascular Hospitalが主導した「中国における進行性心不全の外科的管理に関する研究」にも含まれています。 主な対象基準は.（1）LVEF値全体が35％未満.（2）生存心筋＋＋（心筋灌流画像）.（3）LV病的リモデリングの程度：著しいLV拡大（収縮末期容積指数LVESVI 60ml/m2以上.拡張末期容積指数LVDSVI 100ml/m2以上.LV拡張末期径LVEDD 60mm以上）である。 (4) LVAが左心室の50%以上を占めるか.不活性で逆説的に動く心室壁が左心室周囲の50%以上を占める (5) 僧帽弁閉鎖不全の合併または僧帽弁輪径35-40mm以上 SVRはLVAの切除から始まり.切除限界は.心室壁の異常運動と瘢痕組織の分布.心室壁の形状.瘢痕組織の分布の3要素により決定されます。 心室壁の異常な動きと瘢痕組織の分布.心室腔の形状.再建された左心室腔の大きさである。 現在.SVRには主に標準的な線状修復術.パッチ形成術.心内膜環状修復術の3種類があり.1958年にCooleyが中国で初めて提案した線状縫合術.「サンドイッチ」縫合閉鎖術を導入している。 パッチ形成術の主な方法は.(1) Jatene法：この方法は.まず遠位中隔を折りたたんでその逆運動をなくし.遠位中隔の正常な円錐形を回復させる。この後.LVA基部を全周にわたって縮小させる。 LVAがまだ発生していない時に左心室の元のサイズと形状を達成するために.左心室を閉じる縫合の際.環状形成術後の切開が2.5cm以下の場合は.切開部を直接直線的にバットレスするためにフェルト片を追加する。 切開部が2,5cmより大きい場合は.ダクロンパッチで隙間を埋めます。 (2) Dor法：1984年DorらはEndoventricularCircularpatchplastyを用いて左心室再建術を施行した。 ダクロンを裏打ちした心膜パッチを用いて.動かない中隔と心室壁腫瘍を部分的に心室の外側に配置する。 パッチの周辺部（瘢痕組織と正常組織の接合部）は2/0プロレン連続縫合糸で完全に止血される。 実際.手術の難しさは.切除範囲と境界の決定.および左室形成術の実施方法の選択にあることがわかった。 福佑循環器病院では.1976年以来.700人以上のLVA患者を治療してきました。 初期には.線状縫合.心外パッチ.古典的なJatene法が主に使用された。 LVAが左室容積の30％以上.特に50％以上の大きな心室壁腫瘍の場合.直接線状縫合は心筋線維束を縦方向または横方向に変化させ.正常な心筋帯構造を破壊して左室腔に激しい歪みをもたらし.場合によっては残存左室腔も小さくなり.いずれも患者の心機能回復に直接影響を及ぼす可能性がある。 パッチング法は.大動脈ブロック時間や体外循環時間が長く.技術的に難しい。 また.パッチが大きすぎると左心室内に拡張末期容積が残りすぎてEFが低下し.左心室収縮機能に影響を与え.心室機能低下症候群の発症につながるため.左心室の形状を回復させるためには.適切なパッチングが重要な鍵となる。 従来の術式の長所と短所を考慮し.福佑循環器病院では1996年から心内膜切断再形成法（EESR）を改良し.心室壁の切開を最小限に抑え.左心室形状をある程度回復させることができるようになりました。 また.パッチ成形のデメリットを回避することができます。 心内膜環状形成術は.2/0プロレンワイヤーを用いて接合部に梗塞心筋組織を環状形成ラインの外側に配置し.環状形成ラインを締めてLV切開を最小限にし.形成後の腔を正常LV形状に近づけ.環状形成切開面積は5cm2以下とします。 環状形成術後の切開面積は5cm2以下であり.環状形成術後の切開は1/0プロレン縫合糸で「サンドイッチ」方式で閉鎖される。 Cleveland Heart Centreでは1998年から2000年にかけて102例の左心室形成術をこの方法で行い.院内死亡率は1％であった。 現在では.石灰化がひどい場合や.形成術後の左室容積が小さすぎる（パッチ修復が必要）場合を除き.大きな心室壁腫瘍を有するほぼすべての患者に対してこの方法が用いられている。 SVRのための主な同時進行手術は冠動脈再灌流術（CABG）および僧帽弁形成術または弁置換術である。 術前のドップラー超音波検査で2+のMIに対して.左室形成術＋CABGは弁機能を有意に改善することが分かっています。これは.(i)左室形成術後に拡大した環状動脈も縮小できる.(ii)左室形成術後の乳頭筋の再配列が弁構造の機能を改善する.(iii)CABG後に虚血した乳頭筋機能が改善し.一般的に僧帽弁の特殊な治療は必要ない.などの理由によります。 SVRの近・長期成績は満足できるものである。「左室形成術による進行性心不全の外科的治療に関する中国研究」に登録された145例の平均追跡期間は59ヵ月であり.早期死亡率は2，8％.長期生存率は86％であった。 福佑循環器病院単一センターでのEESR59例では.死亡率1,7％.5年生存率91,6％であり.患者のNYHA心機能分類は術前のグレード（2，5±0，7）からフォローアップグレード（1，7±0，7）に変化し.心不全症状の有意な改善がみられた。 1998年から2003年にかけて心室壁腫瘍に対するSVR手術1198例の海外多施設共同報告では.30日以内の死亡率5.3%.5年生存率70%.5年再入院なし率78%.術前心機能grade IIIとIVが67%に対し.術後grade IとIIが85%であったことが報告されています。 今年.国際的な多施設共同試験であるSurgical Treatment of Ischemic Heart Failure（STICH）の第2期の結果が発表されたが.収縮期心不全（LVEF35％）と前心尖部機能障害で冠動脈バイパス手術を行った場合.SVRの有用性は示さなかった。 これは.SVR群でLV収縮期容積指数が大幅に減少したにもかかわらず.である。 この無作為前向き試験の登録はLVA患者として定義されておらず.選択的バイアスのため.恩恵を受けた集団は登録されなかった。 中国の経験に照らして，我々は，典型的な嚢胞性バッグLVAの正確な診断という対象基準をより厳格に強調し，磁気共鳴画像（MRI）などの診断ツールの使用を推奨するべきである。 CABG+SVRは依然として冠動脈低灌流に対する治療の主流であり，心内膜環流形成術は簡便で有効なLV再建術である。 再灌流に適した血管状態，残存心筋，LVEF35％未満，中等度以上の心室リモデリング，大きなLVAを有する患者には冠動脈バイパス術と虚血性LV不全のためのLV再建を併用すると長期成績はより良好である。 本試験の結果は