正確な診断で術後の肛門瘻孔のダメージを最小限に 肛門瘻孔は肛門外科では古くからよく見られる疾患で.その治療の記録は紀元前4世紀にまでさかのぼります。 中国では年間数万件の臨床例が治療されていますが.肛門瘻の臨床成績は治療レベルや治療方針の違いにより大きく異なり.肛門の機能障害も高度に発生しています。 国内の文献では.高度の複雑な肛門瘻孔の治癒率は80～90％であるのに対し.海外の報告では30～70％にとどまっている。術後の肛門失禁の報告にはさらに大きな差があり.中国では5～10％しかないとされているが.海外の患者では切断やワイヤー吊りの肛門失禁発生率は30～40％となることもある]。 なぜ.国内と海外ではこれほどまでに待遇に差があるのでしょうか？ 中国における痔瘻の診断と治療には.痔瘻の診断基準と分類基準は何か.など.まだ多くの疑問が残っています。 瘻孔治療の原則とは？ 治癒率を上げるために外傷を増やすのは好ましくないが.手術の安全性を高めるために治癒率を下げるという医師の不作為も疑われ.肛門瘻治療の狙いとその結果の傷害のバランスは良いとは言えない。 痔瘻の治療は諸刃の剣であり.本稿では痔瘻の治癒率と肛門失禁率のバランスをとることの矛盾について考察し.考察を加えたものである。 痔瘻の診断と分類は簡単なようで.開業医の経験だけで診断できる痔瘻も少なくない。 しかし.主観的な検査だけでは.個々の施術者が疾患の複雑性を強調するため.あるいは経験不足のために.高複雑性でない瘻孔の患者を高複雑性瘻孔と分類することを排除することはできない。 瘻孔治療の複雑さと治療中の肛門失禁の潜在的リスクのため.高複雑性瘻孔が疑われる患者には.外科的治療と術後フォローアップの指針として重要な.瘻孔と括約筋の範囲.深さ.関係を明らかにするために.ルーチンの腔内超音波または（および）磁気共鳴イメージングが推奨されます。 また.術前の肛門マノメトリーがあれば.術後の肛門機能予測や術後のフォローアップのための重要な参考となります。 肛門瘻の分類も検討に値する問題である。 中国で一般的に用いられている痔瘻の分類基準は.1975年に開発されたもので.肛門輪の上下で高低を.外開口部の数で複雑と単純を分類しています。 もちろん.外開きの瘻孔の数が多ければ多いほど.管理は難しくなりますが.外開きが2つ以上の瘻孔がすべて非常に複雑な治療というわけではありません。 また.国の分類では.肛門輪より上に瘻孔があるものを高位肛門瘻孔.肛門輪より下に瘻孔があるものを低位肛門瘻孔と呼んでいます。 肛門輪より下の括約筋には.下部.表在.深部の外括約筋と内括約筋の大部分が含まれることが知られており.手術中にこれだけの括約筋が切断されると.肛門失禁の危険性があるとされているのです。 このように.瘻孔の位置を決める国内の実務では.括約筋の種類にかかわらず.低い肛門瘻孔の範囲が大きすぎて.この「低い肛門瘻孔」を切断すると肛門失禁のリスクが高くなります。 高さのある複雑な瘻孔という古典的な診断は.今でも多くの病院で使われており.瘻孔の治療を行う上での限られた指針となっています。 瘻孔の国際分類として最もよく使われているのはParks分類で.瘻孔と括約筋の関係から括約筋間.括約筋外.括約筋上の4つに分類される。 KeigleyらはParksの分類をより有益なものにするために改良した。 一般に.内・外開口部.瘻孔と括約筋の関係.瘻孔と空洞の関係などを考慮した分類が.痔瘻の診断に臨床的に適切なアプローチであるとされています。 肛門瘻の治療では.機能障害と治癒のバランスも重要です。 痔瘻の治療で最も多い合併症は.肛門狭窄と肛門失禁です。 肛門が機能的であっても.肛門にわずかな欠損がある場合.患者さんはそれを許容することが多い。結局のところ.機能的な正常性は構造的な完全性よりも優先されるのだ。 痔瘻の治療においては.肛門機能の温存を治療の第一目標とすべきであり.痔瘻そのものが患者さんのQOLに与える影響よりも.肛門失禁が生活に与える影響の方がはるかに大きいのです。 (1)括約筋間瘻孔の場合.肛門機能に障害を与えずに完全に治癒することを目標とし.より完璧には肛門の傷跡を最小限にすること.(2)括約筋越えの場合.肛門機能を最大限に維持した上で最も治癒しやすい方法をとること. (3)括約上瘻の場合.全ての括約筋を切断しようとすれば.(1)と同じように.その肛門の機能を維持できない可能性があること。 また.治療の目的は瘻孔による感染症の再発を最小限に抑えることであり.治癒は主目的ではない。④括約筋外瘻孔は肛門損傷.クローン病.骨盤結核.骨盤膿瘍などに続発することが多く.稀ではあるが侵襲性が高く.治癒率は低いとされる。 