妊娠初期に膣内出血があった場合.どうすればよいのでしょうか？ 妊娠3ヶ月以内の早期膣出血は.妊娠初期に10～20％の母親となる人が遭遇する可能性のある一般的な臨床症状の一つです。 通常.膣出血は妊娠4週から10週の間に起こりやすく.その大部分は出血量が多いわけではありません。 胚移植や妊娠後の少量の膣内出血は喜ばしい出来事ですが.このようなお母さんになる方は少量の膣内出血が怖いと思います。 適切な観察・検査によって出血の原因を特定し.合理的かつ科学的に治療・管理する必要があります。 胚が着床して子宮腔に着床する過程で.絨毛細胞が侵入した後に子宮メコン中の小血管が破れ.妊娠初期の少量の膣出血として現れることがあります。この種の出血は.自分の凝固システムがアイドルではなく.局所凝固機構が作動し.局所血管の血栓形成により一定時間後に自力で止血するので心配することはありません。一部の女性は.頸部炎症性ポリーブやその他の理由で.また さらに血液が多い場合は.婦人科検鏡で子宮口からの出血か.子宮頸部の表面からの出血かを確認することができます。もちろん.子宮外妊娠や.胚停止を含む自然流産など.妊娠初期に出血するような異常にも注意が必要です。 これは.先天性の欠損や着床位置の誤り.胚が正常に発達しない.HCG分泌が不十分.自力でプロゲステロンを十分に分泌できないことなどが原因。 この出血は進行性であることが多く.止めることはできません。 出血量は月経血と比較されますが.妊娠中の正常な出血は.普段の生理の量を超えることは通常ありません。 出血があった場合.どのような指標で分析するのでしょうか？出血量が少ない.あるいは微量であれば.大騒ぎする必要はなく.しばらく様子を見ることができます。 出血量が多く.それ以上であれば.通常.医師は以下の検査で出血の原因を評価します。 1.血中β-HCG値による評価 HCGは主に胚の絨毛細胞から産生され.受精後7日目から血中に検出されるため.血液検査で早期に妊娠を発見することができます。 しかし.妊娠期間が5～6週未満.あるいは血中β-HCGが1500～2000IU/L未満の場合は.妊娠嚢がまだ小さくて超音波検査で確認できないため.妊娠超初期には.β-HCG値の動的モニタリングのみで胚の発達を初期評価し.膣出血の原因について推測することができる。 正常な妊婦では.妊娠10週の約48時間前に血清β-HCG値が平均して2倍になりますが.48時間の血中β-HCG値の上昇率が66％未満であったり.72時間ごとに2倍にならない場合は.妊娠が胚の発育不全である可能性があり.流産や異所性妊娠の危険性があることを意味します。 今回ご紹介した妊娠週数は.最終月経の初日.つまり胚移植の18～20日前からカウントしています。 なお.HCG倍加検査は.通常.同じ検査室で.1日おきに同じ時間に行い.正確を期すために妊娠40日以前に行う。 2.血清プロゲステロン値と連動した評価 妊娠6週以前は.プロゲステロンは主に卵巣の黄体で作られ.6～8週以降は卵巣黄体や妊娠嚢の周囲の絨毛から.8週以降出産までは基本的に胎盤の絨毛から.12週以降は胎盤形成により.プロゲステロンは安定値を保ち.その後は自然流産の確率は著しく減少します。 統計的にプロゲステロンが25ng/ml以上の場合は.一般的に胚がよく発達しているケースです。プロゲステロンが5ng/ml以下の場合は.流産の可能性が高く.プロゲステロンが5～25ng/mlの場合は.さらなる観察が必要です。理論的には.プロゲステロンが正常値より低い場合は.黄体機能不全や胚の発育不良が考えられます。 実際には.妊娠初期のプロゲステロンの正常値の範囲は非常に広く.絶対とは言い切れません。 実際.妊娠初期のプロゲステロンの正常範囲は非常に広いので.絶対とは言い切れません。 そのため.HCGと超音波検査の結果を合わせて.出血の原因やプロゲステロンを適用するかどうかを判断する必要があります。 3.膣超音波による評価 妊娠5～6週以降.医師は膣超音波を使って.膣出血の考えられる原因や胎児が正常であるかどうかを調べることができます。 