現在.「○○さんの同僚がまた流産した！」という話をよく聞きます。 “親族がまた胚を停止させた” 本当なんです。
実際.流産や胚停止を繰り返すことは.妊娠可能な年齢の女性にはよくあることで.増加傾向にあります。 このような患者さんが積極的に女性要因を探す一方で.婦人科医や不妊治療センターの医師は.患者さんのご主人が男性要因を探すために男性のクリニックに来るように勧めることもあります。 これは.男性パートナーの精子と女性パートナーの卵子が一緒になって受精卵を形成するため.どれか1つでも要因があると流産を繰り返したり.胚停止になったりするからです。
再発性流産.胚停止とは何ですか？
再発性自然流産（RSA）は.2回以上連続して自然流産が起こることと定義され.RSAの発生率はおよそ2〜5％です。
妊娠初期に何らかの原因で胚の発生が停止することを指し.「胚停止」と呼ばれることが多い。 流産や死産を指す臨床用語で.かつては早産や不全流産と呼ばれていた。
どのような要因で起こるのでしょうか？
1.遺伝的要因には.常染色体異常とY染色体異常がある。 これは.女性の流産や胚停止を引き起こす明確な原因であり.染色体を調べる必要があるのはそのためです。 人間には23対の染色体があり.1番から22番までを常染色体と呼び.23番染色体の差で男女の性別が決まります。 染色体異常は.流産した胚の22％から61％で報告されています。
(1）常染色体の数の異常：染色体異常の一種は整数倍性であり.この場合.自然流産が起こり.胎児はほとんど生き残らない。 もう一つの染色体異数性にはハプロイド.トリソミック.ポリソミック異常があり.生き残った子孫はトリソミー21やクロイツフェルト・ヤコブ症候群など臨床的に重大な影響を与えることが多い。 これらの男性は.生殖能力の低下や不妊を併発していることが多い。
(2）構造的常染色体異常：遺伝の過程で染色体の切断.欠損.不適切な組み換えによって生じる。 最も多いのは転座で.次いで逆位が多い。 均衡型染色体転座の保有者は.減数分裂の際に生殖細胞が作り出す配偶子が不均衡になり.流産や奇形などの有害な結果をもたらす可能性があります。 流産率が高いのは.核型異常を持つ男性に関連しており.相互転座を持つ男性は流産の61.1％.逆位を持つ男性は流産の約28％から42.9％を占めています。胚停止については.核型異常率は5.22％で.常染色体異常は14.6％を占めています。
(3) Y染色体：Y染色体の長さの変異は遺伝的影響を持ち.流産や胚停止に関係する。Y染色体の完全性は.胚の発生と妊娠の維持に重要な役割を果たしている。 これは2つの方法で発生します。大きなY染色体は.同じ核型でもY染色体＞18番染色体と定義されます。 連続流産における大きなY染色体の検出率は40.05％.もう一つは小さなY染色体で.これは同じ核型でもY染色体の長さが21番染色体よりも短いことを指します。 Y染色体が小さいことによるRASの発生率は3.26％から26.32％であり.大きなばらつきがある。
AZF遺伝子と呼ばれる精子形成を制御する遺伝子は.Y染色体の長腕に存在する。 その欠失は.Y染色体の微小欠失と呼んでいるが.精子形成に影響を与えるだけでなく.パートナーの妊娠継続にも影響を与える可能性がある。
治療の原則
一般に.遺伝的な要因から.ほとんどの患者さんには特定の治療法がありません。 これらの転座のうち.アンバランスな胚は流産に至ります。流産を繰り返し.染色体異常の子供が生まれることは.第3世代体外受精（PGD）技術によって回避することができます。 精子提供は.患者にとって絶望的な選択肢かもしれない。
2.精子のDNA損傷 精子の質は受精卵の胚盤胞期への発育や着床能力に関係し.父性発現遺伝子は栄養膜細胞の増殖や浸潤.その後の胎盤の増殖などを制御している。 精子DNAの完全性は.精子と卵の相互作用.受精.および受精初期の卵形成に極めて重要である。 精子のDNA損傷でRSAや胚停止が有意に高くなることが研究で示されている。
治療の原則
特定の治療法はなく.精子のDNAに損傷を与える可能性のあるすべての原因を探し.その治療を行う必要があります。 生殖管の炎症.精巣の高熱.精索静脈瘤.喫煙.環境因子.薬剤や放射線治療.化学療法などである。 原因を対症療法と抗酸化剤で治療する。 抗酸化療法：ビタミンCとビタミンEが精子のDNAを改善することが示された研究もあります。 漢方薬はこのような患者群に有用であり.一部の患者には臨床的に有効であると思われるが.科学的な研究は不十分である。
3.抗精子抗体 正常な男性は.血液-精巣関門の保護作用により.抗精子抗体を産生しない。 RASの男性は.正常な男性に比べて抗精子抗体が陽性になる率が高いという研究結果もあります。 そのメカニズムとして考えられるのは
