外傷性水頭症は.脳挫傷やSAHを伴う重度脳損傷患者に最も多くみられ.重度脳損傷患者の昏睡状態における高い死亡率の重要な要因となっています。 原因 脳挫傷の後.くも膜下出血がよく起こります。 大量の血性脳脊髄液が髄膜に強い刺激を与え.無菌性の炎症反応を引き起こすため.軟膜とくも膜の間に癒着が起こり.くも膜絨毛までふさがり.脳脊髄液の循環と吸収が悪くなることがあるのです。 これは.敗血症性髄膜炎によるくも膜下閉塞による水頭症と同様で.脈絡叢で作られた脳脊髄液は脳室から流出できるが.くも膜下腔で閉塞し.脳底部.輪状窩.側溝溜りで脳凸部を介してクモ膜顆粒に脳脊髄液の循環が阻害される点である。 その結果.頭蓋内圧の上昇と心室系の肥大を呈することが多く.迅速かつ適切な治療を行わないと悪化する可能性があります。 脳脊髄液循環の閉塞が脳室系で起こり.片側または両側の脳室に液体が貯留することがあります。多くの場合.脳室貫通損傷または脳室への髄内血腫の結果として.多くは間脳孔.水管または4脳室出口に起こります。 時に.小脳幕のヘルニア.輪状淵の閉塞.脳幹の変位による水道管の圧迫.大転子の不適切な除圧により.脳の激しい膨隆と変位が起こり.脳脊髄液循環が阻害されて水頭症となることがあります。 急性水頭症とは.受傷後2週間以内に発症する水頭症のことで.そのメカニズムとしては.1.血栓による脳脊髄液循環の直接阻害.赤血球によるくも膜絨毛の阻害による脳脊髄液の吸収への影響.2.脳脊髄液循環の阻害.3.脳脊髄液の吸収の阻害.が考えられています。 2.脳浮腫.頭蓋内血腫.脳ヘルニア.脳の膨らみや突出も脳表面の脳プールやクモ膜下腔を圧迫し.脳脊髄液の循環や吸収に影響を与えることがあります。 3.脳室内出血.脳室貫通損傷.血液の蓄積により第4脳室間隙.水道管.正中孔が閉塞し.クモ膜下腔への脳脊髄液の還流が妨げられることがあります。 脳室系の拡大.特に側脳室前角の拡大.側脳室周囲.特に前頭角の明らかな間質性水腫.脳室は脳プールより大きく拡大.脳回の萎縮はなく.脳溝は広がっていない。 しかし.重度の脳挫傷.軸索損傷.脳虚血.低酸素.壊死による萎縮も脳室拡大のCT画像を有するため.脳萎縮との鑑別が必要である。 後者の特徴は.側脳室が全体的に拡大し.溝が広がり.脳室周囲に半透明の浮腫領域がないことである。 一方.脳萎縮症患者では.角度が140°以上になることが多く.さらに矢状面では.第三脳室が球状に拡大し.視神経窩や漏斗窩が浅く鈍いことが確認できるが.脳萎縮症患者では.第三脳室の前壁と後壁.漏斗窩.視神経窩は大きく変形せず.拡大しても元の輪郭のままであった。 2.放射性核種による脳プール撮影では.脳プールから脳室への逆流.最も一般的には第4脳室正中孔から脳室への逆流が見られ.脳室系は描出されるがクモ膜下腔は見えないため.脳脊髄液の循環・吸収障害があることが示唆される。 外傷後水頭症の臨床診断は.発症の緊急性と遅滞性によって異なる。 脳挫傷.SAH.頭蓋内血腫の臨床症状に加えて.1.急性外傷性水頭症では.頭蓋内圧の上昇.脳挫傷の程度がより重く.受傷後昏睡状態が持続したり.一度改善しても再び悪化し.脱水.血腫除去.除圧術.ホルモン剤などで治療しても意識の回復が乏しいことが特徴です。 頭蓋内圧が上昇し続け.減圧窓が膨らみ.脳脊髄液の蛋白量が増加し.他に頭蓋骨内に残存血腫や晩期血腫が存在しないため.遷延性昏睡や植物状態と誤診しやすい。 2.慢性外傷性水頭症 慢性例の多くは正常な頭蓋内圧水頭症を示し.受傷から水頭症の症状が出現するまで平均4.18ヶ月.一般に1年未満である。 主に精神症状.運動障害（歩行障害）.尿失禁を呈します。 無気力.情緒不安定.痴呆.不安定な歩行.運動失調.下肢の硬直.振戦麻痺.時に便・尿失禁.てんかん.感情の自己制御不能などが見られることがあります。 この病気は発症が遅く.症状は時々刻々変動します。 腰椎穿刺や脳室内圧はマノメトリーでほぼ正常で.脳脊髄液の蛋白濃度が上昇する。 眼底検査で視神経乳頭浮腫を認めない。 重度の外傷性脳損傷で.安定したものの回復が思わしくない患者や.迅速かつ妥当な管理後に新たな神経学的損傷の兆候が見られる患者の多くでは.急性水頭症の有無を判断するために.速やかに画像診断を行う必要があります。 また.外傷後脳損傷の認知症が長引き.運動機能障害や尿失禁がある場合は.CTやMRIを実施する。 脳室系の肥大が認められる場合は.正常圧での腰椎穿刺や放射性核種による脳脊髄液画像も水頭症の診断に有用で.脳室内の核種の滞留時間から水頭症の重症度を推定することが可能である。 外傷性水頭症の治療は.頭蓋内圧亢進型水頭症でも正常圧水頭症でも.一方弁シャントでシャントすることが望ましい。 しかし.急性水頭症患者において.頭部外傷後早期に頭蓋内圧のモニタリングを行い.速やかに血液脳脊髄液を排出すれば.その後の水頭症の発生を抑えることができる場合があります（Kollusiら.1984）。 