I. 帯状疱疹の標準的治療法
1.帯状疱疹の定義
帯状疱疹は.水痘帯状疱疹ウイルスが体内に潜伏して起こる急性のウイルス感染症で.片側の末梢神経に沿って帯状疱疹が集積し.しばしば著しい神経痛を伴うことが特徴です。
2.帯状疱疹の主な発生部位と割合
帯状疱疹の主な発生部位は.多い順に.胸部（肋間神経）：50％以上.頚部（頚神経）：10～20％.頭蓋骨（三叉神経）：10～20％.腰仙部（腰仙神経部）：2～8％.その他：2％以下となっています。
3.帯状疱疹の疫学的特徴
(1) 発症率：英国.イタリア.ドイツでの調査によると.50歳以上の帯状疱疹の発症率は1,000人あたり14.2人を超えています。 免疫不全集団（HIV患者.がん患者.免疫抑制療法中の患者）において.帯状疱疹の年間発生率は1,000人あたり14.5人から53.6人の範囲にあります。
(2) 病気の再発率：身体に何らかの刺激を受けて身体の抵抗力が低下すると.潜伏ウイルスが活性化して知覚神経の軸索を伝わって.その神経が支配する部位の皮膚に到達して複製し水疱を作り.患部の神経に炎症と壊死が起こって神経痛を生じ.治癒した後に長期間の免疫が得られ.再発率は極めて低く.通常は再発しない。
(3) 年齢・性別： 年齢は帯状疱疹の発症率を左右する最も重要な因子である。 米国.英国.フランスでの研究結果から.女性の方が帯状疱疹を発症しやすいことが分かっていますが.そのメカニズムはまだ解明されていません。
(4) ストレス：ストレスは体内の様々な神経内分泌機能に影響を与え.細胞の免疫機能を阻害し.ヒトの帯状疱疹の発症リスク上昇の一因となる可能性があります。
(5) 家族性集計：米国における帯状疱疹の家族性集計の傾向は.他の皮膚疾患と比較して著しく高いが.少数の学者がこれに反対しており.証明するためにはさらなる研究が必要であるとされている。
4.発疹が出る前の帯状疱疹の臨床症状
発疹出現前の帯状疱疹の臨床症状.すなわち前駆期には.以下のようなものがあります。
(1)軽度の倦怠感.微熱.悪寒なし.食欲減退。
(2)自己の知覚による患部の皮膚の灼熱感や神経痛が1〜3日間持続する。
5.帯状疱疹の発疹の臨床症状
帯状疱疹の臨床症状は.皮膚の紅潮と.融合しない房状のトウモロコシから大豆大の丘疹の出現である。 病変は体の片側.末梢神経帯のいずれかに沿って生じることが多く.通常は正中線を越えないが.時にわずかに越えることがある。これはおそらく.末梢神経線維の一部が反対側へ交差しているためと考えられる。 神経痛は本疾患の特徴の一つで.病変の発現に先行する場合と随伴する場合があり.高齢者ではより強い場合が多い。その後.赤いハローに囲まれた清澄な液の水疱に急速に変化し.透明なヘルペスは約3日で膿疱となり.一部が破れ.徐々に乾いて7〜10日後に落屑し.一時的に薄い赤みや色素斑を残すことがあります。
6.播種性帯状疱疹の臨床症状
播種性帯状疱疹の臨床症状は.水痘様発疹が広範囲に広がり.血流に乗って肺や脳などの臓器に浸潤することである。 肺炎や髄膜脳炎などの重篤な合併症を併発することもあり.死亡率も高いので.帯状疱疹の中でも危険な状態です。
7.帯状疱疹の抗ウイルス剤治療について
現在.帯状疱疹の治療には.アシクロビル.ファムシクロビル.ファムシクロビルが抗ウイルス薬として選択されています。
8.帯状疱疹神経痛の治療薬
(1) 鎮痛剤
(2)神経栄養剤
(3)グルココルチコイド
(4) 帯状疱疹における中等度から重度の神経痛では.抗てんかん薬とオピオイド鎮痛薬の併用が検討されることがあります。 薬物治療が有効でない場合は.できるだけ早く神経ブロック療法を行う必要があります。
9.帯状疱疹神経痛に対する神経ブロック
