甲状腺結節の病因.診断.治療法。
I. 概要
甲状腺結節は.さまざまな原因によって甲状腺に生じた異常な組織構造の塊またはその集合体です。 触診でわかる甲状腺結節は甲状腺領域に見られる腫瘤.超音波検査でわかる甲状腺結節は局所的なエコー異常の領域など.検査の違いによってその表現が異なります。 例えば.健康診断で甲状腺のしこりが見つかっても.甲状腺の超音波検査で結節が見つからない場合や.健康診断で甲状腺の結節が触知されないのに甲状腺の超音波検査で見つかる場合など.二つの検査の結果が一致しないことがあるのです。
甲状腺結節は非常によく見られるものです。 触診による甲状腺結節の有病率は一般人口で3〜7％.高精細超音波検査による有病率は30〜60％であると言われています。 甲状腺結節の多くは良性で.悪性結節は甲状腺結節の5～10％程度に過ぎません。 甲状腺結節の診断と治療のポイントは.良性のものと悪性のものを見分けることです。
分類と病因
1.過形成性結節性甲状腺腫：ヨウ素摂取量の多寡.甲状腺腫の原因となる物質の摂取.甲状腺ホルモン合成酵素の異常など。
2.腫瘍性結節：良性甲状腺腺腫.甲状腺乳頭癌.濾胞細胞癌.ヒュルトレ細胞癌.甲状腺髄質癌.未分化癌.リンパ腫.その他甲状腺の濾胞性および非濾胞性悪性腫瘍.および転移性癌。
3.嚢胞：結節性甲状腺腫.退行性腺腫と嚢胞性変化を伴う古い出血.嚢胞性甲状腺癌.先天性甲状腺嚢胞と第四鰓孔の残骸による嚢胞。
4.炎症性結節：急性化膿性甲状腺炎.亜急性甲状腺炎.慢性リンパ球性甲状腺炎は.いずれも結節として現れることがあります。 まれに.結核や梅毒が原因で甲状腺結節ができることがあります。
クリニカルプレゼンテーション
甲状腺結節の患者さんの大半は臨床症状がなく.身体検査や自分で触ってみたり.画像診断で発見されることが多いようです。 結節が周囲の組織を圧迫すると.それに伴って嗄声.息苦しさ.嚥下困難などの臨床症状が現れることがあります。 甲状腺機能亢進症（ハイパーサイスロディズム）との併用により.動悸.発汗過多.手の震えなど.甲状腺機能亢進症に対応する臨床症状が見られることがあります。
甲状腺結節の性質を評価するためには.詳細な病歴聴取と徹底的な身体検査が重要です。 病歴聴取のポイントは.患者さんの年齢.性別.頭頸部X線検査による治療歴.結節の大きさと変化・成長速度.局所症状の有無.甲状腺機能亢進症・低下症（甲状腺機能低下症）の症状の有無.甲状腺腫瘍.甲状腺髄様癌や多発性内分泌腺腫症2型（MEN2）.家族性ポリポーシス.カウデン病.などがあります。 ガードナー症候群など家族歴のある方 身体検査では.結節の数.大きさ.質感.可動性.圧迫痛の有無.頸部のリンパ節腫脹の有無などを中心に調べます。 甲状腺悪性結節を示唆する臨床的証拠としては.（1）頸部X線撮影による治療歴.（2）甲状腺髄様癌またはMEN2型の家族歴.（3）年齢20歳未満または70歳以上.（4）男性.（5）急速に成長し直径2cm以上の結節.（6）持続する嗄声.失語.呼吸困難のある.（7）硬結があること.が挙げられます。 (7)硬い不定形の固定した結節 (8)頸部のリンパ節の腫脹。
検体検査・付帯検査
1.血清チロトロピン（TSH）と甲状腺ホルモン：甲状腺結節を持つすべての患者は.TSHと甲状腺ホルモンのレベルを測定すべきである。 甲状腺の悪性腫瘍の患者さんの大半は.甲状腺機能が正常です。 血清TsHが低く.甲状腺ホルモンが高い場合は.結節の機能が高いことを示している。 これらの結節の大部分は良性である。
血清甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）とサイログロブリン抗体（TgAb）の値は.橋本甲状腺炎を検出するための金字塔の一つであり.特に血清TSH値が上昇している場合には.橋本甲状腺炎患者の85％が血清抗甲状腺抗体値の上昇を認めています。 しかし.橋本甲状腺炎の患者さんの中には.ごくまれに甲状腺乳頭癌や甲状腺リンパ腫を併発することがあります。