具体的な治療方針は.状況に応じて設定されます。 肛門瘻孔の手術方法の選択は.手術の目的に合致しており.重要なことは.適切な患者さんに適切な方法を選択することである。 肛門瘻孔の最も基本的な手術は.肛門瘻孔切開術と肛門瘻孔切開術である。 単純な皮下瘻や括約筋間瘻には瘻孔切開術がよく用いられ.外傷が良好で治癒期間が短いものには外科的切除後に切開部を閉じることも可能ですが.瘻孔切開術ではすべての瘻孔組織の切除が必要で.比較的侵襲が大きく複雑な瘻孔には適さないという特徴があります。 瘻孔が低く.括約筋を小さく切除した場合は.直接切開することができますが.大きな瘻孔の場合は.切開後の肛門失禁の発生率を下げるために.切断して吊り下げるワイヤーを使用します。 カットワイヤーや吊りワイヤーの使用により.重度の肛門失禁の発生率は大幅に減少しますが.特に外括約筋の1/2以上を切開した場合.軽度の肛門失禁の発生率は一定程度あり.術後の肛門機能にある程度の影響を及ぼします。 文献によると.瘻孔切開または瘻孔切開・吊り上げ後の肛門失禁の発生率は30～50％で.瘻孔手術直後に肛門失禁を起こさない患者でも.老後に肛門失禁を起こすリスクが著しく高いと報告されています］。 瘻孔手術による肛門失禁を減らすためには.特に複雑な瘻孔.特にクローン病や結核性瘻孔を合併した瘻孔の中には.拡大手術を試みても困難な場合が多いので.治そうとしないことが重要である。 括約筋を傷つけずに肛門瘻の治癒を実現できるのか？ 括約筋を傷つけずに瘻孔を治す方法はあるのでしょうか？ 肛門括約筋温存手術は肛門瘻孔の治療における新しい方向性である。 全括約筋温存手術は術後の肛門障害を軽減できるが.臨床成績の報告は様々である。 よく使われる方法は.バイオプロテインシール.肛門瘻孔プラグ充填.ドレナージ吊り.ナッジング粘膜フラップまたはナッジングフラップ.経括約筋瘻孔の結紮（LIFT）である。 バイオプロテインゲルシーリングは.括約筋を全く傷めない手術ですが.その成功率は10～30％に過ぎず.最近の長期追跡調査では.成功率はさらに低く.断念する可能性があると言われています。 まだ権威ある報告はされておらず.英国での500例の臨床試験の結果が期待されている。米国COOK社製の肛門瘻用ペッサリーが中国大陸に上陸したが.様々な理由で「人気」にならないことを祈るばかりである。 “瘻孔の排水と感染のない状態を保つことが目的です。肛門瘻孔の治療には.粘膜フラップやナッジングフラップが有効で.治癒率は50～60％以上.肛門失禁の可能性も低くなりますが.一部の患者さんでは しかし.患者さんによってはナッジフラップやナッジフラップの作成が難しく.ナッジフラップの壊死や重篤な感染症のリスクもあるため.一部の患者さんにしか適応されないのが現状です。 LIFT（ligation of intersphicteric fistula tract）は.2007年にRojanasakulが報告した複雑な痔瘻に対する完全に括約筋を温存した新しい治療法で.内・外括約筋の間の空間で瘻孔を結紮・切断することで内孔を閉鎖し.それによって痔瘻の治療を行うものです。 直腸の感染源を止め.瘻孔の外側の残骸を削り取り壊死した組織を取り除き.ドレナージで治癒させる。 正常な解剖学的空間を介して行われるため.内・外括約筋を損傷せず.術後の肛門機能低下を回避でき.手術も比較的簡単で再手術の心配も全くありません。 Aboulianらは.LIFTによる複雑な肛門瘻孔の治療において68％の成功率を報告しました。 これらのことから.LIFT手術は非常に望ましい手術であると思われます。 中国では.Wang ZhenjunがLIFTを受けた36人の患者の再発率3.6％.追跡期間3ヶ月を報告しているが.追跡期間が短く.対照試験は行われていない。 一般に.LIFTは複雑な肛門瘻孔を治療するための他の外科的方法と比較して.肛門括約筋の保護.組織損傷の軽減.治癒時間の短縮.低侵襲性.簡単な手術.安価であり.第II相における再発後の二次外科的治療への障壁がない.という明らかな利点を有しています。 国内外のLIFT手術の報告を通して.追跡期間が短く.無作為化比較群間試験もなく.説得力に欠け.その価値を確認し.全筋肉温存手術に適応した方法と治療法を探るための大規模無作為化比較試験が必要であることがわかりました。 以上より.肛門瘻孔の管理においては.機能障害と治癒のバランスを考慮し.内・外開口部.瘻孔と括約筋の関係.瘻孔と腔の関係を十分に検討する必要がある。 肛門括約筋温存手術は肛門瘻治療の新しいトレンドですが.大規模なランダム化比較臨床試験がまだなく.さらなる検討と普及が必要です。