I. 概要
(i) 定義と分類
骨粗鬆症（OP）は.骨量の低下.骨の微細構造の破壊.骨の脆弱性の増加.骨折しやすさなどを特徴とする全身性の骨疾患である（WHO）。2001年.米国国立衛生研究所（NIH）は.骨粗鬆症を「骨強度の低下と骨折のリスクの増加を特徴とする骨格系の疾患であり.骨強度には骨密度および骨量という骨の2つの主要な側面が反映されている」と提唱しました。
この病気は性別や年齢に関係なく発症しますが.閉経後の女性や高齢の男性に多くみられます。 骨粗鬆症には.大きく分けて原発性骨粗鬆症と続発性骨粗鬆症の2種類があります。 原発性骨粗鬆症は.閉経後骨粗鬆症（I型）.老人性骨粗鬆症（II型）.特発性骨粗鬆症（思春期型含む）の3つに分類されます。 閉経後5～10年以内に発症する閉経後骨粗鬆症.70歳以上の高齢者に発症する老人性骨粗鬆症.骨代謝に影響を及ぼす疾患や薬剤によって起こる続発性骨粗鬆症.主に思春期に発症し原因不明の特発性骨粗鬆症の4つが一般的です。
(ii) 疫学
骨粗鬆症は.加齢とともにリスクが高まる変性疾患です。 人間の寿命が延び.高齢化が進む中.骨粗鬆症は人間の健康問題として重要視されています。 2003年から2006年にかけて行われた大規模な全国疫学調査では.50歳以上の椎骨および大腿骨頚部骨密度値に基づく骨粗鬆症の総有病率は.女性で20.7％.男性で14.4％であることが示されました。 骨粗鬆症の有病率は60歳以上で著しく高く.特に女性で高いことが知られています。 調査によると.2006年には50歳以上の約6944万人が骨粗鬆症に罹患し.約2億1000万人が骨量の少ない状態にあると推定されています。
中国では.今後数十年の間に股関節骨折の発生率が大幅に増加すると推測されています。 女性における骨粗鬆症性骨折の生涯リスク（40％）は.乳がん.子宮内膜がん.卵巣がんを合わせたリスクよりも高いとされています。
骨粗鬆症の重大な結果として.骨粗鬆症性骨折（脆弱性骨折）.すなわち軽微な外傷や日常の動作で起こりうる骨折の発生が挙げられます。 骨粗鬆症性骨折の好発部位は.脊椎.股関節.前腕遠位部です。 骨粗鬆症性骨折は非常に危険で.身体障害や死亡率の上昇につながります。 例えば.股関節の骨折をすると.1年以内に最大で20％の人がさまざまな合併症で死亡し.生存した人の約50％が身体障害者となり.介護ができなくなり.生活の質が著しく低下すると言われています。 また.骨粗鬆症やその骨折の治療・ケアには膨大な人的・物的資源を必要とし.費用もかさむため.家族.社会.経済に大きな負担を与えています。
骨粗鬆症性骨折は予防と治療が可能であることを強調する価値があります。 早期に予防することで.骨粗鬆症とその骨折を防ぐことができます。 たとえ骨折していても.適切な治療により再骨折のリスクを効果的に低減することができます。 そのため.骨粗鬆症に関する知識を広め.早期診断を行い.骨折のリスクを適時に予測し.標準的な予防・治療手段を講じることが重要である。
II. 臨床症状
骨粗鬆症の代表的な臨床症状として.疼痛.脊椎変形.脆弱性骨折があります。 しかし.骨粗鬆症の患者さんの多くは.初期には明らかな症状がなく.X線や骨密度検査で骨折が起きてから骨粗鬆症であることが判明することが多いのです。
痛みのある患者さんでは.腰痛や骨格の円周方向の痛み.負荷の増加による痛みや動作の制限.重症の場合は寝返りや立ち座り.歩行が困難になることもあります。
脊椎の変形骨粗鬆症が重症化すると.身長が低くなって猫背になったり.脊椎の変形や伸展制限が起こったりすることがあります。 胸椎の圧迫骨折は.胸椎の変形を引き起こし.心肺機能に影響を及ぼすことがあります。 腰椎の骨折は.腹部の解剖学的構造を変化させ.便秘.腹痛.腹部膨満感.食欲不振.早期の満腹感などを引き起こすことがあります。