3.サイログロブリン（Tg）値の測定：血清Tgは結節の性質を特定するのに役立つことはない。
4.血清カルシトニン値の測定：血清カルシトニン値が有意に高い場合.甲状腺髄質結節が疑われます。 甲状腺髄様癌または多発性内分泌腺腫症の家族歴のある人は.血清カルシトニン値を基礎状態または刺激状態で測定する必要があります。
5.甲状腺超音波検査：高解像度の甲状腺超音波検査は.甲状腺結節を評価する最も感度の高い方法です。 結節の性質を判断するためだけでなく.甲状腺の超音波ガイド下微細針吸引・細胞診（FNAc）にも使用できます。 報告書には.結節の位置.形態.大きさ.数.結節縁の状態.内部構造.エコーパターン.血流状態.頸部リンパ節を記載する。
悪性結節を示唆する特徴としては.（l）微小石灰化.（2）不規則な結節縁.（3）結節内の血流障害などがあり.いずれも悪性を示唆する特異度は80%以上と高いが.感度は29%から77.5%と低い。 そのため.一つの特徴だけでは悪性病変の診断には不十分である。 しかし.2つ以上の特徴がある場合.あるいは低エコーの結節にこれらの特徴の1つが組み合わされた場合.悪性病変の診断の感度は87％-93％に上昇する。 甲状腺外包や甲状腺周囲の筋肉に浸潤した低エコー結節や.リンパ節の門脈構造の消失.嚢胞性変化.リンパ節の微細石灰化.血流信号の乱れなどを伴う頸部リンパ節の腫大があれば.悪性結節であると考えられる。 結節の良し悪しは結節の大きさに関係なく.直径1cm以下の結節では悪性は珍しくないこと.結節が触知できるかどうか.結節が単発か多発か.結節が嚢胞性変化を伴うかどうかは関係ないことが現在の知見として示されていることは注目に値すると思われます。
6.甲状腺核種画像：甲状腺核種画像は.結節の機能を評価できることが特徴です。 結節は放射性核種を取り込む能力によって.「ホット結節」「ウォーム結節」「コールド結節」に分類される。 ホットノジュール」は10％.「コールドノジュール」は80％を占めている。 甲状腺核種画像で結節が嚢胞性であったり.甲状腺嚢胞があると.「コールドノジュール」とも表示されることに注意が必要です。 この場合.甲状腺の超音波検査を併用することが診断に有効です。 ホットノジュールは99％が良性で.悪性のノジュールは極めて稀です。 寒冷結節は5-8%の症例で悪性である。 したがって.甲状腺の核が「ホットノジュール」であれば.良性と判断できます。 甲状腺結節の良性・悪性の判断に.「コールドノジュール」はあまり役に立ちません。
7.磁気共鳴画像装置（MRI）.コンピュータ断層撮影装置（CT）：MRIやCTは.甲状腺結節の検出や結節の性質を調べるのに.甲状腺の超音波検査ほど感度が高くなく.高価な装置です。 したがって.日常的な使用は推奨されません。 しかし.甲状腺結節と周辺組織との関係.特に後胸部甲状腺腫の発見に診断的な価値がある。
FNAC検査：FNAC検査は.良性結節と悪性結節を識別するための最も信頼性の高い貴重な診断方法である。 文献によると.感度は83％.特異度は92％.正確度は95％と報告されています。 悪性結節が疑われるすべての症例でFNACを実施すべきである。 術前FNAC検査は.手術前に細胞学的にがんの種類を特定し.正しい手術計画を決定するのに役立ちます。 FNAC検査では.濾胞癌と甲状腺濾胞細胞腺腫の鑑別ができないことに注意が必要です。
V. 治療
1.甲状腺悪性腫瘍の治療：甲状腺の悪性腫瘍の多くは.手術が第一選択となります。 甲状腺未分化がんは悪性度が高く.診断時に遠隔転移があるため.手術だけで治療目標を達成することは困難です。 甲状腺リンパ腫は化学療法や放射線療法に感受性が高いので.診断されたら化学療法や放射線療法を行う必要があります。
