関節を損傷した場合.損傷した関節やその周囲の関節にブレーキをかけることで.スムーズな治癒を図り.二次的な損傷を防ぐことがよくあります。 ブレーキの程度は様々ですが.ブレーキをかけるとどうしても機能不全に陥ってしまうという共通点があります。 機能障害の現れ方は様々ですが（前回の記事参照）.今回は特に関節可動域（ROM）障害について.通常はブレーキの程度.ブレーキの手段.損傷の程度.損傷者の個人差.その他多くの要因に関連することを説明します。 患者さんに合わせたリハビリテーションプログラムを作成するためには.患者さんの徹底的な評価が必要です。 これには.患者さんの年齢.性別.コミュニケーション能力.職業上の要求.慢性病歴.受傷歴.受傷後の管理.手術の選択肢（あれば）.手術のレベル（実際の評価）.現在の怪我の治癒度.現在の機能レベル.元の機能レベル.健側の機能レベル（一肢の怪我）.患者さんが自身のリハビリに期待していること（患者さんの生活水準まで把握する必要がある）.などが含まれます。 (患者にとって最も費用対効果の高い治療を受けるにはどうしたらいいかということで.患者の生活水準まで知ることは重要です）。 これらの情報は.私たちが扱う患者さんのイメージを明確にするものであり.私たちが何を扱い.どのように対処し.「何をすべきか」を知ることができるのです。 また.プログラムを実行する前に.患者さんの信頼を得ることが非常に重要です。 疑心暗鬼になっている患者さんを前にすると.医師と患者さんの間に良い協力関係が築けません。 治療を開始することができます。 ご想像の通り.長時間のブレーキングにより.大多数の患者様は関節の可動性に大きな問題を抱えることになります。 治療効果を確実にするため.関節の癒着を解除し.縮んだ組織を引っ張るために.患者様には激しいマニピュレーションを行うことが避けられないのです。 また.治療を始める前に.患者さんに過度な刺激を与えないよう.注意事項や起こりうる事態を事前に説明することが大切です。 1回目の治療で患者さんの自信をなくさないように.治療量は小さいものから大きいものへと段階的に進めていく必要があります。 最初の数回は比較的穏やかに行うことで.患者さんがより適応しやすくなり.自信を持って今後の治療を継続できるようになります。 患者さんが完全に自信を持ち.必要性を確信したら.トレーニングの強度を徐々に上げて.治療のスピードアップを図ることができます。 前述したように.ブレーキングは一日や二日の問題ではなく.ブレーキングに起因する機能障害は非常に複雑である。 関節内癒着.周囲組織間の癒着.関節周囲の軟部組織（筋肉.腱.靭帯.関節包.筋膜.皮膚.瘢痕など）の拘縮は.いずれも重度のROM障害を引き起こす可能性があります。 このような複雑な状況において.ROMに向けたマニピュレーションは.一般に患者への強い刺激.対応する組織への強い刺激.さらにはある程度の損傷を与え.その治療中に痛み.軟部組織間の毛細血管損傷.関節ストレス（炎症反応）などが生じることがあります。 このとき.患者さんの反応に応じてトレーニング量を再調整する必要があります。 痛みは避けられないが.決して患者さんに痛みを与えることが目的ではないことを理解し.治療中は避けられる痛みの感覚はすべて避けるように心がけることが大切である。 治療中は.常に患者さんと良好なコミュニケーションを保ち.患者さんの痛みの場所や性質.程度などの変化を注意深く伺い.評価することが大切です。 観察によると.一般的には.関節を緩める操作の際に収縮した組織を引っ張る痛み.関節内外の癒着が断裂することによる鈍痛.関節内に多量の液体があることによる関節の腫れの痛み.関節内の滑膜の陥没による鋭い痛みなどが患者の自覚症状として多いようです。 まず.引っ張り痛みは.個人的には患者さんにぜひとも体験していただきたい感覚である。 これが発生した場合.一定の範囲内で.患肢の関節癒着の影響が拘縮よりも少なく.緩やかな引っ張り力の持続と一定の時間によって.拘縮した軟部組織に一定の生理的長さが戻り.