肺炎球菌は.市中肺炎（CAP）の最も重要な原因菌であり.中耳炎.副鼻腔炎.髄膜炎の主要な原因菌でもある。 肺炎球菌は.通常.健常人の鼻咽頭腔に生息し.ほとんどが非病原性で.病原性はごくわずかである。80種類以上の血清型が知られており.主な病原性物質はポドックスとヘモリシンである。肺炎球菌は.体の抵抗力が低下したときに体内に侵入し.患者を罹患させることが多い。肺炎球菌による肺炎は.以前は肺葉型肺炎と呼ばれていました。 毎年.肺炎球菌の感染により.肺炎による入院が10万〜13万5千件.中耳炎が600万件.侵襲性疾患が6万件以上（うち髄膜炎が3300件）発生しています。貧困地域での発症率は.人口10万人あたり21〜33例と.地理的な分布にばらつきがある。 人類が最初に倒した病原菌の一つであり.私たち医療従事者にとって最も身近な細菌であるため.多くの人が深刻に考えていないのが現状です。”抗菌薬が一般的に使われるようになった今.典型的な小葉肺炎は少なくなってきている “という言葉を.ほとんどの医師が聞いたことがあると思います。この言葉は.少なくとも画像診断の観点からは.実は間違ってはいないのです。しかし.このような正しい理解は.肺炎球菌感染症を低く評価する傾向があり.「呼吸器内科では肺炎しか治療できないんでしょ」と言われたことも一度や二度ではありません。 しかし.抗菌薬全盛のこの時代.世界では毎年100万人以上の子どもたちが肺炎球菌感染症で亡くなっています。 肺炎球菌感染症で見落とされやすい.あるいは真剣に考えなければならない問題として.薬剤耐性.初期治療の選択.合併症の治療.ワクチンの使用などがあります。 CAPの最重要病原体の一つである肺炎球菌の発生は.1967年にペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）が初めて報告されて以来.世界的な傾向として国内外の研究者に大きな関心を持たれている。1980年代の米国における肺炎球菌の総ペニシリン耐性率（耐性＋媒介）は5％以下であり.いずれも低レベルであったが.1990年代前半には17％に急上昇し.現在では30％を超えている。最近のANSORPの調査結果によると.アジアにおける肺炎球菌のペニシリンに対する耐性率は51.7％と高く.そのうち日本.韓国.ベトナムなどの近隣地域は60％を超え.個々の国では90％にも達している。1997年から2000年にかけて，わが国で報告された肺炎球菌のペニシリン不応性（PNSP）［ペニシリン媒介性（PISP），PRSPを含む］の割合は，わずか8.8％；-22.5％；であった。しかし，最近の知見では，PNSPは急速に増加し，40％を超えており，主にPISPの増加によって占められていることが明らかになった。2005年中国CHINET細菌耐性サーベイランスの結果では.PNSPが約61％を占めていた;。2005～2006年に中国の9つの教育病院から分離された肺炎球菌417株の薬剤耐性解析の結果，PNSPの発症率は47.5％（PRSP 24.5％；，PISP 23％；）であることが明らかとなった。また，PNSPの発生率は，成人よりも小児で有意に高かった。成人における最新のCAPフロー調査では，PNSPは20.3％，高度耐性株は2.9％にとどまっていた。一方，中国における肺炎球菌のペニシリン耐性率は近年増加傾向にあるが，全体としてはまだ低い水準にある。 米国.カナダ.英国での研究によると.肺炎球菌のエリスロマイシンの耐性率は現在でも30％以下であることが分かっています。また.その耐性は主にmefA遺伝子が関与しており.M耐性表現型がより一般的であることから.これらの国のCAPガイドラインでは.経験的治療の第一選択薬としてマクロライド系抗生物質の使用が推奨されています（14および15員環マクロライド系抗生物質に低レベル耐性.16員環マクロライド系抗生物質.クリンダマイシンおよびストレプトマイシンBに感性）。中国での研究により.肺炎球菌はマクロライド系抗生物質に対して高い耐性を示すことが明らかになりました。2003年に行われた中国細菌薬剤耐性調査研究班の調査結果では，中国における肺炎球菌のエリスロマイシンに対する耐性率は73.3％と高いことが示されている；。また，最近終了した成人のCAPフロー調査でも，肺炎球菌のアジスロマイシン耐性率は75.4％と高い値を示している。また.中国における肺炎球菌のマクロライド系抗生物質に対する耐性も上記諸国に比べて非常に高く.ermB遺伝子を介した内在型耐性（cMLS.エリスロマイシンに高い耐性とリンコマイシンやストレプトグラミンBに対する交差耐性を有する）が非常に多くなっている . これも中国における肺炎球菌を他国と区別する重要な耐性特性である． 初期治療の選択 肺炎球菌感染症の治療では，低ペニシリン耐性肺炎球菌（PISP）感染症には高用量のペニシリンやアンピシリンが，高ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）感染症にはセフォタキシム，セフトリアキソン，ネオキノロンが引き続き有効であり，初期治療法の選択も重要である。当院の肺炎球菌はマクロライド系抗生物質に対してin vitroで高い耐性を示すが，in vivoでの有効性についてはまだ十分に検討されていない。 経験的初期治療をどのように選択するか？CAPの場合.北米の学者は肺炎球菌と非定型肺炎病原体の両方をカバーすることを受け入れており.新しいマクロライド系抗生物質（例：アジスロマイシン.クラリスロマイシン）などもあり.現在のCAP診療ガイドラインではマクロライド系抗生物質はCAP治療の経験的治療の第一選択薬の一つとして挙げられています。基礎疾患やDRSP感染の危険因子を有するCAP患者に対しては.北米や中国のガイドラインではβ-ラクタム系＋マクロライド系.あるいはフルオロキノロン系抗生物質単独（レボフロキサシン.モキシフロキサシン.ガチフロキサシンなど）での治療が推奨されています。そして.ヨーロッパではβ-ラクタム系抗生物質が好ましい治療薬とされています。 合併症の管理 肺炎球菌感染症には.中耳炎.慢性中耳炎.一時的な難聴.発語遅延など.多くの合併症があります。髄膜炎.心内膜炎.ショックなどの重篤な合併症も発生する。 CAPの場合.最も多い合併症は胸膜炎である。英国の学者Maskellらの新しい研究によると.胸膜炎の原因菌は肺炎とは異なり.治療のための抗菌薬の選択も肺炎とは異なるべきであるという。 研究者らは.胸膜感染症患者434人の胸水について.細菌培養と遺伝子配列解析を行った。その結果.市中感染症の原因菌の約50％が溶連菌.約20％が嫌気性菌であることが判明した。このことから.胸膜炎の原因菌は肺炎とは異なり.治療法も肺炎とは異なることが示唆された。市中肺炎の治療に用いる抗菌薬は.嫌気性菌と好気性菌の両方に対応できるものでなければならない。 ワクチンの使用 肺炎球菌多価英語膜多糖体ワクチンの接種により.その感染率や保菌率が低下する可能性があります。2歳未満の小児や高齢者など.肺炎球菌の感染リスクが高い人に推奨されています。JAMA誌の研究によると.幼い子どもへの肺炎球菌ワクチン接種は.7種の肺炎球菌に対する防御を提供することにより.成人における重篤な肺炎球菌感染症の可能性を低減することにも役立つと考えられています。肺炎球菌感染症の予防は.成人では23価の肺炎球菌ワクチン.乳幼児では最近認可された結合型ワクチンの使用を拡大することで改善される可能性があります。