I. 胸部大動脈瘤
大動脈には.大動脈基部.大動脈弓部.胸部下行大動脈があります。 大動脈の中間層が壊れて壁が弱くなり.内腔の圧力の作用で局所的に外側に膨張して動脈瘤を形成します。 病因は.高血圧.動脈硬化.マルファン症候群によるものが多く.先天性形成不全.感染症.外傷によるものも少なくありません。
（a）解剖学的部位による動脈瘤の分類とタイプ分け：
1.根動脈瘤：大動脈弁輪.大動脈洞.洞結節.近位上行大動脈に関わる病変。 冠状動脈の開口部の上方変位.大動脈弁閉鎖不全.左室肥大や心筋肥大を併発することが多い。
2.上行大動脈瘤：単純な上行大動脈瘤は比較的まれで.多くは狭窄後の大動脈弁の拡張が原因です。
3.大動脈弓部動脈瘤：遠位弓部動脈瘤が多く見られます。
4.胸部下行大動脈瘤：峡部動脈瘤は先天性で病変が限定的で.大動脈狭窄と合併することが多い。 動脈硬化性動脈瘤はより広範囲に及ぶ。
1.動脈硬化性動脈瘤：高齢者に多く.冠動脈疾患.高血圧.糖尿病などの加齢性疾患と合併することが多く.病変の範囲が広く.治療が困難である。
2.先天性動脈瘤：主に大動脈洞と大動脈峡部に存在する。 若年者に多く.手術がしやすく.治療効果も高い。
3.マルフォン症候群などの遺伝性動脈瘤は.大動脈基部にできることがほとんどです。
4.感染性動脈瘤。
5.外傷性動脈瘤（がいしょうせいどうみゃく）。
形態による分類：
1.真性動脈瘤（True aneurysm）。
2.偽動脈瘤。
3.大動脈瘤（Aortic coarctation）。
病態解剖と病態生理
胸部下行大動脈瘤が最も多く.その他は大動脈の根元.上行.弓の順で存在する。 動脈硬化性動脈瘤は胸部下行大動脈と上行大動脈に多く.マルファン症候群による動脈瘤はほとんどが大動脈基部に.先天性動脈瘤はほとんどが弓部と下行弓部に.外傷性動脈瘤はほとんどが動脈峡部靭帯付近に.感染動脈瘤は上行大動脈に多くみられます。 動脈瘤の大部分は単発性で.多発性はごくわずかです。 主な病的変化は.動脈壁中層の弾性線維の変性.破壊.壊死であり.弾力性が失われ.局所的に脆弱化することである。 大動脈の高圧血流の影響によるものです。
(c) 胸部大動脈瘤は中高年に多い
マルファン症候群の方は30～40代で発症する方が多く.動脈硬化性動脈瘤の多くは50代以上で発症する。 感染性動脈瘤や外傷性動脈瘤は若年成人に発生しやすく.先天性動脈瘤は20～30代に診断されることが多い。 発症初期は無症状であることが多く.レントゲンで発見されることが多い。 動脈瘤がある程度の大きさに成長すると.痛みや圧迫感の症状が現れ.外れた血栓による動脈塞栓症の兆候が見られることもあります。 痛みは通常.一定の鈍痛で.激しい痛みはほとんどありません。 痛みの部位は.上行・弓部動脈瘤では前胸部に.下行大動脈瘤では背中の肩甲骨間部に多く存在する。
(d) 診断された動脈瘤の治療
原則として.できるだけ早く手術を行う必要があり.動脈瘤の部位によって手術方法が異なる。
1.単純上行大動脈瘤
動脈瘤が上行大動脈に限局し.冠動脈口や頭胸動脈口が侵されていないもので.上行大動脈の置換術が行われる。
(1) 基本的なアプローチ：
全身麻酔で中等度の低体温体外循環を行う。 動脈灌流ラインを腸骨動脈（または大腿動脈）または右腋窩動脈（脳灌流のために心停止を要する遠位開腹吻合の場合）に挿入し.右心房に第2段階静脈ドレーンを挿入し.右上肺静脈に左心ドレーンまたは主肺動脈吸引を挿入する。 冠動脈に心停止液を直接灌流し.氷水や氷の削り節を置いて心拍台を冷却し.上咽頭温を25℃～28℃に下げる。
（2）手順：
中央縦胸骨切開.上記部位でカニュレーションによる体外循環.動脈瘤遠位側の正常大動脈を平行して部分的に遊離.心室細動後にこの部位でブロック.動脈瘤を剥離し冠動脈口を露出させ停止液を注入。 冠動脈.上大静脈.肺動脈を傷つけないように.また血栓が左心室や冠動脈に入らないように注意しながら.動脈瘤を切除し.壁を切除する。 大動脈は対応する人工血管に置き換える必要がある。
2.大動脈基部瘤
