脳卒中は.一般的で治療が困難な病気であり.人間の健康や生命に重大なリスクをもたらす。 便秘は脳卒中の一般的な合併症の一つであり.脳卒中後4週間の便秘の累積発生率は55.31％.脳卒中後の便秘が一部の患者の予後に悪い影響を与えることが研究により明らかにされています。
便秘は血圧の変動につながり.脳卒中患者さんの脳卒中再発の原因になることがあります。 便秘は.特に出血性脳卒中の患者さんにおいて.再出血の原因としてよく知られています。 したがって.脳卒中患者の腸機能の変化に臨床的に注意を払い.便秘の予防.回復の促進.再度の脳卒中の予防を行い.患者の予後を改善する必要があります。
便秘とは.排便回数が減少し.7日間の排便回数が2～3回未満.便の量が少ない.便が硬くて出にくいなどの状態をいいます。 脳卒中患者の便秘は.便の乾燥や排便時の力みなどが原因となることが多く.血圧や頭蓋内圧の上昇を招き.元の病気の悪化や.場合によっては再脳卒中.再出血.命にかかわるような怪我につながることもあります。
脳卒中患者さんの便秘には.以下のような原因があります。
1.心理的要因
脳卒中の多くは突然発症し.緊張.不安.パニック.抑うつ.場合によっては脳卒中の部位による幻覚や妄想などを引き起こし.大腸の末梢自律神経支配を阻害することで便秘を引き起こします。
2.摂取量の不足
脳卒中の患者さんは.病気の影響で普通に食事ができない.または食事を拒否するため.食事量が不足し.胃腸に入る食物残渣の量が少なくなります。 さらに.水分の摂取不足は.大腸の伝達が遅くなり.便が乾燥して硬くなり.排泄が困難になることもあります。
3.長期の安静と活動量の減少
脳卒中の患者さんは.昏睡状態や脳出血.片麻痺の四肢機能障害などにより.長期間寝たきりになることが多く.自力での移動が困難な状態にあります。 活動量の低下と一般的な便通の減少が報告されています。 便秘の原因として.胃腸の運動が鈍くなり.機能が低下することが挙げられます。
4.排泄環境・排泄姿勢の変化
脳卒中患者の多くは.程度の差こそあれ.麻痺があるため.トイレが不便であったり.病気治療の必要上.ベッド上で排便する必要があります。 排便環境や慣れない排便姿勢のため.患者はしばしば不安やパニックを経験し.不安によって骨盤底筋群の緊張が高まり.排便時に矛盾した肛門運動が生じて便秘になるという研究報告もあるそうです。 さらに.患者さんは.同行者の負担を最小限に抑えたいという心理から.排便を我慢してしまい.便秘の習慣がついてしまうことも少なくありません。
5.薬物の影響
臨床で使用される薬剤の中には.抗生物質やホルモン剤など消化器系の副作用を引き起こすものがあり.患者さんの胃腸の機能障害を引き起こし.便秘の原因になることがあります。
6.知識不足
特に脳出血の患者さんは.排便によって再出血し.病状が悪化することを恐れて.食事量を減らし.長い間下剤に頼っているのだそうです。 下剤の長期使用は.腸の動きを「外部からの補助」に依存させ.随意運動を弱めるため.直腸の圧力受容器の感度が低下し.正常な排便反射が弱くなったり.あるいは欠けたりして.さらに便秘を悪化させることになるのです。
現在の臨床治療介入
1.心のケア
脳卒中の患者さんは.突然の発症で.これからどうなるんだろうという不安や恐怖を感じ.これからの仕事や生活に自信が持てなくなり.その結果.イライラしたり.苦しくなったり.悲観的になったりするのだそうです。 看護師は.患者さんに熱意をもって接し.一日も早く環境に慣れさせ.すべての手術を根気よく丁寧に行い.成功例を紹介して患者さんが病気を克服する自信を持てるようにすること。 患者との良好なコミュニケーションを確立し.病気に関する知識を積極的に広め.便秘の原因を分析し患者に説明し.ベッドでの排便に不安を持つ患者にはベッドでの排便の必要性を説明し.心理的指導を積極的に行い.患者の合理的要求を可能な限り満たし.患者の不安や恥ずかしさを取り除くこと。
2.食べること.飲むことへの配慮
(1) まず.患者さんやご家族に食事と排便.食事と病気の回復の関係を説明し.患者さんの状態に応じた無理のない食事を策定し.患者さんやご家族が積極的に協力できるようにすることです。
