I. 概要
重要な公衆衛生問題.より顕著な社会問題としてのメンタルヘルス問題は.中国や国際社会でコンセンサスとなっている。 中国精神衛生工作計画（2002-2010）」。
中国精神衛生工作計画（2002-2010）」は.中国の精神衛生工作には.あらゆる種類の精神疾患の予防と治療だけでなく.あらゆる種類の望ましくない精神的・行動的問題の軽減と予防も含まれ.「予防第一.予防と治療の結合.重点的介入.広範囲カバー.法律に基づく管理」の作業原則に従うべきと提案している。
計画では.中国の精神衛生業務には.あらゆる種類の精神疾患の予防と治療だけでなく.あらゆる種類の精神・行動問題の軽減と予防も含まれることが提案されています。 精神疾患を減らし.予防する方法の一つとして.人口の質を向上させ.優生学を推進することが挙げられます。
統合失調症は若年層に発症する傾向があり.発症時には結婚・出産を控えた段階の患者さんがほとんどです。 統合失調症の人は結婚できるのか.子どもを産んで育てられるのか。 これは統合失調症患者やその家族にとって大きな関心事であり.精神科医や家族計画担当者.草の根のコミュニティワーカーが仕事の中でしばしば遭遇する問題である。 統合失調症の人の結婚や子育ての問題をどう指導するかは.一般市民の心身の健康や社会の安定に関係し.社会経済の発展.調和のとれた社会主義社会の構築.社会の安定に大きな意義があることです。
精神疾患に対する認識や法的認識が高まるにつれ.このグループの結婚や子育てに起因する紛争が度々報道されるようになり.以下のようなケースがその代表的なものである。
ケース1
張さん（男性）は田さん（女性）と夫婦として紹介されました。結婚後.張さんは田さんの行動が異常であることを知り.しばしばボーッとしたり.ぶつぶつ言ったり.誰かに迫害されていると思ったり.通行人を追いかけたりして.田さんの家族に繰り返し尋ね.田さんが結婚前に統合失調症と診断され薬を飲んでいること.家族はご飯を作るために田さんの状態をわざと隠していること.張さんは統合失調症にかかった自分の妻を受け入れることができず.次の手段に出たのだそうです。 最終的に結婚は無効とされた。
ケース2
A
あるリン（女性）は.大学の教師であるリンを紹介され.リンの知識とマナーに感心して.すぐに結婚に踏み切った。
夫は薬の名前や効能を聞いてもいつもはぐらかし.林は結婚生活で避妊することに固執し.子供を欲しがらない。 母親になりたいという気持ちと.結婚前に病歴を隠していた夫が憎いという気持ちと.一方で.すでに投資した結婚を手放すのは忍びないという気持ちがあった。
ケース3
30年前.JiangとXuの母親はともに統合失調症で入院しており.母親の見舞いに行った際に知り合ったのだという。 結婚から20年以上が経過し.2人の子どもは成人してから統合失調症と診断された。江と徐は.自分の子どもが祖父母の過ちを繰り返すのを見て.すっかり打ちのめされてしまった。
上に引用した3つの事例は.統合失調症の人の結婚と子育てについて.法的.倫理的.遺伝的という3つの側面を反映している。 医療関係者や家族計画担当者は.統合失調症の人の結婚と子育ての方向をどう導くかを考えるとき.この3つの側面を考慮に入れるべきである。
II.統合失調症の人の結婚と子育てに関する法的指針
北京.上海.杭州.寧波.武漢などで導入されている地方の精神衛生条例では.統合失調症の人の結婚・出産の問題について明確な指針が示されていない。
北京.上海.杭州.寧波.武漢の各地域の精神衛生条例では.統合失調症患者の結婚・出産の問題は明示されていない。 中華人民共和国人口及び家族計画に関する法律』（The Law of the People’s Republic of China on Population and Family Planning）。
中華人民共和国第8回全国人民代表大会常務委員会第10回会議で1994年10月27日に採択され.1995年6月1日から施行されている「中華人民共和国の母子保健に関する法律」は.以下の通りです。
政府や各レベルの保健行政部門が母子保健を発展させ.母子保健管理を強化し.母子保健の実践を規制するための重要な法的根拠となるものである。
