前立腺肥大症は.中高年男性に排尿障害を引き起こす最も一般的な良性疾患の一つです。 主な症状は.前立腺の間質成分および腺成分の組織学的拡大.前立腺の解剖学的拡大.下部尿路症状（LUTS）が支配的な臨床症状.膀胱出口閉塞（BOO）のウロダイナミクスである。
組織学的前立腺肥大症の発症率は年齢とともに増加し.通常は40歳以降に初発し.60歳までに50％以上.80歳までに83％にまで達する。 組織学的な表現と同様に.性交疼痛症などの症状は年齢とともに増加します。 組織学的にBPHと診断された男性の約50％は.中等度から重度の下部尿路症状を有しています。 いくつかの研究によると.アジア人はアメリカ人に比べて中等度から重度のBPH関連症状を起こしやすいようです。
BPHが発生するためには.加齢と精巣の機能という2つの重要な条件が必要です。 国内の研究者が清朝の高齢の宦官26人を調査したところ.21人が前立腺に全くアクセスできないか.著しく萎縮していることが判明した。 しかし.BPHの正確な発生メカニズムは不明であり.上皮細胞と間葉細胞の増殖とアポトーシスのバランスの乱れが原因である可能性が指摘されている。 関連因子としては.アンドロゲンおよびそのエストロゲンとの相互作用.前立腺間葉系-上皮系細胞の相互作用.成長因子.炎症性細胞.神経伝達物質.遺伝因子が挙げられる。
前立腺肥大症は.圧迫や尿道抵抗の増大により後尿道の伸長.歪み.狭窄を引き起こし.膀胱機能や上部尿路に様々な変化をもたらします。 膀胱圧が上昇した結果.膀胱強制筋の代償的肥厚.強制筋の不安定化.膀胱コンプライアンスの低下が起こり.長期間閉塞が解除されないと強制筋の代償能力が失われてしまうのです。 膀胱鉗子が肥厚すると.尿管膀胱壁分節が長くなって硬くなり.尿管の機械的閉塞が起こる。膀胱が代償能力を失うと.尿管膀胱壁分節が再び短縮し.膀胱内圧の上昇とともに.尿管逆流.やがて水腎症や腎機能障害に至ることもありうる。
50歳以上の男性で.以下のような尿路症状を呈する方は.まず前立腺肥大症（BPH）の可能性を検討する必要があります。 確定診断のためには.以下のような臨床評価が必要である。
1.病歴
(1) 下部尿路症状およびその随伴症状の特徴および期間
(2) 手術.外傷の既往歴.特に骨盤の手術.外傷の既往歴。
(3) 過去に性感染症.糖尿病.神経系疾患などの病歴がある方
(4) 投薬歴および現在または最近の投薬で膀胱出口機能に影響を与えるもの
(5) 一般条件
(6) 国際前立腺症状評価尺度（I-PSS: International Prostate Symptom Score）
I-PSSスケールは.現在.前立腺肥大症の症状の重症度を判定する最良の手段として国際的に認知されています。
I-PSSスコアは.前立腺肥大症患者における下部尿路症状の重症度を主観的に反映したものであり.最大尿流量.残尿量.前立腺容積とは有意な相関がない。
I-PSSスコアの患者分類は以下の通りです（合計スコア0～35）。
軽度の症状 0～7点
中程度の症状 8～19点
症状が重い 20～35点
(7) QOLスコア（Quality of Life Score：生活の質）。
QOLスコア（0～6）は.患者さんが現在の下部尿路症状の程度を生活の中でどのように感じているかを示す主観的な指標です。 主に下部尿路症状がBPHの方をどれだけ悩ませるか.我慢できるかということに関係するため.Distressスコアという名前になっています。
この2つのスコアは.下部尿路症状がBPH患者さんのQOLに与える影響の全体像を示すものではありませんが.医師と患者さんのコミュニケーションの場を提供し.医師が病気の状態をよく理解するための指標となるものです。
2.身体検査
(1) 直腸診