初期の超音波検査は.（1）妊娠が子宮内であるかどうかを判断し.子宮外妊娠を除外する.（2）子宮内の発育中の袋に卵黄嚢.胎芽構造.胎児心拍が確認できるかどうかを見る.（3）メコニウム下血や胎盤部の血腫の有無によって初期出血原因の可能性を評価するのに役立ちます。腹部超音波検査に比べ.経腟超音波検査は胎盤や胎児の発育をより早期に発見することができ.妊娠初期の出血の原因となりうるものをより正確かつタイムリーに判断することができる。 膣式超音波検査を過度に恐れるあまり.明確な診断が間に合わず.子宮外妊娠が破裂して大量出血するまで待ってから緊急来院し.危うく命を落とすところだったという女性に.時々少なからず遭遇します。β-HCGが1500～2000IU/L以上で.腟式超音波検査で子宮内妊娠嚢が確認できない場合は.出血の有無にかかわらず.子宮外妊娠を強く疑う必要があります。 月経周期が規則正しい女性では.妊娠5週頃から腟式超音波検査で妊娠嚢が確認できるようになり.妊娠6週以降にはほとんどの母親が赤ちゃんの心音を確認することができます。 心拍が見えるまでに時間がかかったり.一度心拍が見えたのにそれ以降見えない場合は.膣出血は胚の成長・発育が止まったという信号です。 妊娠初期に膣内出血があった場合.どうしたらよいのでしょうか？(1) 生理が長期間遅れていて.通常の生理とは異なり.膣からの出血が少しある場合.まず尿中HCG検査をして妊娠の有無を調べます。尿中HCGが陽性で.生理が10日以上遅れていない場合.血清HCG値を測定し.必要に応じて「HCG倍加試験」を行うことがあります。 “必要であれば.HCG倍加試験 “を行うことができます。 よくわからない場合は.プロゲステロンを内服して「赤ちゃんを生かす」ようにし.7〜10日間観察して超音波検査を行います。(2) 妊娠初期に膣からの出血が絶え間なく.数日間続き.HCG値が1500～2000単位/L上昇した後.横ばいか再び低下した場合は.膣超音波検査で子宮内妊娠嚢の有無と胎児の心拍を確認することが勧められる。 妊娠嚢に胚芽や胎児心拍がなく.象徴的な経口プロゲステロンで7～10日間観察しても胎児心拍が認められない場合は.クリアランス手術を行うことがあります。 また.子宮内に妊娠嚢がなく.卵管内に腫瘤や妊娠嚢が認められる場合は.子宮外妊娠の観察または腹腔鏡検査を行うため入院することがある。(3) 妊娠初期の膣出血が多量で月経に近いか等しいが.超音波検査で正常な子宮内嚢と胎児心拍が認められる場合は.十分な安静を保ち.プロゲステロンの内服で妊娠を維持し.必要に応じてエストロゲンを少し低用量で服用することにより.理論上は子宮メコニーの修復を維持し出血を抑制・予防できる可能性はあります。 胎児の心拍に変化があり.胎児が停止すれば.胎児は不可逆的に終息し.自然に排泄されるので.「保存」の必要はない。 このとき.やみくもにプロゲステロンや漢方薬で胎児を保護しても意味がありません。(4) HCGによる膣出血が数百単位/Lの低値で推移し.子宮内外に疑わしい妊娠嚢が認められない場合は.ミフェプリストン内服とメトトレキサート（MTX）の単回注射または隔日4回注射のコースを併用し.HCGの減少を動的に観察しながら保存的薬理療法を検討します。(5) 体外受精周期における胚移植後は.副腎皮質ホルモンの過剰分泌により.子宮内膜は妊娠に適した生理的環境ではなく.膣出血の可能性が高くなります。 妊娠を維持するためのプロゲステロンの投与量は比較的多く.出血を止めるためにエストロゲン1~2mg/日も少し追加することができます。 膣からの出血が少ない場合は.膣用プロゲステロン製剤を使用し.膣に不快感がある場合は.経口または筋肉内プロゲステロンに切り替えることができます。妊娠初期の出血は.母親になる人に大きな心理的負担をもたらします。 科学的で合理的な管理こそが最も正しい態度であることを忘れないでください。 やみくもに避妊する必要はなく.軽く考えてはいけません。 腹痛や膣からの出血が著しく増加した場合は.速やかに医療機関を受診してください。