あらゆるレベルの政府や保健行政部門が母子保健を発展させ.母子保健管理を強化し.母子保健の実践を規制するための重要な法的根拠となる。
中華人民共和国改正婚姻法第2章第7条には.”次のいずれかに該当する場合は婚姻を禁止する。(1) 直系血族および3世代以内の傍系血族 (2) 医学的に婚姻が不適当とされる疾病に罹患している” と規定されています。
があります。
いわゆる結婚してはいけない病気については.婚姻法では特に言及されていないが.中華人民共和国母子保健法（以下.母子法）第7条第3項によれば.「結婚しようとする男女で.結婚及び出産に影響を与える疾病にかかる可能性のある者について」とされている。
婚前健康診断は.結婚や出産に影響を及ぼすおそれのある疾病について行わなければならず.婚前健康診断には.①重大な遺伝性疾患.②指定感染症.③関連精神疾患についての検査が含まれます。 婚前健康診断
医療機関は.婚前健康診断の証明書を発行する。” この規定は.婚前健康診断で検査する主な疾病に精神疾患が含まれることを明記し.婚前健康診断証明書の発行機関に対応する負担を求めるものである。
注意すべきは.結婚前の健康診断の受診が義務付けられていることです。 ここで注意したいのは.婚前検診の対象となる病気だからといって.結婚が許されるわけではないことです。 母子保健法第9条は.「婚姻前の健康診断の結果.特定感染症に感染している期間又は当該精神疾患が発症している期間であれば.婚姻することができる」と規定している。
伝染期間または当該精神疾患の発症期間内に.医師が医学的意見を述べ.婚姻準備中の男女は婚姻を中止しなければならない。” 第10条では.「婚姻前の健康診断の結果.医学的に子作りに不適当とされる重大な遺伝性疾患と診断された場合.医師は医学的意見を述べなければならない」と規定されています。
重篤な遺伝性疾患の場合.医師は男女に状況を説明し医学的意見を述べ.長期の避妊措置または結紮手術を行っても子供を作らないことに男女が合意すれば.結婚することができる。”とある。 つまり.統合失調症の治療が進み.症状がなくなり.社会的機能に問題がなく.自己認識も回復し.急性期に入っていなければ.恋愛や結婚が法的に認められ.結婚によって拡大する権利や義務が法律で保護されているのである。
改正後の
また.改正中華人民共和国婚姻法では.無効婚という内容が追加され.婚姻成立の要件を欠き.法的効力を持たない違法な婚姻.すなわち.男女の結合が法律に規定された婚姻の実体条件を満たさないため.法的効力を持たない婚姻を指している。
つまり.男女の結合は.法律で定められた婚姻の実体的条件を満たさないため.婚姻の法的効力を持たないのです。 婚姻法第2章第10条では.（a）重婚.（b）婚姻を禁止する親族関係.（c）婚姻前の病気.（d）婚姻が無効であることを規定しています。
(c) 婚姻前に医学的に不利な疾病にかかり.婚姻後も治癒していない場合 (d) 法定年齢に達していない場合。 概要のケース1は.このうち3番目の事情に該当するため.無効とされました。
しかし.患者の精神疾患が十分にコントロールされ.自覚があり.婚姻前に市民権を得ている場合.配偶者が患者の疾患を知り.婚姻前にそれを受け入れていれば.婚姻は有効である。
中華人民共和国人口及び家族計画に関する法律」では.統合失調症の患者は特別な集団として挙げられていないため.一般の人と同じように扱われ.法律で与えられた権利を享受し.それに応じた義務を負わなければならないことになっています。
統合失調症患者の結婚・出産に関する倫理指針
「先生.うちの子は統合失調症で.今は病状が安定しているのですが.結婚したことを人に知られるのが心配なんです。”先生.子供の母親が統合失調症と診断されたので.離婚したいのですが.大丈夫ですか？” “先生.助けてください！息子のパートナーに.統合失調症は完全に治る病気です.大丈夫ですと伝えてください” これらは.精神科医が外来診療でしばしば遭遇する場面であり.法的側面だけでなく.倫理的側面も含む厄介な問題である。 このような問題に対処する際には.思いやりだけでなく.倫理の基本原則に基づくことが重要です。
メディカル
医療倫理とは.医療の実践や医学の発展における医療倫理の問題や現象に対して.一般的な倫理原則を適用することです。