直腸診は下部尿路症状のある患者さんにとって非常に重要であり.膀胱を空にした後に行う必要があります。
膀胱を空にした後にこの検査を行うことが.前立腺がんの存在を発見するために重要です。
海外の臨床研究では.直腸検査で異常が疑われた患者の26～34％が最終的に前立腺がんと診断されることが分かっています。 陽性率は年齢が上がるほど高くなる傾向があります。 前立腺の大きさ.形.感触.結節や圧迫痛の有無.中心溝の浅さや消失の有無.肛門括約筋の調子などを知ることができます。 直腸の触診では前立腺の体積を正確に把握することができません。 経腹超音波検査や経直腸超音波検査により.前立腺の形態や体積をより正確に表現することができるようになりました。
(2) 局所神経学的検査（運動神経.感覚神経を含む。）
3.尿の習慣
尿検査では.下部尿路症状のある患者さんの血尿.蛋白尿.膿尿.尿糖の有無を判定することができます。
4.血清PSA
前立腺癌.前立腺肥大症.前立腺炎はいずれも血清PSAを上昇させる可能性がある。 したがって.血清PSAは前立腺がんに特有のものではありません。 また.尿路感染症.前立腺穿刺.急性尿閉.留置カテーテル.直腸診.前立腺マッサージなども血清PSA値に影響を与えることがあります。
血清PSAは年齢や民族と密接な関係がある。 血清PSAは一般に40歳を過ぎると上昇し.PSA値は民族によって異なる。 血清PSA値は前立腺の体積と相関するが.血清PSAとBPHの相関は0.30ng/ml.前立腺がんの相関は3.5ng/mlである。 血清PSAは前立腺がんの穿刺生検の適応とすることが可能である。 一般に.PSA≧4ng/mlが臨床的にカットオフポイントとして使用される。 危険因子としての血清PSAは.BPHの臨床的進行を予測し.その結果.治療法の選択を導くことができる。
5.超音波診断装置
超音波検査では.前立腺の形態.大きさ.異常エコーの有無.膀胱への突出度.残尿量などの情報を得ることができます。 経直腸的超音波検査では.前立腺の体積（0.52×前後径×左右径×上下径で算出）も正確に把握することができます。 また.経腹超音波検査は.泌尿器系（腎臓.尿管）の体液貯留.拡張.結石.占拠病変の有無などを調べることができます。
6.尿流量の検査
尿流量の指標（パラメーター）には.主に最大尿流量と平均尿流量の2つがあり.このうち最大尿流量がより重要視される。 しかし.最大尿流量の減少では.閉塞と起立筋の収縮力の低下を区別することはできない。 他の検査や.必要であればウロダイナミクス検査と組み合わせることが重要です。 最大尿流量にはかなりの個人差と量的依存性があるため.尿量が150～200mlのときに検査がより正確になり.必要に応じて繰り返し検査することができます。
治療法
一.見守ること
ウォッチフル・ウェイティングは.患者教育.生活指導.経過観察を含む.非薬物療法.非外科的治療法である。 BPHは前立腺の組織型が進行性の良性増殖過程であるため.その進行は予測できず.長期間の経過観察後に尿閉.腎不全.膀胱結石などの合併症を発症する患者さんは少数派と考えられます。 したがって.特に下部尿路症状によって患者のQOLがまだ大きく損なわれていない場合.ほとんどのBPH患者にとって.経過観察が適切な管理方法となり得ます。
(効能・効果
下部尿路症状が軽度（I-PSSスコア≦7）の患者さんや.中等度以上の症状（I-PSSスコア≧8）の患者さんでは.QOLにまだ大きな影響がない間は.Watchful Waitを使用することができます。
経過観察に先立ち.患者さんは精密検査（初期評価のすべての要素）を受け.BPHに関連するさまざまな併存疾患を除外する必要があります。
(ii)見守りの構成要素
1.患者様への教育
