脂肪塞栓症（Fat Embolism Syndrom：FES）は.整形外科手術の重大な合併症の一つで.主に長骨骨折や骨盤骨折で見られ.早期診断基準の欠如や早期治療が遅れがちで.重症例では死に至ることもあることから.国内外で広く注目されている疾患である。 1882年にZenkerが肺血管床に脂肪滴を発見し.1887年にBergmannが初めて脂肪塞栓症を臨床診断してから1世紀が経過したが.その臨床症状は非常に多様であるため.典型的な症状が現れる前にすぐに死亡するほど攻撃的で発症の早い例もあれば.そうでない例もある 明らかな臨床症状はなく.死後の所見のみであるため.病態生理の解明が進んだのはここ20年ほどのことである。 整形外科専門病院として.毎年1万件近くの整形外科的損傷の手術やマニピュレーションによる体位変換を行っているため.すべての臨床医は脂肪塞栓症症候群の原因.臨床症状.早期治療について知っておく必要があります。
塞栓症の原因となる条件とは？
(1) 脂肪細胞膜が破れ.遊離脂質が生成される。
(2)静脈が傷つき.開いている状態。
(3)傷や骨折の部位で局所的に血腫が形成され.局所圧が上昇し.破裂した静脈に脂肪が追い込まれること。
FESを発症していると.どのように判断したらよいのでしょうか？
3つの一次基準.2つの二次基準.7つの参照基準があり.ほとんどの学者が認識しています。3つの一次基準には以下のものがあります。
(i) 肺症状（PaO2 ↓.PCO2 ↑を伴う息切れ.呼吸困難.チアノーゼを特徴とする）。
頭部外傷がない場合の神経症状（錯乱.眠気.痙攣.昏睡）。
皮膚の粘膜に出血斑がある。
主に2つの基準を満たすことで診断が確定します。
臨床では.長骨骨折患者の多くは程度の差こそあれ肺機能障害を有しており.そのうち10～15％は呼吸不全（軽症では呼吸困難.息切れ.重症ではARDSとの鑑別が困難）.神経症状（せん妄.眠気.混乱.昏睡など.迅速に治療すればほとんどの患者は完全に回復するが.原因不明の 速やかに治療すれば.ほとんどの患者は完全に回復するが.大脳皮質の過敏性による後遺症の程度は様々である）.皮膚や粘膜の出血斑.発熱などの症状が現れることがある。 臨床検査や画像診断では特異性に欠けるため.FESの臨床診断がカギとなる。 しかし.FESの潜伏期間は4～72hであり.早期診断は難しく.臨床医は以下のことに注意する必要があります。
主な原因によって説明できない低酸素血症や意識障害が見られる場合は.常に脂肪塞栓症症候群の可能性を検討する必要があります。
FESの患者さんに対する適切な初期管理とは？
FESは自己限定性疾患であり.特異的な治療法はなく.呼吸補助.適切な鎮静.グルココルチコイド塗布.高圧酸素療法.脱水.脂質低下剤.抗生物質などの対症療法や支持療法が主体である。 予後は.症状の少ない脂肪塞栓症（不顕性型）の早期管理でよく.劇症型では悪くなるとのことです。 短時間の意識消失で昏睡状態に陥る患者さんは.非常に危険な状態であることを示しています。 症候性脂肪塞栓症の死亡率は約10-20%で.死亡の原因は.脂肪塞栓が分解されて遊離リポ酸が放出され.出血性肺炎に至ることがほとんどです。 脂肪塞栓症の治療後.てんかん性精神症状.気質変化.デコルテアンキローシス.ぶどう膜炎.視力障害.心筋障害.腎機能障害などの後遺症を残す症例もあるが.発生率は高くない。
FESを回避するにはどうしたらよいのでしょうか？
FESの病態生理はまだよく分かっておらず.完全な回避はまだ不可能です。 予防策に十分な注意を払う必要があります。
1.骨折肢は迅速かつ適切に固定する。 2.骨折部の診察.整復.固定・牽引処置の際は.優しく操作する。 3.術中に止血帯やギプスで強く固定された患者に対しては.血行動態の変化による脂肪塞栓の誘発を防ぐために.止血帯の緩和やギプス除去をゆっくり行う。 脂肪塞栓症の予防には.患肢を継続的に挙上し.静脈還流を促進することが有効です。
2.早期に適切な鎮痛を行うことで.外傷に対する交感神経の反応を抑え.血中の遊離脂肪酸の濃度を低下させることができます。
3.骨折後に牽引治療やマニピュレーションを行うと髄腔内圧力が著しく上昇し.体位変換を繰り返すと出血が続き.腫れが悪化し.骨髄脂肪の静脈循環への流出が促進されることがあります。
4.骨折患者にはできるだけ早期に外科的切開と内固定を行い.骨折端の脂肪滴を血腫とともに除去し.組織の再損傷と骨折端の移動を防ぎ.髄腔からの脂肪の継続的放出を抑え.静脈循環への脂肪塞栓を減らし.脂肪塞栓症候群の発生を減少させる必要があります。
5.手術操作は優しく迅速に行い.髄内釘はできるだけ挿入し.ロッキングで髄内釘を拡大せず.治療目的を達成すること.髄を拡大する必要がある場合は.できるだけ鋭利な髄内拡張器を使用し.拡張器を急激に押し込むと髄内圧の急上昇を抑え.脂肪塞栓症候群の発生を誘発しないようにすることが必要です。
FES患者の死亡率を下げるためには.早期の臨床診断.呼吸器系のサポート.十分な鎮静.包括的な治療が重要である。