倫理学の一分野である。 医療倫理は.倫理学の理論や方法を応用して.医療の現場における人間と人間.人間と社会.人間と自然との関係などの道徳的問題を研究する学問である。 その基本理念は.「害を及ぼさないこと」「利益をもたらすこと」「尊重すること」「正義を貫くこと」です。
(一 害を及ぼさないという原則（Do No harmの原則）
禁止
Do no harmの原則とは.医療従事者が診断・治療の過程で行う医療行為.動機.結果において.患者の心身にあらゆる危害を加えないようにするという基本原則のことである。 一般的に.医学的に必要な医療行為であれば
一般に.医療行為が医学的に必要であり.病状に応じたものであれば.その医療行為は無害の原則に則っている。 逆に.その治療が患者さんにとって役に立たない.不必要.禁忌である場合.また.故意または無意識に強制され.患者さんに害を及ぼす場合は.ドゥ・ノーハームの原則に違反することになるのです。
故意または無意識に治療を強要し.患者さんに危害を加えた場合.Do No harmの原則に違反することになります。 メディカルスタッフは.医療行為においてDo No harmの医学的概念を確立し.Do No harmの倫理原則を守り.医療行為の害を最小限に抑え.可能な限り少ないコストで最も望ましい治療が得られるように努力すべきである。
医療スタッフにとって.無害の原則は必須ではありません。
Do-no-Harmの原則は.医療スタッフが患者に害を与えないことを求めるものではなく.ましてや医師が医療判断を下す際に責任転嫁して躊躇する口実になるものではなく.病気を治療し命を救う過程では多少の害は必要なのである。 医療従事者は.急性期の統合失調症患者に対して抗精神病薬による治療を行い.結婚や出産を希望する患者には結婚を控えるよう助言し.急性期の統合失調症患者には妊娠を中止するよう助言しなければならず.無害原則を遵守することを不作為の言い訳にするべきではありません。
価値
医療従事者も診察や治療の一環として患者さんに病状を伝えるべきであり.伝える過程でも無害の原則に従うことが重要である。
無害原則は.患者さんだけでなく.ご家族の要望で患者さんの結婚相手にわざと病状を隠したり.患者さんとの間で無害原則を守ったりと.利害関係のある人にも適用されます。
患者の結婚相手を家族の要請で故意に隠したが.当人にそれ以上の危害を加えた場合は.無傷の原則に違反することになる。
(二 恩恵の原則
受益の原則とは.医療従事者の治療が.患者の利益を保護し.患者の健康を促進し.患者の幸福を増進することを目的とするものであることを意味する。 その結果.患者さんのためになるだけでなく.医療人としてのキャリアや医学の発展にもつながり.人と人の健康増進に寄与することができるのです。
受益の原則は.医療従事者の行為が患者にとって真に有益であり.次の条件を満たすことを要求する：患者が真に病気であること.医療従事者の行為が患者の苦痛を取り除くことに関連すること.医療従事者の行為が患者の苦痛を取り除くことができるかもしれないこと.患者の利益が他人に不当に損害を与えないであろうこと。
有益
受益の原則は.患者に害を与えないことを要求する下位のレベルと.患者の利益を図ることを要求する上位のレベルの2つから構成される。 受益には害を与えないことが含まれ.害を与えないことは受益の最小要件であり.表現である。 医療従事者は.治療の過程で害を及ぼさないという原則を守るべきである
つまり.彼らの医療行為は.患者に不必要な肉体的・精神的苦痛を与えないだけでなく.実益をもたらすものでなければならないのです。 例えば.統合失調症の女性が急性期に妊娠した場合.妊娠を中止した後.積極的に治療を行い.状態が安定した後.統合失調症患者の出生前評価.遺伝カウンセリング.結婚や親になるための指導を行う必要があります。
(三 尊重の原則
尊重の原則とは.医療従事者が患者さんとその合理的な判断を尊重することで.自律の原則とも呼ばれ.患者さんが治療を受ける過程で自主的.自発的に判断する権利があることを意味します。 自律の原則は.自律した人間の自律性を尊重し.その人が自らの考慮に基づいて合理的な判断と選択をする権利を認めることを反映しています。