日常生活の動作で起こるような低エネルギー骨折や非暴力的な骨折は脆弱性骨折となります。 一般的な部位は.胸椎.腰椎.股関節.橈骨・尺骨遠位部.上腕骨近位部です。 また.骨折は他の部位でも起こる可能性があります。 脆弱性骨折が発生した後.2回目の骨折のリスクは著しく増加します。
III.骨粗鬆症の危険因子とリスク評価
(i) 骨粗鬆症のリスクファクター
1.内因性要因：民族性（白人や黄色人種は黒人より骨粗鬆症のリスクが高い）.高齢.女性の閉経.母親の家族歴。
2.非本質的要因：低体重.性ホルモンの低下.喫煙.過度のアルコール摂取.過度のコーヒー摂取.運動不足.食事の栄養バランスの乱れ.タンパク質の過不足.高ナトリウム食.カルシウムおよび/またはビタミンD不足（低光量または低摂取）.骨代謝に影響を与える疾患.骨代謝に影響を与える薬物の使用など。
(ii) 骨粗鬆症のリスク評価
骨粗鬆症のリスクを評価する臨床的手法は数多くあるが.ここでは感度が高く使いやすい2つの簡便な評価方法をスクリーニングツールとして推奨する。
1.国際骨粗鬆症財団(IOM)
骨粗鬆症1分間テスト問題
(1)今までに.ちょっとした衝撃や転倒で骨を痛めたことがありますか？
(2)あなたの両親は.ちょっとした衝撃や転倒で股関節骨折をしたことがありますか？
(3)コルチゾンやプレドニンなどのホルモン剤を定期的に3ヶ月以上続けて服用していますか？
(4)若い頃より身長が3cm以上伸びたことがありますか？
(5)あなたは普段からお酒をよく飲みますか。
(6)あなたは1日に20本以上タバコを吸いますか？
(7)下痢をすることが多いですか？ (消化管疾患や腸炎による)
(8)女性の回答：45歳までに閉経しましたか？
(9)回答：12ヶ月以上続けて生理が来ないことがありますか？ (妊娠中を除く)
(10)男性の場合：インポテンツや性欲の欠如を経験したことがありますか？
(10)男性：インポテンツや性欲の欠如を経験したことがありますか？
2.骨粗鬆症自己評価ツール（OSTA：Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian）
OSTA指数＝（体重-年齢）×0.2
リスクレベル OSTA指標
低い > -1
中位 -1 〜 -4
高 < -4
(iii) 骨粗鬆症のリスク予測
WHOは.今後10年間の対象者の股関節骨折およびあらゆる重大な骨粗鬆症性骨折のリスクを計算するために.骨折リスク評価簡易ツール（FRAX）の適用を推奨しています。 現在の骨折リスク推奨予測ツールFRAXは.www.shef.ac.uk/FRAX/1 FRAXの適用方法 このツールの計算には.大腿骨頸部骨密度および臨床的リスクファクターが含まれます。 大腿骨頚部BMDがない場合.股関節全部のBMDで置き換えることができるが.この計算方法では.股関節以外の部位のBMDは推奨されない。 また.BMDがない場合.FRAXではBMI（body mass index）と臨床的危険因子のみを用いて評価する計算方法が用意されています。
1.FRAXで特定された共通の骨折の危険因子とは
年齢：年齢とともに骨折リスクは増加する 性別：BMDが低い BMI：19kg/m2以下。
過去に脆弱性骨折（特に股関節.尺骨遠位端.椎体）の既往がある。
グルココルチコイドで治療された親の股関節骨折：任意の用量.3ヶ月以上の経口投与。