徐々に通常の張りになっていくと考えることが出来るからである。 このとき.過度なストレッチや激しいストレッチは逆効果になるのでNGです。 関節やその周辺の癒着の程度は様々な要因で異なりますが.新しい癒着（通常3ヶ月以内）であれば.短時間で小規模（患者さんの限界を大きく超えない程度）の手技で.少ない回数で高強度（教科書によっては4～5段階関節リリースと呼ばれるもの）で裂ける可能性があります。 通常.「細い木綿の糸が切れるような」微妙な裂け目と.ある種の「突き抜けるような」感覚を伴います。 長期間（通常3ヶ月以上）かけて形成されたより頑固な癒着に対しては.一般的にこの方法は使われなくなりましたが.それでも手技はより強く.抵抗の大きいところに長く留まり.限界を感じる前に比較的小さなストロークで押し.癒着を一部断裂させることも必要でしょう。 癒着が頑強で剥がせない場合は.長期間の努力が必要で.患者さんと医師の双方が根気よく努力することが必要です。 また.治療の過程で.関節の隙間に鋭い痛みを感じることがありますが.これは関節内の滑膜の反応であると思われます。 滑膜のうっ血.滑膜のクレピタス.刺激による滑膜の癒着は.運動時に関節腔内で滑膜を圧迫する原因となります。 これは.軸方向牽引関節固定術を併用し.手術関節に一定量の軸方向牽引を加えることにより.通常の関節運動方向を侵さずに最小化することが可能です。 Axial distractionは.関節のリリースによく使われる手法で.関節面間の滑りを多くした付属関節運動です。 異なる方向に沿ったAxial distractionは関節によって適応が異なり.操作に使う力の大きさはオペレーターの個人の経験に依存し.数値化が困難なものです。 関節に単純に液体が溜まって起こる腫れや痛みについては.基本的にそれまでの動作が大きすぎた結果です。 完全に膨らんだ風船を想像してください。その風船は.絞ることも困難です。 この時点で治療を中断し.適切なブレーキ.アイシング.理学療法を行い.ある程度自力で吸収された時点で関節の動きを正常化させることがより効果的である。 滅菌が不十分な場合.関節を穿刺して液体を取り出すことは.関節への刺激により.より深刻な液溜まりにつながる可能性があるため.好ましくありません。 また.明らかに機能障害が強い患者さんでも.治療中に痛みがなくなり.機能改善が困難なケースもあります。 これは癒着や拘縮が後戻りできないところまで来ていることを示しており.患者さんを説得して適切にあきらめることが比較的経済的である場合もあります。 もちろん.ただ手放せばいいというものでもない。それは.懸命に努力し.熟考した末の不本意な決断であるに違いない。 これらの変化は.機能的な演習だけでなく.集団的に発生したり.他の新しい状況でも発生することがあるので.それぞれの問題を順番に分析し.新しい状況を評価して適応し.隠れた問題を予測する能力を高め.最大の効率を得るために.問題が発生する前に芽をつむことが重要である。 適切なトレーニング量とは？ 1日に何度も？ 1日1回？ 1日1回ですか.それとも複数日ですか？ 私個人の経験では.例えば.患者さんの状態にもよりますが.まずは週に3～5回.刺激の強いトレーニングを行い.3～5回終了後に.セッション中とセッション後の患者さんの反応や回復具合（痛み.腫れ.柔軟性）を観察し.適切なトレーニング量を決定しています。 数年の実践の中で.1日に何度もトレーニングを中断するケースもあれば.1週間に1回のトレーニングで6日間休養するケースもありました。 定められたリハビリテーションプログラムを機械的に実施するのではなく.実際の状況に応じて随時調整・変更してこそ.患者の傷の変化をとらえ.正しい治療ができるようです。 いつでも.確立されたリハビリテーションプログラムを疑い.拒否することができる勇気と良さが必要なのです 真のリハビリテーションは静的なものではなく.常に流動的であることを理解することが重要です。 患者の状態の変化パターンをマスターしてこそ.治療作業のイニシアチブをとることができるのです。