ここで重要なのは.この原則は合理的な意思決定ができる人にのみ適用され.意思決定する人の自傷行為に対する有効な保護として.医療スタッフが不合理な行動を防止し介入することは正当化されるということである。 尊重の原則の適用にはインフォームドコンセントが必要であり.自認のない統合失調症の方の場合
自意識のない統合失調症患者にとって.医師と患者の医学的知識の把握の不一致により.家族や保護者が本人に代わって選択しなければならない場合.本人の合理的な事象の処理.判断.行動能力が影響を受け.制限されることがあります。
医療スタッフには.意思決定者が合理的な選択をするために十分な医療情報を提供する義務があります。 同時に.医療従事者は.十分な医療情報を有していることを理解した上で.本人の合理的な判断を尊重しなければならない。 執行猶予中の場合
統合失調症の診断歴があり.執行猶予期間中の患者が子孫を残すことを計画している場合.開業医が遺伝カウンセリングを行い.関係を説明し.アドバイスを行い.本人が養子を取るかどうかを判断することになります。
メディカル
医療スタッフによる患者の自律性の尊重は.決して医療スタッフの責任放棄を意味するものではなく.患者の自律性と害や利益がないこととの関係を管理する必要があります。 患者を尊重するということは.患者が選択することを助け.説得し.あるいは制限することも含まれる。 医師は助けなければならない
科学的根拠に基づく婚活プランだけでなく.合理的な相談・治療プランの選択を支援し.正しく.わかりやすく.適切で.患者さんの信頼につながる情報を提供しなければなりません。 患者さんが十分な説明を受け.ご自身の状態に関する情報を理解されている場合
患者さんが十分な情報提供を受け.ご自身の状態について理解している場合.患者さんの選択と医師のアドバイスが一致することが多いのです。 患者さんの選択が理性の領域を超えている場合.非損害と利益の原則を考慮することがより重要です。 これは.患者さんに害や利益を与えないという狭義の意味だけではありません。
ここでは.患者さんの利益にとって害や益がないという狭義の意味だけでなく.患者さんの家族や社会にとって害や益がないという広義の意味も含んでいます。 患者さんの選択が命にかかわる可能性がある場合.医師は患者さんに最善の選択ができるよう積極的に助言する必要があります。 患者さんの
(または家族)が他者や社会の利益と相反する場合.医師は患者の損失を最小限に抑えつつ.他者や社会に対する責任を果たすべきである。
(四 公平性の原則
メディカル
ヘルスケアにおける正義の原則とは.社会の誰もが健康資源に平等にアクセスできること.すなわちヘルスケアへの平等なアクセスを持ち.さらに健康資源の利用と分配に参加する権利を持つことを意味します。 また.生存権の要件に従って.合理的または受容可能な水準で治療を受ける権利と理解することもできる。
また.生存権に基づき.万人に受け入れられる合理的または倫理的な原則に従って.すべての人に医療サービスを与えることとも理解できます。 医療現場では.正義は形式的なものだけでなく.内容的にも重要です。 例えば.希少な医療資源の配分において
希少な医療資源の配分は.各個人の実際のニーズ.能力.社会への貢献度に基づいて行われなければなりません。 配分.負担.利益に関しては.同じ人が平等に扱われ.異なる人は異なる扱いを受けます。 医療の実践において.衡平性の原則は.その内容に注意を払う必要があります。
ホリスティック性.優先順位.内容と実際の配信のギャップなど。
公平性の原則は.医療スタッフが患者を公平に扱う姿勢にも反映されており.統合失調症などの患者は.治った患者.治らない患者.難治性の患者を公平に扱う必要があるのだそうです。 患者の状態や遺伝を評価し.事実に基づいて関係者に知らせるべきである。 患者が統合失調症であるという理由だけで.症状の重さや実際の状況にかかわらず.生殖や親としての権利を奪ってはならない。
IV.統合失調症における結婚と子育ての遺伝的指針
中国には.”龍は龍を生み.鳳凰は鳳凰を生み.鼠の子は穴を開ける “という諺があります！” は.人種の連続性における遺伝の役割を完全に反映している。 “母親は9人の息子を産むが.9人の息子はそれぞれ違う！” また.遺伝的要因に環境が影響することを反映している。