いずれにしても.外傷性水頭症が疑われる場合には早期に画像診断を行い.水頭症による進行性の脳組織の萎縮を緩和するために.できるだけ早くシャントを実施する必要があります。 腹腔シャントと心室シャントの2種類があり.後者は空気.汚染された組織.血栓を含む脳脊髄液のシャントや最近脳室外ドレナージを受けた患者には適しません。 そのため.外傷後の水頭症には脳室-脳室シャントがより一般的に使用されています。 この手術は.閉塞性水頭症.伝達性水頭症.正常頭蓋内圧水頭症に適応されます。 シャントの先端を骨盤腔内に設置し.大網の閉鎖を防ぐことが目的です。 患者の脳脊髄液の圧力も測定し.140mmH2O以上の場合は中圧シャント装置（55～85mmH20）を使用し.140mmH2O未満の場合は低圧シャント装置を使用すべきである（McQuarrieら.1984）。 Chhabraら（1993）も.水頭症の姿勢による過排水を避けるために.「Z」フローシャント装置を開発した。 局所麻酔または全身麻酔で.仰臥位で頭を左に向け.右肩を少し上げ.頚部を横に伸ばした状態で行います。 まず右後側頭部に頭蓋孔を開け（外耳道の後方4cm.上方）.脳脊髄液の流れを確認した上でオーバードレインしないように.3～4cmの深さで脳神経針を垂直穿刺して脳室三角部に到達させます。 その後.耳の後ろから側頸部皮膚まで頭皮下層にトンネルを作り.シャントの腹側端部を弁の出口に合わせて導入し.頭皮切開部を縫合します。 シャントの遠位端は.頸部.胸部を通って右下腹部まで皮下で続いています。 その後.虫垂鯖切開を行い.腹膜を切断し.シャントの先端をリング鉗子を用いて骨盤壁の右側に沿って直腸静脈洞または子宮直腸洞に慎重に送り込みます。 腹壁切開と分節皮膚切開は.術後はドレナージを行わず通常通り閉塞します。 術後は感染予防のために抗生物質を投与し.一方弁シャントの閉塞を防ぐために1日2～3回弁を押さえる。 心室腹膜シャントは水頭症の治療方法の一つで.その方法は多岐にわたります。 脳室の穿刺箇所については.前頭角穿刺.後頭角穿刺.側脳室三角形穿刺がある。 腹腔ドレナージ装置には.肝臓に装着するもの.骨盤に装着するもの.尿管に装着するものなどがあります。 心室後角を穿刺し.腹腔鏡で肝臓にチューブをかぶせる方法がベストだと思います。 脳室穿刺と脳室ドレナージチューブの留置を行う頭部用と.頸部への皮下トンネルを行う腹部用に分かれます。 具体的な方法は.後頭骨角部穿刺と肝上ドレナージで説明します。 1.固定：後頭結節の上6CMと中心としての正中線から3CMの正しい点を取り.約3CMのために縦に頭皮をカットし.乳様突起を使用して.その上に.切開を開いて引っ張って効果的な止血.しかしまたクリア手術場です。 外板を露出させ.穴を開け.出血があれば骨蝋で止めます。 髄膜を電気凝固させ.穿刺針のサイズに合わせて硬膜をドリル穴の中心で十字に切断します。 フラッシュした脳室ドレナージチューブを矢状面に平行に眉弓の中点に向かって刺した合わせ針に挿入し.針を4～5cm刺してから引き抜き.脳脊髄液の流れがあれば流れなくなるまで後方に引き.2cm前方に送ります。 これにより.ドレナージチューブが斜めになって排水不良を起こすことを防ぐとともに.ドレナージチューブが自由に動けないように固定することができます。 2.その間に腹部は前鞘のみ剣状突起下正中線に5CMの長さで切開し.頸部に向かって貫通帯で皮膚に沿って皮下トンネルを作り.できれば深筋膜の表面に作る。 鎖骨の上を小さく切開し.貫通帯を導き出し.先端に太い糸を結び.その糸を腹部の切開部に導き.腹部の上端を糸に結び.首部の切開部に導きます。 3.頭部のフラップが約1/4の円形になるように.頭部切開の上端に沿って頭部群を外側にアーチ状にする。 この1/4露出時に.心室腹膜ドレナージチューブの中核部品であるレギュレーターを配置し.切開部の一番外側を頸部切開部にトンネル状にし.そこに心室腹膜ドレナージチューブを導き.レギュレーターで心室腹膜チューブと腹部チューブをつなぎ.ドレナージ装置が特許になるかどうか調整.ダメなら原因を突き止め.チューブ位置を変更する。 そうでない場合は.原因を突き止め.クリアになるまでチューブの位置を変えてください。 心室チューブを取り外す。 医療教育ネットワーク4.委託が完了した後.開腹グループは.腹腔を開き.肝円形靭帯を見つけ.肝臓に配置開腹チューブの遠位端を約15CM肝円形靭帯に固定し.目的のために肝臓に移動できないようにすることができるようにします。 5.この時点で開腹チューブをレギュレーターに接続し.開腹チューブの遠位端が見えないため.レギュレーターのポンプを押し下げれば.障害物がないことを示すことができ.障害物がないかデバッグします。 この時.脳脊髄液の出血の有無もポンプを通して確認することができる。6.両群を同時に縫合し.切開部を閉じることができる。