神経ブロックは.一次求心性受容体の異所性電気活動を抑え.痛みの悪循環を遮断し.交感神経を遮断し.局所微小循環を改善し.損傷神経の栄養状態を改善し.炎症反応を抑え.神経節や神経線維の損傷を緩和し.神経痛の軽減と除去という目的を達成することができます。 神経痛の部位に応じて.肋間神経ブロック.傍脊椎神経ブロック.星状神経節ブロック.硬膜外ブロックなどが行われます。 この方法は.帯状疱疹の患者さんの痛みを速やかに取り除き.病気の経過を短くし.帯状疱疹後神経痛の発生を抑えることができるという利点があります。
10.帯状疱疹の局所治療
帯状疱疹に罹患した場合は.二次的な細菌感染の予防や早期治療に注意する必要があります。 まずは.肌を清潔に保ち.下着を定期的に交換することが大切です。 外用薬：乾燥と抗炎症が主体です。 直線偏光近赤外線.紫外線.ヘリウムネオンレーザー局所照射などの早期理学療法は.痛みを和らげ.水疱の乾燥と痂皮形成を促進することができます。
帯状疱疹後神経痛の標準的治療法
1.帯状疱疹後神経痛の定義
帯状疱疹後神経痛とは.帯状疱疹の発疹が治まった後も神経痛が続くことをいい.1ヶ月以上続くことが多いようです。 帯状疱疹後神経痛は.特に3年以上経過したものほど治療が難しくなるため.速やかに治療することが重要です。
2.帯状疱疹後神経痛の臨床症状について
帯状疱疹後神経痛の臨床症状は.急性帯状疱疹の臨床的治癒から1ヵ月後の患部の持続的または散発的な激痛.患部の明らかな色素変化.対応する神経支配領域の帯状疱疹の既往.患部の著しい感覚・触覚異常.衣類や寝具に触れることで増悪する痛み.自然発症した切創様または電撃様の痛み.チクチク感.持続性焼痛であります。 帯状疱疹後神経痛の患者さんの中には.耐え難い痒みを伴う方もいらっしゃいます。
3.帯状疱疹後神経痛発症の主な危険因子について
(1)年齢：年齢が高いほど帯状疱疹後神経痛を発症する可能性が高くなります。
(2)性別：女性の方が帯状疱疹後神経痛を発症しやすい。
(3)ヘルペス出現前の先行痛があること。
(4) 帯状疱疹急性期の痛みの強さ：痛みが強いほど帯状疱疹後神経痛の可能性が高い
(5) 病変の重症度：水疱の数が多いほど.また病変の範囲が広いほど帯状疱疹後神経痛の可能性が高くなります。
(6)早期かつ適切で有効な抗ウイルス治療を行わなかった場合。
(7)体液性免疫と細胞性免疫のレベル。
4.帯状疱疹後神経痛の薬物療法
帯状疱疹後神経痛は.現在も薬物療法が主な治療法です。 薬物の選択は.個人の特性.薬物の副作用や相互作用のモニタリング.患者の反応に応じた薬物およびその用量の調整に基づいて行う必要があります。
(1) 抗うつ剤
(2) 抗けいれん剤
(3) 神経損傷の修復を促進する薬物
(4) オピオイド
(5) N-methyl-D-aspartate受容体拮抗薬
(6) 現地薬
5.帯状疱疹後神経痛の低侵襲治療について
(1）硬膜外腔自己投与鎮痛法：この方法は.ストレス反応の程度を下げ.神経原性炎症の範囲と程度を減少させ.神経損傷の修復を促進する効果がある。 罹病期間が6ヶ月未満の患者さんでより効果的です。
(2) パルス高周波技術：神経系に断続的にパルス状の電気刺激を与え.痛みを治療するもので.神経を破壊する効果よりも.変調させる効果や調節する効果を持つ。 神経組織にこれ以上ダメージを与えることなく.痛みを治療することができます。
(3）脊髄刺激法：対応する脊髄セグメントの硬膜外腔に電極を埋め込み.適切な刺激を与え.痛みの信号の伝達を遮断する鎮痛法です。 神経刺激は.痛みを和らげ.活動性を高め.痛み止めの使用を減らすことができます。 しかし.神経刺激はすべての患者さんに有効というわけではありません。
(4）経皮的末梢神経刺激：疼痛部位に経皮的に電極を設置し.患部の末梢神経を刺激し.その刺激を末梢神経を介して脊髄に収束させる方法。 経皮的末梢神経刺激は.後頭神経痛.腸脛神経痛.上眼窩神経痛.三叉神経痛などの損傷神経痛の特定部位の治療に用いられており.簡便で低侵襲.低リスク.薬物の副作用がないなどの利点があります。 特に.併存疾患があり.他の治療法へのアクセスが限られている高齢の患者さんに有効です。