統合失調症の病因に関する研究については.前章で詳しく述べたので.ここでは遺伝カウンセリングに関連する部分についてのみ述べる。 前世紀以来.分子生物学的手法の急速な進歩や統合失調症の系譜研究の成果により.統合失調症の発症には遺伝的な関連があることが明らかになってきた。 統合失調症の家系調査において.一親等の家族の統合失調症有病率は一般集団の6.2倍であること.統合失調症と健常者の結婚から生まれた子供の統合失調症有病率は16.4%.男女ともに統合失調症である子供から生まれた子供の統合失調症有病率は39.2%と判明しています。 このように.統合失調症には遺伝的素因がありますが.統合失調症患者から生まれた子供がすべて統合失調症になるわけではありません。
統合失調症の二卵性双生児の研究では.二卵性双生児の統合失調症ホモ接合率は15％であり.遺伝子プロファイルが100％同一の一卵性双生児でも統合失調症ホモ接合率は53％に過ぎず.統合失調症の病因の約50％はライフイベント.すなわち環境因子によることが示唆されています。 この結果は.里子を対象とした研究でも裏付けられており.統合失調症の遺伝子を持つ実親を健康な家庭に養子に出した子供の統合失調症発症率は18.8％.統合失調症の親を養子に出した健康な親の子供の統合失調症発症率は10.7％と.いずれも一般集団の発症率1％を大きく上回っています。
そのため.統合失調症は環境因子と遺伝子の相互作用によって引き起こされる病気であると考えられるようになったのです。
環境因子は遺伝子のコード化に影響を与え.統合失調症への感受性を高め.最終的に病気の発症につながります。 感受性遺伝子を持つ個体は.母親の体内で神経が発達する過程で.外部環境の影響を受ける。例えば.親の高齢化や親の薬物乱用.胎児の栄養不良や低酸素状態.子宮内胎児死亡率などである。
母体の高齢化.親の薬物乱用.胎児の栄養不良や低酸素状態.子宮内ウイルス感染.妊娠中の母体免疫系の変化.寒い季節の出産.出産時の産科合併症など.外部環境の影響を受けた場合.神経系の発達に異常が生じることがあります。 過去2年間で
産科合併症のある患者とない患者の統合失調症の病態を調べたところ.低酸素環境で作用する候補遺伝子として.AKT1.BDNF（脳由来神経成長因子）.GRM3（代謝性グルタミン酸受容体3）.DTNBP1が見つかりました。 の相互作用の有無に関わらず.高い相関を示しました。
発展性
異常発達した脳の神経系が.その後の成長・発達の過程で.例えば大きなストレスとなる出来事などの外部環境からさらに悪影響を受けると.マクロレベルでは脳機能障害や精神症状.ミクロレベルでは神経細胞のアポトーシスという形で発症する可能性が高い。
微細なレベルでは.アポトーシス.樹状突起の後退.シナプス結合の異常.神経細胞の異常分化.再配置.改造などに反映され.神経変性変化や慢性病理学的プロセスにつながる可能性があります。
また.性別や配偶者の有無も統合失調症の発症に影響を及ぼします。 疫学調査によると.男性の統合失調症発症は女性より2～3年早く.エストロゲンが統合失調症発症時の身体保護作用を持つ可能性が推測されています。 統合失調症の発症リスクは.結婚経験のない男性では既婚男性の最大50倍.女性では約15倍と言われています。
統合失調症は都市に住む人や低所得者層に多く.移民要因や少数民族であることも統合失調症の発症に関与していることが研究により報告されています。 英国に居住する少数民族の統合失調症発症率は
英国に住む少数民族の精神分裂病の有病率は.一般集団の3倍に上ります。 これらの疫学的知見から.社会文化の変化や急速な社会発展が本疾患の発症率増加の一因であること.工業化により妊娠中の栄養状態が変化したこと.妊娠中の統合失調症発症率が上昇したことなどを仮説として挙げる専門家もいます。
妊娠中の栄養状態の変化.妊娠中の新規感染症への曝露の増加.移民一世・二世としての社会的ストレス要因への曝露の増加は.遺伝子-環境相互作用をもたらし.最終的に統合失調症の発症を増加させる。
統合失調症の発症に最も影響する環境要因は.引き続き子癇前症や周産期脳障害などの産科合併症であり.無計画妊娠.妊娠初期の栄養不良.寒い季節の出産.妊娠中の母親のインフルエンザウイルス感染などが統合失調症発症の高リスク因子であり.さらに母親の教育レベル.社会不安の存在.独居.母親のスキル未熟などが統合失調症の発症に関与していると言われています。 母親の教育.社会不安.孤独.母親の未熟さなどは.すべて統合失調症の発症に素因を与える。