関節リウマチにおける二次性骨粗鬆症を引き起こす喫煙や過度のアルコール摂取と他の疾患との併用 中国では体系的な医療経済学的調査が行われていないため.FRAXの結果に基づく治療閾値が存在しない。 例えば.米国ガイドラインで言及されているFRAXツールでは.股関節骨折の確率が3％以上.または有意な骨粗鬆症性骨折の発生確率が20％以上を骨粗鬆症性骨折の高リスクの患者と分類しており.他国も臨床的に参考にすることが可能である。
2.FRAXの適用における問題点と限界
(1) 使用に適さない集団：臨床的に骨粗鬆症と診断された患者.すなわち骨密度（T 値）が -2.5 以下の患者.または脆弱性骨折を起こした患者は.速やかに治療を開始すべきで あり.FRAX による評価を行う必要はない。
対象：骨折の経験がなく.骨量が少ない（T値＞2.5）.臨床的に治療方針の決定が困難な人.FRAXツールを適用し.個人の骨折の絶対リスクを容易に算出し.治療方針策定の基礎とする。 適用対象は40歳から90歳までの男女で.40歳未満と90歳以上の人はそれぞれ40歳と90歳で計算されます。
(iv) 転倒とその危険因子
1. 環境要因：暗い 光 道路上の障害物 滑りやすい カーペット 緩い 浴室 手すりの不足
2.健康要因：年齢 女性 不整脈 視力低下 急性失禁 転倒の既往 直立性低血圧 運動障害 服薬（睡眠薬.抗けいれん薬.精神に影響を与える薬など） 座りっぱなし 運動不足 うつ病 精神・認知障害 不安・衝動性 ビタミンD不足［血中25水酸化ビタミンD 30ng/mL（75nmol/L） 以下］ 栄養失調。
3.神経筋の要因 バランス不良 筋力低下 猫背 感覚鈍麻
4.転倒の恐れ
IV. 診断と鑑別診断
骨粗鬆症の完全な臨床診断には.骨粗鬆症の判定と骨代謝に影響を及ぼす他の疾患の除外という2つの側面が必要である。
(i) 骨粗鬆症の診断
骨粗鬆症の診断には.脆弱性骨折の発生や骨密度の低下が一般的な基準として臨床的に用いられています。 骨強度を直接測定する臨床手段がないため.骨密度や骨塩量の測定は.骨粗鬆症の臨床診断や病状の程度を評価するための客観的な定量指標となります。
1.脆弱性骨折とは.非外傷性または軽微な外傷により発生する骨折で.骨強度の低下が明らかで.骨粗鬆症の最終結果であり併発するものである。 骨粗鬆症の臨床診断は.脆弱性骨折が発生した場合に行われます。
2.診断基準（骨密度測定によるもの）
骨粗鬆症性骨折の発生は.骨密度や骨量によって決定される骨強度の低下に関連しています。 骨密度は骨の強さの約70％を反映しており.他の危険因子と合わせて骨密度が低いと骨折の危険性が高まります。 骨強度の理想的な直接測定や評価ができない中.BMDは.骨粗鬆症の診断.骨粗鬆症性骨折のリスク予測.疾患の自然経過のモニタリング.薬理学的介入の有効性の評価などに臨床的に用いられる最も優れた定量的指標となっています。
BMDは.単位体積あたりの骨の量（かさ密度）または単位面積あたりの骨の量（面積密度）で.いずれも非侵襲的な手法で生体内で測定されるものである。
BMDや骨測定には様々な方法があり.方法によって骨粗鬆症の診断.治療効果のモニタリング.骨折のリスク評価などの役割が異なります。 臨床応用としては.二重エネルギーX線吸収測定（DXA）.末梢二重エネルギーX線吸収測定（pDXA）.定量的コンピュータ断層撮影（QCT）などがあります。 その中でもDXA測定は.現在.国際的な学会で骨粗鬆症の診断のゴールドスタンダードとして認められています。
[骨密度測定に基づく診断基準】。］
世界保健機関（WHO）が推奨する診断基準を参考にすることが推奨されます。 DXA測定に基づく：BMD値が同性・同人種の正常成人のピーク骨量より1標準偏差未満は正常.1～2.5標準偏差の減少は低骨量（骨量減少）.2.5標準偏差以上の減少は骨粗鬆症とみなされます。 重度の骨粗鬆症は.骨粗鬆症の診断基準を満たし.かつ1つ以上の骨折を伴う場合に考慮されます。
