管内乳頭粘液性新生物（IPMN）は.1982年に日本の内視鏡医大橋によって初めて報告され.「主膵管の様々な程度の拡張.大乳頭の拡大.粘液の過剰分泌」と説明された[1]。 かつては.臨床や画像診断の観点から膵臓粘液性新生物.管内粘液分泌性新生物.管内拡張型粘液性嚢胞性新生物.病理学的観点から粘液性絨毛腺腫症.管内乳頭性新生物など.名称が混乱したこともあった[2]。 IPMN [3]。
IPMNは.様々な程度の粘液分泌と膵管拡張を伴う膵管上皮の乳頭状増殖が特徴です。 IPMNは膵臓腫瘍の5％を占めると報告されており.膵臓の最も一般的な嚢胞性腫瘍であると考えられている [4]。 古典的な膵臓がんと比較して.IPMNは悪性度が低い.成長が遅い.周囲組織への浸潤が少ない.リンパ節転移率が低い.再発率が低いなどの特徴があります。
1.クリニカル・プレゼンテーション
IPMNの患者さんは30歳から94歳まで.平均65.5歳で.60歳から70歳に多く.男女比は2.2：1です。 ほとんどの患者さんは.腹痛.倦怠感.発熱.体重減少.中には吐き気や黄疸の発現などの急性すい炎または慢性すい炎のエピソードを長期に渡り繰り返します。 慢性的な閉塞は.外分泌および内分泌の欠乏を引き起こし.脂肪性下痢や糖尿病を引き起こす可能性があります。 患者さんの中には.腫瘍の家族歴や飲酒歴を持つ方もいます。IPMNの患者さんの18〜22％は.何の症状もなく偶然に発見されます。 臨床検査は腫瘍の診断にあまり有用ではなく.CA19C9とCEAの上昇はそれぞれ20％と15％に認められるが.良性と悪性の差はない [2] 。 上田ら [5] は.組織ムチンMUC1の過剰発現はIPMNの侵襲性の最も信頼できるマーカーであることを報告している。
2.ステージング
古川ら[6]は，IPMN画像における主膵管と分膵管の拡張の特徴から，主膵管のびまん性拡張を1型，分膵管の分節性拡張を2型，分膵管の嚢胞性拡張を3型，分膵管の不整形拡張を4型に分類している． 主膵管型は.膵管に存在する腫瘍です。 主膵管型とは主膵管に存在する腫瘍.分膵管型とは分膵管に存在し主膵管に中等度の拡張がある腫瘍.混合型とは主膵管と分膵管の両方に浸潤している腫瘍のことを指します。 日本膵癌学会では.IPMNを腫瘍組織の優勢な部位により.主膵管型.分枝型.混合型に分類しています。 病気が進行すると.主膵管型と分枝型が互いに変化し.最終的には混合型に発展することもあります。
3.病理学的特徴
IPMN腫瘍の55～60％は膵頭部とleptomeningesに位置し.尾部は11～25％に過ぎず.病変の33％はびまん性または多巣性である [8]． 主膵管の拡張は.分節性.びまん性など様々な形態をとり.重度の拡張はしばしば膵臓実質の萎縮を伴うことがあります。 拡張した枝管は.直径3～5cm.大きさは最大10cmの嚢胞性腫瘍のように見え.拡張した枝管には多量の粘液と目立つ結節が認められます。 組織学的には.IPMNは.上皮の形態と細胞の異型性の程度に基づいて.1.単純腺腫.2.異型過形成.3.in situがん.4.浸潤がんの4亜型に分類される。 Chadwickら［9］は.亜型間で交差する腫瘍の増殖の分子経路が存在することを報告した。
4.画像による症状
4.1 超音波内視鏡検査（EUS） EUSは.拡張した主膵管.嚢胞状に拡張した分膵管.嚢胞内構造（例えば顕著な結節）.管内腫瘍.膵萎縮によって示される管壁の強いエコー.腫瘍と主膵管間の交通の程度と範囲を明確に示し.主膵管の拡張と悪性腫瘍の進行を正確に評価できる。EUS上で見られる以下の兆候はIPMNと強く示唆される。 Maireら [10] は.超音波内視鏡ガイド下微細針吸引術（EUS-FNA）を用いて.41例のIPMNから粘液検体を採取し.生化学的パラメーターを測定した。 Michaelsら[11]は.超音波内視鏡ガイド下穿刺吸引生検（EUS-FNAB）を用いて.IPMNの管内の粘液.管内の粘膜上皮細胞の強固に付着したクラスター.病変組織の間質性炎症浸潤の分析.IPMNに存在する扁平上皮の存在などを分析できると報告した。 壊死などがあり.IPMNの異方性の程度を評価するのに関連する。
膵管内視鏡検査（POPS）は.現在.膵管内の病変をin vitroで直接描出できる唯一の方法であり.良性・悪性IPMNの同定に最も有効な方法である。 POPSの良性IPMNと悪性IPMNの識別における感度.特異度.精度はそれぞれ68％.87％.75％であり.POPSは良性IPMNと悪性IPMNの識別に有効である。 今回初めてPOPSと組み合わせたnarrow-band imaging（NBI）を用いてIPMN3例を診断したところ.従来のPOPSよりも粘膜構造や毛細血管病変を高感度に描出することができ.従来のPOPSでは見逃されていた膵尾部の腫瘍病変を検出することができました。