(5）髄腔内薬物注入システム：オピオイドをクモ膜下腔に持続的に送り込み.脊髄後角や脳組織のオピオイド受容体に拡散・結合させ.感覚・運動機能.交感神経反射に影響を与えずに良好な鎮痛効果を発揮するシステムです。
付録：帯状疱疹クリニカルパス
帯状疱疹クリニカルパスの標準的な入院手順
(i) 対象者：帯状疱疹（合併症なし）の初診（ICD-10：B02.9）。
(診断根拠：「臨床診断治療ガイドライン-皮膚科および性病」（中国医学会編.人民衛生出版社）.「臨床技術実践ガイドライン-皮膚科および性病」（中国医学会編.人民軍医出版社）による。）
1.発疹は片側性である。
2.末梢神経の分布に沿って帯状に.水疱の群れをなして配列している。
3.神経痛を伴うことがある。
(治療方針の選択：「臨床治療ガイド-皮膚・性病編」（中国医学会編.人民衛生出版社）.「臨床技術実施仕様-皮膚・性病編」（中国医学会編.人民軍医出版社）による。）
1.抗ウイルス剤
2.痛みの緩和：薬物療法
3.理学療法。
4.神経栄養剤
5.グルココルチコイド。
6.免疫賦活剤。
(iv)標準的な入院期間は7～14日である。
(v) エントリー経路の基準。
1.最初の診断は.ICD-10: B02.9 帯状疱疹（合併症なし）の疾患コードを満たす必要があります。
2.他の疾患の診断もあるが.初診時のクリニカルパスプロセスの実施に影響を与えない入院中の特別な治療を必要としない場合.パスウェイに入ることができる。
(vi) 入院の1日目。
1.必要な検査項目
(1) 定期的な血液.定期的な尿.定期的な便。
(2) 肝機能.腎機能.電解質.血糖値.脂質.免疫グロブリン.感染症（B型肝炎.C型肝炎.AIDS.梅毒など）のスクリーニング。
(3) 胸部X線写真及び心電図。
2.患者さんの状態に応じて選択する項目。
(1) 腫瘍関連検診：腫瘍抗原・マーカー.オプションで超音波.CT.MRI.バリウム食.消化管内視鏡検査など。
(2) 外傷性分泌物中の病原性微生物の培養と薬剤感受性試験。
(vii) 薬剤の選択と治療のタイミング。
1.抗ウイルス剤：アシクロビルなど 投与期間は1週間程度です。
2.鎮痛剤：非ステロイド性抗炎症薬.三環系抗うつ薬.カルバマゼピン.トラマドール.ガバペンチンなど 投与期間は症状により異なります。
3.神経栄養剤：メチルコバラミン.アデノシンコバラミン.ビタミンB1など 投与期間は症状により異なる。
4.糖質コルチコイド：プレドニゾンなど.投薬期間は症状によって異なりますが.通常3～10日です。
5.免疫調整剤：チミジン.ガンマグロブリンなど 投与期間は症状により異なる。
6.外用薬：フラミルローション.抗ウイルス剤.抗菌剤.外用鎮痛剤など 症状により投薬期間は異なります。
7.抗生物質：抗菌薬の臨床応用に関する指導原則（保健医療開発［2004］第285号）に基づき.必要に応じて使用し.外傷表面の病原微生物の培養や薬剤感受性の結果に応じて適時に投薬を調節する。
8.物理療法：He-Neレーザーや半導体レーザー.紫外線などを使用することができ.治療期間は症状によって異なる。
9.支持療法と合併症の治療
(viii) 入院後に検討する検査項目：定期的な血液検査.肝・腎機能.電解質.血糖値など.患者さんの状態に応じて検討します。
(ix) 排出基準
1.発疹の治癒：水疱.発疹.痂皮で覆われた創傷はない。
2.入院を必要とするような合併症がないこと。
(x)バラツキと原因分析
1.神経痛がひどく.従来の治療が有効でない場合は.神経科や鎮痛科を受診し.治療の補助を受ける必要があります。
2.他の基礎疾患や合併症がある場合.さらなる診断や治療.対応する他の科への紹介が必要となり.入院期間が長期化し.入院費用が増加する。