骨密度は通常.Tスコア（T値）で表され.T値＝（測定値-ピーク骨）／正常成人の骨密度の標準偏差で表されます。
診断名 T-Score Normal > -1 Low bone mass -1 to -2.5 Osteoporosis < -2.5 T-Score は.閉経後の女性および 50 歳以上の男性の BMD レベルに使用されます。 子供.閉経前の女性.50歳未満の男性については.BMD値をZ値で表すことが推奨されています。
Z値＝（測定値-同年齢層のBMD平均値）／同年齢層のBMDの標準偏差 【BMD測定の臨床的適応症
以下の基準のいずれかに該当する場合は.骨密度測定が推奨されます。
1) 65歳以上の女性および70歳以上の男性で.他の骨粗鬆症のリスクファクターの有無にかかわらず。
2) 女性は65歳未満.男性は70歳未満で.1つ以上の骨粗鬆症の危険因子を有する。
3）脆弱性骨折の既往または脆弱性骨折の家族歴を有する成人（男女とも）。
4) 様々な原因で性ホルモンが低下している成人（男女とも）。
5) X線写真で骨粗鬆症の既往がある方
6）骨粗鬆症の治療を受けていて.その効果を確認されている方
7）骨代謝に影響を及ぼす疾患または骨代謝に影響を及ぼす薬剤の使用歴のある方
8）IOF1分間テストの質問で肯定的な回答をした者
9) OSTA 結果 ≦ -1
(ii) 骨粗鬆症の鑑別診断と臨床検査について
1.骨粗鬆症の鑑別診断 骨粗鬆症は.様々な病因で発症します。 原発性骨粗鬆症を診断する前に.骨代謝に影響を及ぼす他の疾患を除外することが.過小診断や誤診を防ぐために重要である。 鑑別が必要な疾患としては.骨代謝に影響を与える内分泌疾患（性腺.副腎.副甲状腺.甲状腺疾患）.関節リウマチなどの免疫疾患.カルシウムやビタミンDの吸収・調節に影響を与える腸・腎疾患.多発性骨髄腫などの悪性疾患.骨代謝に影響を与えるグルココルチコイドなどの長期使用.各種先天・後天性骨代謝異常症などが挙げられます。
2.基本的な試験項目
(1) 骨格レントゲン：骨の画像変化と病気との関係に注目する。
(2) 臨床検査：血液.尿のルーチン検査.肝機能.腎機能.カルシウム.リン.アルカリフォスファターゼ.血清蛋白電気泳動など。 原発性骨粗鬆症の患者さんは.通常.血中カルシウム.リン.アルカリフォスファターゼ値が正常範囲にあり.骨折があると血中アルカリフォスファターゼ値が軽度に上昇することがあります。 上記の検査で異常が見つかった場合は.さらなる鑑別診断のために.さらなる検査や関連する専門医への紹介が必要です。
3.適宜チェック項目：さらなる鑑別診断のために.以下の検査を適宜選択的に行う。例えば.血沈.ゴナドトロピン.25OHD.1，25（OH）2D.副甲状腺ホルモン.尿中カルシウム・リン.甲状腺機能.コルチゾール.血液ガス分析.血尿軽鎖.腫瘍マーカー.さらに放射性核種骨スキャン.骨髄吸引または骨生検などである。
4.骨変換生化学マーカー
骨代謝の生化学的マーカーは.骨組織自体の代謝（異化および合成）産物であり.骨マーカーと呼ばれるものである。 骨形成のマーカーと骨吸収のマーカーに分けられる。 前者は骨芽細胞活動や骨形成時の骨代謝物.後者は破骨細胞活動や骨吸収時の代謝物.特に骨基質分解産物である。 これらのマーカーの測定は.骨変形の種類.骨量減少の速度.骨折リスクの評価.疾患進行の把握.介入の選択.治療効果のモニタリングに有用である。
骨形成のマーカー