4.2 ERCP 挿管前に見える拡大した十二指腸乳頭からの粘液の流出は.IPMNの典型的なERCP表示である。 前者では粘液栓は通常不定形で内腔に位置し.後者では壁の結節が明瞭な乳頭状腫瘍が示唆される。 分枝膵管型IPMNは造影剤で満たされ.嚢胞状に拡張した分枝膵管を示し.嚢胞壁に嚢胞内バンドと乳頭状突起を設定するが.IPMN患者の55%にしか見られない。 IPMNの診断におけるERCPの欠点は，造影剤を逆行性に注入する必要があることだが，一方ではIPMNが分泌する濃い粘液が内腔を塞いで遠位主膵管や小分岐膵管に造影剤が入らなくなり，他方では近位主膵管内腔に溜まる濃い粘液によって内腔圧が上昇して造影剤が十二指腸に抜けやすくなることである． 一方.主膵管近位管腔に溜まった濃い粘液は管腔内圧力を高め.造影剤が高圧の粘液とともに十二指腸管腔に流出しやすく.病変部がうまく描出されない.あるいは描出されないことがあります。 粘液を吸引してから造影剤を注入したり.バルーン付きのカテーテルでバルーンを膨らませて膵管開口部を一時的に塞ぎ.造影剤が流出しにくいようにすることも可能です。
主膵管型IPMNの典型的なCT画像上の特徴は.2mmを超える主膵管のびまん性または分節性の拡張.膵実質の萎縮.膵管内の粘液密度の不均一な増加.乳頭状腫瘍の増強などである。 分枝型は.直径1～2cmの小嚢胞が多数集まった小葉状またはブドウ状の病変を特徴とし.数個が融合して一つの大きな嚢胞性病変となり.それらはしばしば索で分離される。混合型は.拡張した主膵管と嚢胞性腫瘍様変化を特徴とし.拡張した枝膵管が主膵管の拡張した管または正常管と連絡しているという重要な画像的特徴がある。 また.悪性IPMNの膵周囲浸潤.膵・後腹膜リンパ節転移.血管浸潤.肝転移.腹膜播種などの膵周囲浸潤の診断にCTは有用である。 IPMNのCT所見は.単純な主膵管拡張.膵嚢胞病巣を伴う主膵管拡張.および単純な膵嚢胞病巣の3つのタイプに分けられる。Zhangら[13]は.CT病期と病理病期の相関が良好であることを示唆した。
4.4 磁気共鳴膵管造影法（MRCP） MRCP三次元画像を再構成した後.主膵管全体.蛇行拡張した多数の分膵管.および上記二つの間の連管を異なる角度から観察することができる。MRCPは高信号で拡張した主膵管と分膵管を同時に示し.粘液とは明らかに異なる低信号の壁結節を識別することが可能である。 病変のステージングや腫瘍の大きさ.進行度の判定に有用です。 MRCPの断面画像では.膵臓の嚢胞性腫瘍の内部構造（区画や壁結節など）をよく観察することができます。 MRCPはERCPと比較して.濃い粘液の影響を受けず.嚢胞状に拡張した分枝膵管を有意に多く映し出し.その大きさをより確実に測定することができます。 しかし.MRCPはERCPに比べて正常サイズの膵管枝を示す感度が低く.粘液と膵液の区別がつかず.腫瘍の病理学的な情報も得られない。 コンパートメントや壁結節など.腫瘍の内部の詳細を表示するという点では.両者に大きな違いはありません。
5.鑑別診断
IPMNは慢性炎症を伴うことがあり.慢性膵炎と区別する必要があります。慢性膵炎は.びまん性で中程度の主膵管の拡張を特徴とし.まれに分膵管の拡張を伴い.主膵管と連絡した石灰化や偽嚢胞を伴うことがあります。 壁結節の存在はIPMNの診断の重要な手がかりであり.十二指腸内腔から突出した大きな乳頭の存在はIPMNの質的診断となる。 IPMNと粘液性嚢胞腺腫などの他の嚢胞性膵腫瘍は.どちらも膵管の粘液分泌上皮細胞から発生し.画像上ではどちらも壁結節と区画を示し.複数の小嚢胞性構造のクラスターとして見えることがある。 しかし.IPMNは高齢の男性に多く.膵臓の鈎部に位置し.多くは主膵管の大分枝に発生し.病変は拡張した主膵管とつながっているのに対し.膵臓粘液性嚢胞腺腫は中年の女性に多く.膵体の尾部に位置し.腫瘍は膵管の終末枝から発生して.しばしば膵臓表面から突き出て.拡張のない主膵管とはつながっていません。
6.治療
外科的切除率は87％に達し.術後の5年生存率は82％と.膵臓がん全般と比較して高いのが特徴です[14]。 ]の研究では，びまん性主膵管型では膵臓全摘術を行うべきであり，純分枝型膵管型に対する手術アプローチや範囲の評価は，悪性傾向，臨床症状，画像特徴，腫瘍サイズなど様々な要因があり，決定的な検討はなされていない． 手術以外の治療法としては.内視鏡的ムチンプラグ除去術や内視鏡的膵管ステント留置術がありますが.いずれも中国や海外で散発的にしか報告されておらず.悪性化のリスクを高める可能性があります。 膜のない金属製ステントを複数留置し.ズレを回避して閉塞を解消した。
7.アウトルック
IPMNは.他の膵臓関連腫瘍とは.病因.臨床経過.病理学的パターン.予後において大きく異なります。 現在および将来の研究ホットスポットは.IPMNの分子病理学的変化.臨床的特徴および画像的特徴と病理組織学的変化との関連.早期かつ正しい診断を行うために複数の画像診断ツールをいかに有効に活用するか.そして外科的介入のタイミングと様式などである。