(2)食物繊維の多い食品の摂取を増やす。 食物繊維は親水性で.水分を吸収し.食物残渣を膨潤させて潤滑性のあるゲルを形成し.腸内で押し出しやすく.残渣が腸の動きを刺激して排便反射を促進させるのです。 成人の正常な便通を維持するための食物繊維の1日の摂取量は20gとされています。
(3) 適正な水分摂取 1日の水分摂取量が2～3L程度になるよう.患者さんに水分補給を促しましょう。 毎日早朝に1杯の温かい煮汁を飲むのがベストで.一気飲みで血液量を早めに増やすと.腸の動きを活発にする効果があり.便秘の改善にも効果的です。
(4) 嚥下困難や意識障害のある患者には.状態に応じてできるだけ早く胃ろうを造設し.経管栄養食に適量の繊維質を加え.少量ずつ.頻回に食事をして十分な栄養を与え.ビタミン類の摂取やエネルギー補給を確保する。
3.排便時間・排便環境に対する配慮
脳卒中で長期間寝たきりの患者さんには.排便の必要性を感じても感じなくても.ベッドの上で.時間通りに排便する習慣を身につけるよう促しましょう。 排便時は集中し.音楽を聴いたり.新聞や雑誌を読んだりせず.排便を長引かせるような気が散る習慣をなくすことが大切です。 排便を訓練する条件反射が成立しやすい朝食後に胃・結腸反射を起こしやすく.1回の排便時間は概ね10〜20分であることから.できるだけ毎日朝食後に実施することが望ましいと報告されています。 ベッドで排泄する場合.状態が許せばベッドの頭部を20～30°上げて.患者が快適に過ごせるようにし.息を止めないように指示します。 患者のプライバシーを守るためのスクリーンを与える.排便音や臭いに対処する.便器を保温し患者に合った快適なアイテムを使用するなど.患者の排便環境を隠すように提供する。
4.適切な運動
患者さんの状況に応じて.日常の体操や歩行運動など運動量を適切に増やし.直腸への血液供給や腸の蠕動運動を促進し.排便を促します。 麻痺した手足の日常的な機能訓練に加えて.腹部マッサージを定期的に行い.看護師や指示された家族や患者が.腹部の指.中指.薬指を重ね.腸の走行方向.上行結腸から横行結腸.下行結腸からS状結腸へ.時計回りに円運動を行い.1日に2～3回.1回15～20分.これを行うことが望ましい。 腸の動きを活発にし.排便を助けることができます。
5.下剤の正しい使い方を患者に指導する。
長期寝たきり患者には.ドキシサイクリンやセクロピアのような作用の穏やかな下剤を投与する必要があります。 Geng Xiuyunら[6]は.排便を助けるためにコルク剤を使用する場合.使い捨てのカテーテルを肛門に20～30cm挿入してコルク剤を注入すると.より良い結果が得られ.操作も簡単で便利で.患者の苦痛もないことを示しました。 便秘の既往がある脳卒中患者には.センナの葉を水に浸して使用することができます。 ある研究[7]では.センナの葉4gを400mlの熱湯に15分間浸して飲んだところ.便秘の治療に大きな効果があったことが示されています。 一般に下剤は.腸の自力排便機能を失わせ.便秘を悪化させることがあるため.長期間の使用は禁物である。 したがって.下剤の適用は「一時的」「間欠的」「交互的」であることが望ましい。
6.手動で排泄物を排出する際の注意点
便秘の患者さんは.乾いて硬くなった便をできるだけ早く引き出してください。 便を排出する際.物理的な刺激で出血しやすいので.肛門の解剖学的・生理学的構造を理解する。 便を取り除く際は.患者を横向きに寝かせ.足を曲げるように介助し.ラテックス手袋を着用し.指に石鹸水やパラフィンオイルなどの潤滑剤を塗り.患者の肛門にゆっくりと手を伸ばし.口を開けて息を吐いてもらいながら.腸の粘膜を傷つけないように優しい動きでゆっくりと糞石を取り除く。 痛みがあり.顔色が悪く.汗が大量に出ている場合は.しばらく安静にしてから引き抜くようにします。
7.その他の方法
ルバーブパウダー5gを2回フラッシングする人もいます。ルバーブパウダーのフラッシングは.便秘の治療に大きな効果があるほか.頭蓋内圧を下げ.脳浮腫を軽減し.脳血管障害患者のストレス性潰瘍からの出血を防ぐなどの効果が複合的に期待できます。
バイオフィードバックトレーニングを便秘治療に用いることは.痛みがなく.非侵襲的で.薬物副作用がないという利点があり.強力な心理的指導とともに.良好な結果を得ることができるのです。 独自の漢方薬も.試せるものがあります。