血清アルカリフォスファターゼ（ALP）.オステオカルシン（OC）.骨由来アルカリフォスファターゼ（BALP）.I 型プロコラーゲン C 末端プレペプチド（PICP）.I 型プロコラーゲン N 末端プレペプチド（CINP）骨吸収マーカー.空腹時 2 時間尿カルシウム・クレアチニン比.血清アンチタートレート酸フォスファターゼ（TPACP）.I 型コラーゲン C 末端ペプチド（S-CTX）.尿ピリジンリン（以下「尿酸」という）。 Pyr）.尿中デオキシピリジノリン（D-Pyr）.尿中I型コラーゲン架橋C末端ペプチド（U-CTX）.尿中I型コラーゲン架橋N末端ペプチドN末端ペプチド（U-NTX 上記の中で.国際骨粗鬆症財団（IOF）が比較的感度の高い骨のマーカーとして推奨しているのが.I型プロコラーゲンN末端プレペプチド（CINP）と血清I型コラーゲンC末端ペプチド（S-CTX）である。 換算した生化学的マーカー。
V. 予防と治療
骨粗鬆症性骨折が発生すると.生活の質が低下し.様々な併存疾患が発生し.障害が残ったり.命にかかわることもあります。 したがって.骨粗鬆症の予防は.治療よりも現実的で重要です。
(i)基本的な施策
基礎は重要で不可欠ですが.「すべて」でも「唯一」でもありません。 基本的な施策」の範囲には
1. 骨粗鬆症の一次予防と二次予防
2. 骨粗鬆症の薬物療法とリハビリテーション
基本施策】の内容としては
1.生活習慣の改善
(1)カルシウムが豊富で.塩分が少なく.タンパク質が適度なバランスの取れた食事。
(2) 骨の健康に寄与する適切な屋外活動や日光浴.運動.リハビリテーションの実施
(3)喫煙やアルコールの乱用を避け.骨の代謝に影響を与える薬物に注意する。
(4) 転倒予防のための様々な対策を講じるとともに.転倒を増加させる疾患や薬剤の存在に注意すること。
(5) 自分と環境の保護対策強化（各種ジョイントプロテクター） など。
2.骨の健康維持のための基礎サプリメント
(1) カルシウム補給：成人の1日のカルシウム摂取量の目安は800mg（元素状カルシウム）であり.理想的な骨量のピークを得.骨の健康を維持するのに適した量であるが.食事でのカルシウム補給が不足する場合は.カルシウム補給剤を使用することができる。閉経後の女性や高齢者の1日のカルシウム摂取量は1000mgが望ましいとされる。 カルシウムの摂取は.骨の減少を遅らせ.骨のミネラル化を向上させることができます。 骨粗鬆症の治療に使用する場合は.他の薬剤と併用すること。 カルシウムの補給だけで他の抗骨粗鬆症薬治療に取って代われることを示す証拠は不十分である。 カルシウムは.効果や安全性を考慮して選ぶ必要があります。
(2) ビタミンD：カルシウムの吸収を促進し.骨の健康に役立ち.筋力の維持.身体の安定性の向上.骨折のリスクの低減に効果があります。
ビタミンDが不足すると.二次性副甲状腺機能亢進症を引き起こし.骨吸収を増加させ.骨粗鬆症を引き起こし.悪化させる可能性があります。 成人の推奨量は200IU/d.高齢者の場合は日光不足と摂取・吸収の障害から400～800IU/dとされている。骨粗鬆症の治療には800～1200IU/dのビタミンDを使用し.他の薬剤との併用も可能である。 国際骨粗鬆症財団は.転倒や骨折のリスクを減らすために.高齢者の血清25OHD値を30ng/mL (75nmol/L) 以上とすることを推奨しています。
(ii) 薬理学的介入
[薬理学的介入の適応症】。］
以下の条件のいずれかに該当する場合は.薬物療法を検討する必要があります。
(1) 骨粗鬆症が確認された者（BMD：T≦-2.5 の者）.骨折の有無は問わない。
(2) 骨量の少ない患者（BMD：-2.5）