最後に
神経細胞の可塑性という概念は前世紀に導入され.神経細胞は成熟した後も変化せず.外部環境からのさまざまな刺激に応じて変化することが示唆されている。 現在では.このほかにも
同様の仮説として.個々の遺伝子が発生時や成体時の外部環境の変化に応じてDNAのメチル化を受け.メチル化修飾されたDNAがGABA-ergic系の神経細胞機能を弱めるのではないか.とも考えられている。
の神経機能に影響を与えるとともに.統合失調症の発症に深く関与することが示されている5-HTergic系やDA系神経伝達物質に影響を与える可能性があります。
中国では.統合失調症と環境の関連性に関する研究はほとんど報告されておらず.報告されている研究のほとんどは.家族という単一の環境の観点から行われている。 Lv Fengらは中国語版の家族環境尺度を用いて.精神分裂病患者100名と健常者100名を対象に検査を行い.精神分裂病患者の家族環境に影響を与える各要因について個別にステップワイズ重回帰分析を実施した。 その結果.統合失調症患者の家族には.親密度が低い.家族規模が小さい.家族構成が小さい.家族規模が小さいという特徴があることがわかった。
その結果.統合失調症患者の家族は.親密度が低い.感情表現が低い.成功率が低い.整理整頓ができない.両価性が高く.コントロールがうまくいかないということが明らかになった。 また.父親が幹部や知識人である家庭は.親密さや感情表現が高いことがわかったが.同時に
また.幹部の父親や知識人がいる家庭では.親密さや感情表現が豊かであると同時に.家族の対立がある程度軽減され.子どもの成長や心身の健康に寄与している可能性があることがわかりました。
母親が幹部であること.知的な家族であること.患者が離婚していない夫婦であることは.より良い文化的雰囲気とより良いレクリエーションにつながるのである。 また.患者の居住地や教育レベルが家族のアンビバレンツに影響を与えることが述べられているが.その影響が何であるかは.本研究ではそれ以上明らかにされていない。
現在.中国における精神分裂病患者の遺伝カウンセリングは.Cha Fushuらによって作成された「精神分裂病遺伝カウンセリングフォーム」に基づいて行われることが多い。このフォームは.中国15省・市の精神分裂病に関する遺伝疫学データに基づき.上海交通大学のZhang Huasong氏がコンピューター技術を駆使して作成したものである。
この表は主に.様々な条件下で生まれた子供の統合失調症リスクを推定するために使用されます。 表中.両親の疾病数：0.1.2はそれぞれ両親とも正常.片方が疾病.両方が疾病であることを示し.（母方の）祖父母の正常・疾病数は4人のうち正常・疾病者の数を示し.兄弟姉妹の正常・疾病数は相談者の兄弟姉妹のうち正常・疾病者の数を示しています。 相談者の叔父.叔母.おじに統合失調症患者がいる場合は.相談者の叔父.叔母.おじに該当する患者数を加算して使用します。
再出現の危険性が5％以上の場合は子供を作らない方がよく.10％以上の場合はこれ以上子供を作らないよう指導し.どうしても子供を作りたい場合は妊娠中の健康管理に留意し.成長発達の環境を整備して環境による病気への悪影響を最小限にとどめる必要があります。
患者が統合失調症で妻が正常の場合.病気の親の数は1人.患者の両親のどちらかが病気で義父母が正常の場合.正常（母方）祖父母の数は3人.病気の親の数は1人.子供が1人正常で兄弟が1人.病気の兄弟が0人の場合.次の子供を持つリスクは4.23%です。 さらに.将来の子供の叔父や叔母の中に統合失調症の人がいれば.追加リスクは1.46％となり.将来の子供の合計リスクは4.23％＋1.46％＝5.69％となり.5％以上となるのです。 このように両親ともに家系が陽性であるかどうかの場合.専門家の中には「もう子供を作らない方がいい」と勧める人もいますが.心理学者や法律の専門家の多くも.「リスクの割合を考慮した上で.長所と短所を説明し.子供を作るという患者家族の自由な選択を尊重する方が人道的である」と言っています。