子宮内膜癌の治療は.新しい病期分類の導入.手術および補助療法の導入により.この10年間で根本的に変化した。 手術は治療の柱であるが.その有効性とリンパ節郭清の範囲は変化し.2つの無作為化比較試験でリンパ節郭清による生存効果はないことが証明されている。 放射線治療の役割は変化し.骨盤外や下腹部の腫瘍病変の治療には.単独または放射線治療との併用で化学療法が行われることが多くなっています。 新しい薬剤や標的治療薬が開発されています。 子宮内膜がんの遺伝的感受性と潜在的な変異に関する研究は.治療方法の変更につながる可能性があります。
子宮内膜がんは.毎年20万人近くが新たに罹患し.世界の女性の罹患率および死亡率の主要原因となっており.地域によって罹患率は異なりますが.世界で7番目に多い悪性腫瘍です。 北米およびヨーロッパでは.乳がん.肺がん.大腸がんに次いで多い女性の生殖器系の腫瘍です。
子宮内膜がんの患者さんの大半は.膣からの出血を伴うことが多いため.子宮体部に限局した状態で早期に診断されます。 全体として子宮内膜がんの予後は良好ですが.高病期.深浸潤.明細胞がんなど特定の病理型では予後が悪くなります。 予後の主な要因は.年齢.人種.病期.グレード.浸潤深度.腫瘍の大きさ.受容体の状態.細胞の種類などです。
子宮内膜がんは閉経後の女性に多く.最も重要な危険因子は内因性エストロゲンの上昇であり.タモキシフェンの使用が関連していることに加え.肥満も重要な因子であることが分かっています。 リンチ症候群として知られる伝達性非ポリポーシス大腸がん（HNPCC）の家系は.主にDNAミスマッチ修復タンパク質（MLH1,PMS2,MSH2,MSH6）の遺伝子変異により.若くして子宮内膜がんになりやすいとされています。 本総説では.プロゲステロンと拮抗するエストロゲンの存在下で長期間にわたって子宮内膜の増殖性変化が起こり.発がんに至るI型子宮内膜がんを中心に解説する。
病理学的因子と病期分類
リンパ節転移の有無は.子宮内膜がん患者の予後を左右する重要な因子である。 一連の研究により.腫瘍の病期分類を行う外科的病理診断.浸潤深さ.リンパ管浸潤の有無.頸部浸潤とリンパ節転移の有無が生存率に密接に関連していることが示されている。
外科的治療
子宮内膜がんの手術療法は.リンパ節郭清が必要かどうか.どこまで必要か.どの患者さんに卵巣温存が必要かなど.賛否両論があります。 子宮内膜がんの患者さんは高齢で併存疾患が多いため.個人に合わせた治療が必要です。
子宮内膜がんの最も一般的な播種様式はリンパ播種ですが.早期子宮内膜がん患者におけるリンパ節郭清の役割については議論があり.主に高リスク患者（高病期・深浸潤の患者）に選択的リンパ節郭清を推奨する婦人科腫瘍医もいれば.ルーチンのリンパ節郭清を推奨する婦人科腫瘍医もいます。 選択的リンパ節郭清を臨床で用いることが難しい主な理由は.腫瘍の浸潤深度と病期を判断することが困難な場合が多いからです。 しかし.リンパ節郭清が術後補助療法に重要な情報を提供することは間違いない。
いくつかの研究により.リンパ節郭清の潜在的な治療的役割と生存への影響が確認されているが.リンパ節郭清の範囲については議論の余地がある。 Fotopoulouたちは.傍大動脈リンパ節とそれ以遠への転移の多さを説明しています。 2つの無作為化比較試験で.リンパ節郭清は生存率を向上させないことが証明されています。
両側子宮摘出術は子宮内膜癌の主な治療法であり.ここ10年で腹腔鏡やロボット手術によってその実現可能性が示されている。
子宮内膜がん患者の大半は閉経後ですが.それでも患者の20％は閉経前の女性に発生し.子宮内膜がんに対して適切な治療法を選択すれば.生殖能力を維持できることが明らかになっています。
低～中等度リスクの子宮内膜がんに対する術後補助療法
低・中リスクの子宮内膜がんは.婦人科腫瘍の治療の中で最も議論のあるところです。 子宮内膜に限局したG1.G2腫瘍は予後が良く.低リスクと考えられています。 10年後の再発率はレトロスペクティブスタディで3％と低く.予後が良いことから.通常はアジュバント療法は不要とされています。
中リスク群では.どのようなアジュバント療法も生存率を高めるという証拠はなく.かつては放射線療法が最もよく使われていたが.2つの研究で化学療法単独または放射線療法併用が中リスク群に有効であることが示されている。 放射線治療は骨盤局所再発のリスクを低減させるが.ステージIとIIでは生存率を向上させない。
骨盤内放射線治療が生存率を改善できなかったのは.再発の大部分が膣切開部であったことが一因と考えられるが.本研究に含まれる患者のかなりの割合が低リスクであったため.この結果には慎重な解釈が必要である。 この限界を踏まえ.研究者らはサブグループ解析により子宮内膜がんに対する放射線治療の有用性を明らかにしようとし.最終的に.放射線治療がステージIC G3において生存率を改善することを実証したのです。
従来.子宮内膜がんは主にリンパ播種によって転移すると考えられていましたが.子宮体部に限局した腫瘍が遠隔転移する可能性があることが臨床医からしばしば指摘されるようになりました。 ある研究では.骨盤内放射線治療を受けた高分化型深在性子宮内膜がん患者の約3分の1が遠隔転移を起こしたことが明らかになり.子宮内膜がん患者の中間リスク群における化学療法の役割を検討する試験が増えつつあります。
進行性子宮内膜がんに対するアジュバント療法
化学療法は.III型およびIV型の子宮内膜がんに対する主な治療法と考えられています。 全腹部放射線治療とシスプラチンアドリアマイシンの併用化学療法の効果を比較した研究では.化学療法の有効性が示されました。 5年生存率は53％対42％であり.このことから.進行した子宮内膜がん患者に対して化学療法を行うことが多くなってきています。
再発子宮内膜がん
再発子宮内膜がんの患者さんは混在しており.治療には手術.放射線治療.化学療法.ホルモン療法などを駆使し.個々に対応する必要があります。
放射線治療は.子宮内膜がん手術後の膣切痕の再発に対する治療法の一つです。 再発した骨盤内腫瘤性病変に対しては.手術や放射線治療が検討されることがあります。
黄体ホルモンとタモキシフェンは.再発子宮内膜がんに対して最もよく使われるホルモン治療法であり.低用量と高用量は同様の効果があるが.毒性反応はないことが研究で示されている。AP化学療法レジメンは最も有効な治療方法と考えられている。 パクリタキセル類似化合物に研究が集中し.一連の研究により.再発子宮内膜がんの治療においてパクリタキセルとプラチナ製剤による化学療法が有効であることが示されました。
血管の再生と内皮の増殖は.子宮内膜がんの進行に重要な因子と考えられており.bevacizumabの有効性は.まだ試験結果で確認されていません。