良性の甲状腺結節の患者さんの大部分は.治療の必要はありませんが.6～12ヶ月ごとに経過観察をする必要があります。 必要に応じて.甲状腺の超音波検査や甲状腺のFNACを繰り返し行うことができます。 治療が必要な患者さんは少数です。 現在の治療法は以下の通りです。
(1）左サイロキシン（L-T4）抑制療法：L-T4療法は既存の結節を縮小させることが目的ですが.L-T4療法を受けた患者さんの甲状腺結節は以前より20％しか縮小せず.また縮小した甲状腺結節が薬をやめた後に再び大きくなることが分かってきています。 同時に.L-T4の長期投与は.閉経後の女性における骨密度の著しい低下や心房細動のリスクの著しい上昇など.多くの有害事象を引き起こす可能性があります。 したがって.L-T4療法は現在.良性の甲状腺結節を持つ少数の患者にのみ適応があると考えられ.特に血清TSH値が1.0mIU/L未満の男性患者.60歳以上.閉経後の女性.心疾患を合併している患者には広く使用しないよう勧告されています。 L-T4治療を3〜6ヶ月続けても甲状腺結節が縮小しない場合.あるいは逆に結節が大きくなった場合は.新たにFNAC検査が必要です。
(2)手術：甲状腺結節で局所圧迫症状.甲状腺機能亢進症.結節の進行性拡大.FNAC検査で癌が示唆された患者さんは.外科的治療を行うことがあります。 結節があるときは.必ず手術しないでください。 実際.多くの患者さんは手術を必要としません。 これらは臨床的に観察することができます。 変化を観察する。 半年に1回.または1年に1回.変化がないかどうか確認してください。
(3）超音波ガイド下経皮アルコール注入法（PEI）治療：PEIは.甲状腺結節を治療する低侵襲な方法です。 主に甲状腺嚢胞や嚢胞性変化を伴う結節の治療に使用されます。 この方法は.再発率が高い。 大きな嚢胞や複数の嚢胞がある場合.良好な結果を得るために複数回の治療が必要になることがあります。 孤立性の固形結節には推奨されません。 PEI治療前には必ずFNACを行い.悪性変化の可能性を排除してから実施するよう.特に注意が必要である。
(4）放射性l3lI療法：機能的に自立した結節を除去し.甲状腺機能を正常に戻すことを目的とし.その効果は80％～90％です。 自律神経失調症の腺腫.甲状腺容量がl00ml以下の中毒性結節性甲状腺腫.手術に適さない人.手術後に再発した人などに使われます。 この方法は.大きな甲状腺結節のある患者さんには適さず.妊娠中や授乳中の女性には禁忌とされています。
3.悪性が疑われ診断がつかない甲状腺結節の治療：FNACで嚢胞性または固形の甲状腺結節の診断がつかない場合.FNAC検査を繰り返し.30～50％の患者で診断がはっきりするようにすること。 FNACを繰り返しても診断が確定しない場合.特に結節が大きく固定されている場合は.手術が必要となります。
小児および妊娠中の甲状腺結節の管理：妊娠中に見つかった甲状腺結節は.妊娠していない甲状腺結節と同じように治療します。ただし.甲状腺核撮影と放射性131I療法は妊娠中は禁忌で.FNAC検査は妊娠中に行うか出産後まで延期されます。 結節が悪性の場合は妊娠3～6ヶ月に行うのが安全ですが.そうでない場合は出産後の選択日に行う必要があります。
小児の甲状腺結節は比較的まれで.成人よりも悪性化率が高く.癌はl5 %を占めています。 したがって.甲状腺結節のある子供たちにもFNACを行うべきである。 細胞診で結節が悪性または悪性の疑いがある場合は.外科的治療を行う必要があります。
5.近年開発された新しい方法：ラジオ波焼灼術も良い選択肢です。 外科手術の切開による外傷のリスクを回避することができます。 もちろん良性の結節でなければ許可されません。
最後に特別な注意：；平野部の甲状腺結節の患者は.妊婦と子供や青年を除いて.ヨード化した塩をできるだけ食べないようにする。 これは.普段の生活でヨウ素が欠乏することがないためです。 ヨウ素が少なすぎても多すぎても.甲状腺結節を形成する原因となります。 ヨウ素添加されていない塩が市販されています。