大動脈洞.環状動脈.上行大動脈の一部を含み.しばしば冠状動脈の上方変位と大動脈弁の不完全な閉鎖を併発する。
(1) 基本的なアプローチ：
上行大動脈瘤と同様である。 動脈瘤が弓部に及ぶ場合は.弓部動脈瘤と同じアプローチとなる。
②手術方法：
①Bentall法：
動脈瘤の壁を切除し.左右の冠動脈の開口部をボタン状になるように遊離させる。 大動脈弁を切除し.根元を人工弁と人工血管でできた人工部品に交換し.近位端を大動脈環状部に縫合します。 最後に.縫合糸をしっかりと引き.組織輪が破れて出血を起こさないように注意しながら.人工部品を押し込む。
大動脈弁膜と大動脈環状部に由来しない大動脈疾患では.大動脈弁膜が正常であれば.大動脈弁の正常な構造と機能を保ったまま大動脈基部手術を行うことができます。 この手術により.弁置換による出血や血栓症などの合併症を回避することができます。 手術の種類によって.David IとDavid IIに大別されます。 David I法：大動脈基部を切り取り.大動脈弁輪の上3mmに沿って環状部と平行に弧を描きながら洞壁を切除する。
(1) 基本的な方法：
全身麻酔で中等度の低体温体外循環と全身循環停止を行い.頭部灌流のみとする。 右腋窩動脈に動脈灌流カニューレを挿入し.他のカニューレは上行大動脈瘤の場合と同様とする。 大動脈基部には心停止液の灌流用の針を挿入する。
（2）外科的アプローチ：
胸部を内側に開き.大動脈弓の部分枝を解放する。 胸骨静脈が術野の可視化を妨げる場合は.全身ヘパリン化後に切断し.術後に直径10mmの人工血管で再接続することも可能です。 右腋窩動脈に22-24Fの動脈カニューレを留置し.右心房から第2段階の静脈ドレーンを挿入し.右上肺静脈から左心ドレーンを挿入して体外循環と全身低体温を確立します。 まず上行大動脈を遮断し.上行大動脈を解離した後.心筋保護のため左右の冠動脈開口部から冷血心停止液を注入した。 鼻咽頭温が20℃まで下がったら.頭部を低位にし.流量を10ml/kg/minまで落としてから大動脈弓の各枝をブロックし.右腋窩動脈からそれぞれ片側シスグレード脳灌流を実施。
4.下行大動脈瘤
ほとんどが大動脈峡部から離れた場所にあり.少数が左鎖骨下動脈近位部を巻き込み.壁と肺組織の癒着を伴う紡錘形の動脈瘤として一般的です。 また.動脈瘤の内腔に血栓が存在する場合もあります。
(1) 基本的な方法：
①全身麻酔で気管を二重にして.動脈瘤の両端を単純に塞ぎます。 通常30分程度で人工血管を完成させるために必要である。
②30分以内に人工血管が完成しないと予想される場合は.常温左心迂回術や大腿-腸骨動脈-大腿-腸骨静脈迂回術を行うことができ.動脈瘤の両端を自由に閉塞する必要があります。
⑧深部低体温による循環停止。 動脈瘤の一端を自由に塞ぐことができない場合.循環を止めるために深部低体温療法が必要です。 この方法は全身への負担が大きく.脳.肺.腎臓の保護が非常に複雑で.術後合併症も多くなります。
（2）手術方法：
腫瘍の位置により.左後外側の第4または第5肋骨床切開を選択し.必要であれば対応する肋骨を切除することができます。 まず動脈瘤の遠位部を切除し.次に左鎖骨下動脈を切除し.最後に大動脈弓を切除する。 ブロックは上記と逆の順序で行う。 動脈瘤の前壁を縦に切断し.血栓を除去し.肋間動脈開口部を閉鎖し.動脈瘤のネック部を切断し.対応する口径の人工血管を交換し.近位端はまず吻合し3-OProleneで連続縫合する。 吻合部に出血がある場合は再縫合し.遠位側の吻合部は上記と同様に閉鎖することが可能です。
縫合がほぼ完了したら.遠位ブロッキングクランプを開き.ベントを結びます。 遠位吻合部に出血がある場合は.吻合部の遠位端を再度ブロックして縫合部を補い.各ブロッククランプを遠位から近位へ順番に開いていきます。 肋間血管の出血を確認する。 第7肋骨間の左腋窩正中線に胸腔ドレーンを留置し.切開部の層を縫合する。 動脈瘤が胸部下層に及ぶ場合は.T10以下の肋間動脈を成形または再移植により再建することができる。