肝門部胆管がんの発生部位は解剖学的に複雑であり.局所浸潤性増殖特性.特に肝臓上方に浸潤する傾向があるため.外科的切除は非常に困難である。 近年.肝切除技術や血管外科技術の絶え間ない進歩により.肝門部胆管癌の肝切除と血管切除の併用は根治率を著しく高め.海外の大型文献や包括的文献では平均34.8%（16%-64%）と報告されています。 中国では.肝門部胆管癌の根治的切除後の5年生存率は13.6％～31.0％と報告されています。 肝門部胆管癌に対する肝切除術の併用には.以下のような明らかな利点があります。 まず.半月板切除術を併用することで.外科的切除率.特に根治切除率が向上し.予後を改善することができます。 肝門部胆管癌の生物学的挙動で最も特徴的なのは.胆管方向への粘膜下浸潤である。 周辺組織への浸潤や閉塞が生じる前の早期であっても.腫瘍はしばしば胆管方向へ粘膜下に広がり.肝臓方向への浸潤は十二指腸方向より著しく大きい。 これが肝門部胆管癌の根治切除率の低さと予後不良の根本的な原因であり.特にBismuth III型やIV型の場合.患部の肝内二次胆管に腫瘍が浸潤していることが多く.患部肝葉の切除を併用しないと5mm無がん根治切除という目安を達成することが困難であるためです。 肝切除群の根治切除率は73.6％（14/19例）で.非肝切群の根治切除率40.9％（9/22例）に比べ有意差があり（P=0.035）.非肝切群のBismuth type I.II例の影響を除くと.Bismuth type III.IV例ではそれぞれ73.6％（14/19例）となり.統計的に有意な差が認められた。 それぞれ73.6％（14/19）.23.1％（3/13）と.より統計的に有意な差が見られた（p=0.005）。 また.根治切除率を高めるために.肺葉切除術を併用することが国内外の文献で報告されています。 周辺組織への直接浸潤も肝門部胆管がんの増殖の特徴で.ビスマスⅢ型やⅣ型の病変が左右の肝管に達し.そのすぐ隣の肝組織に浸潤するのが一般的である。 当グループの外科的切除例のうち.病理で肝浸潤が確認されたのは14例（34.2％）であり.Zhao Jianxunらは肝門部胆管癌の切除後の病理報告で肝組織への浸潤が54.3％と高く.根本切除は胆管切断端だけではなく.標本全体に癌がないことの3次元コンセプトでなければならず.半肝側切除を用いた根本効果は確かであると結論付けています。 また.肝門部胆管がんの根治切除を制限する要因として.門脈を中心とした肝門部血管の浸潤がありますが.半肝側切除術を採用することで患側の浸潤血管を一緒に切除でき.根治切除率をある程度向上させることができます。 肝門部胆管癌の手術断端に癌がないことが根治手術のポイントであり.患者の術後生存率を高める要因であることが臨床で証明されている。 半羽根切除術を併用することで肝門部胆管癌の根治切除率を高め.患者の予後の改善.術後生存率の向上を図ることが可能である。 我々の症例では.肝切除群の生存率に非肝切除群に対する有意な優位性は認められなかったが.これは症例数が少なく.追跡期間が短かったことと関連していると思われる。 Bismuth III-IV型症例では.根治切除後.吻合すべき胆管が肝臓の二次胆管やさらに高次胆管に達することが多く.胆管切れや薄壁.隣接血管や肝臓組織により隣接胆管の形成が妨げられ.胆腸吻合が非常に難しく.術者に大きな作業量と忍耐力が必要とされます。 胆道瘻は胆管吻合部に多く発生し.手術の拡大により胆道瘻の発生が増加する。 複雑な形成と多数の吻合部が胆道瘻の根本原因である。 肝切除術を併用することで.胆管切片の数が大幅に減少し.胆腸吻合の手術が簡略化され.吻合数の減少により胆道瘻などの合併症の発生が減少すると考えられます。 しかし.この症例群では.平均手術時間.術後在院日数.術後合併症のいずれにおいても.ヘミヘパテクトミー群は非ヘミヘパテクトミー群に対する優位性は認められなかった。 その理由として.ヘミヘパテクトミーによる胆腸吻合の手術の簡略化が.ヘミヘパテクトミーによる手術で相殺されているかもしれないし.吻合の回数が少なくなり胆汁瘻が少なくなるかもしれないが.ヘミヘパトミー後の肝臓傷口の胆汁瘻により相殺されて.平均手術時間が長くなっていると分析される。 平均手術時間は半月板切除群の方が非半月板切除群より長く.術後合併症（胆汁瘻など）も大きい。 また.肝切除は肝門部の視認性が良いので.肝臓の探索や手術操作が容易になります。 肝門部胆管癌腫瘍の浸潤により肝十二指腸靭帯構造が上方に収縮することが多く.胆道閉塞による黄疸により肝臓が肥大・硬化し.病変の描出が困難となり.探査・手術が非常に困難となることが多い。 肝切除により.肝内二次胆管の露出を高め.胆管形成術や胆管吻合術などの外科的処置のための十分な露出とスペースを確保することができます。 長期にわたる重症黄疸患者に対する広範な肝切除は.術後の合併症や死亡率を高めることは間違いないが.どのように手術の安全性を高め.合併症や死亡率を最小限に抑えることができるのか？ 必要な術前評価と準備.優れた手術手技.十分な配慮と忍耐.そして周術期の積極的で正しい管理が.手術の合併症と死亡率を減らす鍵になると考えています。 重症黄疸（T-Bil > 171μmoL/L）.肝内胆管拡張が5mm以上の患者には.超音波ガイド下PTCDによる外挿術を行う。 黄変を抑える外科的PTCDを効果的に実施することで.胆道閉塞を緩和し.黄疸を軽減し.肝機能を改善し.肝門部胆管癌の拡大切除術後の術後合併症や死亡率.特に肝不全の発生率を減らすことができる。川崎らと瀬山ら准教授は.黄変軽減治療を行った場合の手術死亡率0～1.3％と報告した。 胆道ドレナージは胆道感染の可能性を高めるが.広範葉切除術の併用.特に右半球拡大術では.黄疸を抑えるための術前胆道ドレナージは肝機能回復に有効。ビリルビン値が正常または正常に近くなり肝細胞機能が回復するまでPTCドレナージ後2-4週間以上かかることが多いので手術延期は予後に影響するか。 また.PTCDを残すことで.長期的な治療成績に影響を与えないというメリットもあります。 また.PTCDを残すことで.排出された胆汁の性状を観察することで肝機能を判断できるメリットもあります。 我々の経験では.薄く大量に排出された胆汁は.血清ビリルビンは有意に減少するものの.肝機能の低下を示すことが多く.肝不全などの術後合併症を起こしやすいため.このような患者には.一方では.さらに集中的に黄色度を下げ.肝保護療法でできるだけ排出を延長し.肝機能を改善し.一方では.広範囲の肝切除や固有肝動脈の合併切除を慎重に選択すべきであると考えます。 PTCDによる胆管造影は.より経済的で直感的に病変の範囲を反映し.外科的切除の誘導に重要な病期を決定する方法です。 結論として，肝門部胆管癌に対する肝切除術併用は，根治性の向上と予後の改善が期待できるが，長期的な有効性をさらに拡大し，フォローアップ期間を延長する必要がある．