(1）精子表面に抗体が付着し.精子同士が凝集し.精子の運動性に影響を与える。
(2) 精液中の補体活性が高いと.補体媒介攻撃が起こり.精子にダメージを与えることがある。
(3) 精子酵素の活性に影響を与え.放射性冠の飛散効果を抑制する。
(4) 先体膜の抗原部位を閉鎖し.精子の透明帯への付着・侵入を阻害する。
(5)精子と卵子の結合に影響を与える。
(6) 胚の発生に影響を与える可能性がある。
治療の原則
抗精子抗体の管理については.ホルモン剤の副作用や生殖補助医療技術の発達により.あまり一般的ではありません。 漢方薬は抗精子抗体の変換や妊娠率の向上に有効です。 薬物療法が無効な方には.精子洗浄.IUI.IVF-ET.ICISなどの生殖補助医療技術で妊娠を助けることができます。
4.精子の形態 世界保健機関（第5版）では.精子の形態が4％以上であれば正常とされている。 この基準は現在ではより議論のあるところですが.精液の質の低さと胚の発育の悪さとの関係は広く確認されています。
精子の形態異常は.精子核タンパク質の組織型変換異常.クロマチン構造異常.精子核タンパク質の欠陥.DNA切断と関連している。 クロマチン異常のある精子は.頭部の形態異常（例：大頭精子）を示し.流産の可能性が著しく高くなる傾向がある。精子頭部の先体異常は.精子の受精能力を失わせ.不妊や流産を引き起こすこともある。精子尾部のミトコンドリアはエネルギーを供給するとともに精子の運動の基礎である微小管構造を正常な形態とする。精子尾部の異常は精子の運動障害を起こし.生殖能力を低下させることがある。
経営の原理原則。
積極的に原因を探り.治療する（感染症.精子の湾曲.物理的・化学的外的要因など）。 抗酸化療法が最も一般的で.漢方が活躍する余地がある。漢方で精子奇形率を改善できるかどうかの研究報告は少ないが.妊娠率を改善できる。おそらくマルチリンクで精子の運動性や精液の質を改善する作用が関係しているのであろう。 薬物治療が無効な方には.精子に治療（上流法等）を施し.生殖補助医療を行うことが可能です。
5.感染要因 クラミジア・トラコマティス（CT）とウレアプラズマ・トラコマティス（UU）の感染は.現在RSAを引き起こす重要な病原体と考えられている。 精子の表面に付着したUUはノイラミニダーゼ物質を分泌し.精子とともに卵子に入ると胚は死亡.流産する。子宮内膜で炎症反応を起こし.母体の免疫系による胚保護の制御機構に影響を与え.胚着床の妨げとなる。 子宮内膜に炎症反応を引き起こし.母体自身の免疫系が持つ胚を守るための調節機構に影響を与え.胚の着床を妨げたり.成長中の胚を傷つけて流産を誘発したりすることがあります。 また.UUまたはCTに感染した患者の精子DNA損傷率は.対照群に比べ3.2倍高く.抗生物質治療により減少させることができます。 もちろんTORCH（優生システム）の感染も流産や胚停止につながる可能性があります。
治療の原則
抗感染症治療は.最も一般的なUUとCTの感染症に対して.まずマクロライド系抗生物質.次にキノロン系抗生物質を使用します。 したがって，RASおよび胚停止患者の男性パートナーに対しては，微生物培養と薬剤感受性をルーチンに行い，感染した場合には薬剤感受性に応じた感受性の高い抗生物質を投与し，フルコースの治療を行う必要がある。
6.解明された原因
(1) 年齢 男性の加齢に伴い.異型精原細胞.異常精子細胞.生殖管の間質性線維化.未熟生殖細胞の脱落が増加し.精子の質の低下.妊娠率の低下.流産率の上昇.子孫の常染色体領域優性疾患の増加.胎児死亡率の上昇をもたらす。 精子クロマチンの構造異常の割合は.23-29歳の男性に比べ.59-74歳の男性で有意に高いことが判明した。
(2) 環境要因 男性の精子は思春期から作られ続け.精巣は表層にあるため.精子形成期に突然変異を誘発したり.異数性を生じさせるような外部被曝の影響を受けやすいなど。 高温.大気汚染.電離放射線.放射線治療.水銀.ジブロモクロロプロパンなどは.精子のDNAの変異率を高める可能性があります。
治療の原則
年齢というのは抗しがたい要素であり.優生学の観点から.「キャリア」への高い志を持つ夫婦には.適切な時期に子を宿すことが勧められている。 環境要因は.ある条件下でのみ回避することができます。
結論として.男性因子は胚発生.着床.先天性異常.流産に影響を与えることが多くの研究で明らかにされています。 遺伝子変異.高齢.感染症.胎盤に影響を及ぼす父方の遺伝子異常は.流産や胚停止などのリスクを示唆します。 したがって.男性因子の積極的な管理は.RSAや胚停止を予防し.優生的な生殖を行うために重要である。