高血圧性脳出血の治療は.死亡率や障害率を効果的に低下させ.治療全体を向上させるために.個別化する必要があります。 手術のポイントは.適切な手術のタイミング.適切な手術方法.術後合併症の管理です。 高血圧性脳出血の外科的治療は.占拠作用を緩和するだけでなく.血腫神経毒性物質による脳組織の二次的損傷を緩和する。 Mendelowらによる高血圧性脳出血の早期外科治療と保存的治療の無作為化比較試験では.27カ国83施設から1033名の患者が参加し.早期外科治療が保存的治療に対して全体的に優位ではないものの.大量脳出血による死亡率や入院期間を短縮することが示された[1] 。 の時間を短縮し.特に皮質に近い血腫では.患者の予後を大幅に改善することができます。 Chen Mingら[2]は.年齢.出血量.出血部位.合併症など.結果に影響を与える要因をできるだけ排除するために.厳格な選択基準を用いた無作為化比較試験を行い.脳損傷を検出する客観的指標としてS-100蛋白を用いました。 その結果.脳損傷の回復が保存療法群より手術群で早いことがわかり.脳出血に対する外科的治療の根拠となる結果を得ました。 理論的には.脳出血に対する超早期手術の利点は納得のいくものです[3-7]。 血腫は周囲の脳組織を急性に圧迫.変位.崩壊させ.循環障害や代謝障害をもたらし.トロンビンの毒性作用とあいまって.周囲の脳組織に壊死.血管周囲出血.海綿状変性.脳浮腫などの一連の病理変化を近くから遠くまで起こす。 これらの変化は発症後6-8時間で明らかになり.その後.脳組織の損傷は不可逆的になる。 脳出血による死亡の多くは出血後早期に起こるという研究[5]もあり.出血後早期（7h以内）に外科的治療を行うことが望ましいとされています。 超早期外科治療は.これらの病的変化の予防や発症の遅延に有効である。 一方.発症後6-7時間以内の脳浮腫はまだ明らかでなく.外科手術が容易となる。 したがって.症候性脳出血の患者さんでは.条件が許す限り.できるだけ早期に血腫を除去する必要があります。 手術の適応としては.①内科的治療が奏功せず.頭蓋内圧が上昇し続け.手術の禁忌もなく状態が悪化し続ける場合.脳組織に不可逆的な損傷が生じる前に血腫を除去する.②GCSスコア13以下.浅・中度の昏睡.不完全・完全片麻痺.初期の脳ヘルニア.③テント上血腫30ml以上.正中構造移動1cm以上.テント下血腫1cm以上.頭蓋骨下血腫1cm以上などが多く認められてきました。 (iii)テント上血腫30ml以上.正中線構造の変位1cm以上.下血腫10ml以上.脳幹または第4脳室の圧迫.第3・第4脳室の拡大 (iv)高齢者（脳萎縮）に比べて頭蓋代償能力が劣り.手術に対する耐容性が高い50歳以下の者は手術を希望する傾向がある。(v) 側座核にある血腫または側座核を介して淡蒼球・視床に進展する血 腫.脳室内に侵入する皮質p小脳・視床下血腫。 禁忌：出血が激しく.短時間で昏睡状態に陥るような症例では.ほとんどの場合.手術は考慮されません。 血圧が200/120mmHg以上の方.重度の心疾患.肺疾患.腎疾患.凝固障害をお持ちの方は手術をお勧めできません。 高血圧性脳出血の主な手術方法としては.①直接開頭による血腫除去.②血腫穿刺・吸引.③定位血腫穿刺・吸引.④脳室外ドレナージによる血腫溶解などがあります。 直接開頭術は.骨片開頭術と小骨窓開頭術に分けられる。 骨片開頭術では脳組織が外傷を受け.デブリードマン後に脳組織が膨隆し.膨隆した脳組織が骨片の外に埋没し.脳組織が虚血.浮腫.軟化して機能に影響を与える[8]。 小骨頭蓋切開術は顕微鏡下で行われ.外傷が少なく視野が良好で.血腫除去率が高く.正確な止血が可能で.偶発的な二又動脈主幹とその枝の損傷を避け.手術による脳損傷を最小限に抑えることができます。 血腫吸引術や定位血腫吸引術は.脳組織の露出を必要とせず.血腫を血腫腔に閉じ込め.硬いチャンネル針から排出するという簡便で侵襲性の低い方法です。 ただし.直視下での処置ができないため.やや盲点となる。 出血時間の短い患者さんの止血には使用できない。 また.正常な血管が損傷して再出血したり.血腫が拡大したりすることもあります。 我々のグループでは開腹手術後に再出血した3例が開頭手術により治癒した。 溶血のための脳室外ドレナージは.原発性脳室内出血や脳室内に侵入した血腫に適応されます。 頭蓋穿孔や頭蓋円錐切除後に脳室を穿刺し.ドレナージチューブを留置して外挿することにより.閉塞性水頭症を直ちに解消し.原発性血腫を縮小させながら血腫の液部分を取り除くことが可能です。 ウロキナーゼなどの線溶系薬剤を断続的に使用すれば.血腫を溶解して排液を容易にすることができる。 骨フラップ開創と骨窓開創の比較研究では.短期的な成績は同等であったが.長期的なフォローアップでは.骨フラップ開創が11％.小骨窓開創が44.7％と優秀であることがわかった。 高血圧性脳出血に対する超早期低侵襲マイクロサージェリーは.より望ましいアプローチである[7]。 術前の血腫量が大きく，脳ヘルニア形成が明らかでなく，術中の脳組織の崩壊，重い浮腫，脳の脈動が悪い患者に対しては，切開創と骨窓を大きくして減圧を容易にし，救命する。 脳ヘルニアを発症しているような患者さんでは一刻も早く血腫を除去する必要があり.この段階では定位吸引法のみでは血腫を完全かつ適時に除去することが困難であるため.重度脳出血に対する開放群は定位ウロキナーゼ溶解よりも有効であるという研究［9］もあるようです。 高血圧性脳出血の治療において.手術はその一部でしかないため.手術前後の脳への配慮に加え.全身の他の臓器の機能.各種合併症の予防・管理にも注意を払うことが.より良い結果を得るために重要である。 高血圧性脳出血に対する超早期手術は.患者さん自身の状態に応じて異なる手術アプローチを採用することで.高血圧性脳出血患者さんの生存率や回復率を向上させることができます。