患者さんには下部尿路症状やBPHの臨床的進行などBPH疾患について.特にwatchful waitの効果や予後について教育する必要があります。 BPHの患者さんは前立腺がんのリスクを心配されることが多いのですが.下部尿路症状のある方の前立腺がんの発見率は.無症状の方と変わらないという研究結果が出ています。
2.ライフスタイルの案内。
夜間や公共の場での水分摂取を制限するなど.適切な水分摂取の制限を行うことで頻尿の症状を緩和することができます。 ただし.1日の水分摂取量は1500mlを下回ってはならない。 アルコールやコーヒーには利尿作用や興奮作用があり.尿量の増加.頻尿.尿意切迫などの症状を引き起こすことがあるので.アルコール飲料やカフェイン飲料は適切に制限する必要があります。 反復排尿など.膀胱を空にする技術の指導。 尿意から注意をそらす精神的リラックストレーニング。 膀胱の容量と排尿間隔を広げるために.適切な尿の保持を促す膀胱訓練。
併用薬の使用に関する指導：BPH患者は他の併存疾患のために複数の薬剤を服用していることが多く.これらの併用薬を理解・評価し.必要に応じて医師の指導のもと.併用薬による尿路への影響を軽減するために調整する必要があります。 便秘を併発した場合の治療法
BPH患者に対する薬物療法の短期的な目標は.患者の下部尿路症状を緩和することであり.長期的な目標は.疾患の臨床的進行を遅らせ.併存疾患の発生を予防することである。 薬物療法の副作用を軽減しつつ.高いQOLを維持することが.前立腺肥大症の薬物療法の全体的な目標である。
1. α遮断薬
α遮断薬の作用機序と尿路選択性 ① α遮断薬の作用機序と尿路選択性
α遮断薬は.前立腺や膀胱頸部の平滑筋表面に分布するアドレナリン受容体を遮断し.平滑筋を弛緩させて膀胱出口力阻害の緩和を達成する作用があります。 前立腺と膀胱頸部におけるα1受容体の分布はin vitroの実験で証明されているが.α1受容体のサブタイプの正確な分布と作用はin vivoの実験では証明されていない。 α遮断薬は尿路選択性により.非選択的α遮断薬（フェナゾピリジン）.選択的α1受容体遮断薬（ドキサゾシン.アルフゾシン.テラゾシン）.高選択的α1受容体遮断薬（コルチコステロイド）に分類されます。
2.推奨する。
α遮断薬は下部尿路症状を伴う前立腺肥大症患者に適応されます。 BPHの薬理学的治療には.Tamsulosin.Doxazosin.Alfuzosin.Terazosinが推奨されています。 プラゾシンおよび非選択的α遮断薬であるフェナゾピリジンは.前立腺肥大症の治療には推奨されません。
(iii) 臨床的有効性
α遮断薬投与後48時間で症状の改善が見られるが.I-PSSによる症状改善の評価は投薬後4〜6週間経ってから行うべきである。 症状の顕著な改善が見られない場合.α遮断薬を1ヶ月間継続使用することはできません。
BPH患者におけるベースラインの前立腺体積および血清PSA値はα遮断薬の有効性に影響を及ぼさず.α遮断薬は前立腺体積および血清PSA値に影響を及ぼさない。
米国泌尿器科学会のBPHガイドライン作成委員会が.特殊なベイズ手法を用いた結果.各種α遮断薬の臨床効果はほぼ同等であり.副作用に多少の差があることが判明しました。 例えば.タムスロシンは心血管系の副作用の発生率は低いですが.逆行性射精の発生率は高いです。
急性尿閉に対する④α遮断薬
臨床試験の結果から.急性尿閉症のBPH患者にα遮断薬を投与した場合.プラセボを投与した場合と比較して.カテーテルの抜去に成功する確率が有意に高いことが示されています。
副作用
主な副作用は.めまい.頭痛.脱力感.眠気.姿勢低下.逆行性射精などで.姿勢低下は高齢者や高血圧の患者さんで起こりやすいとされています。
下部尿路症状は.BPH患者が経験するものであり.患者自身が最も重要視している。 下部尿路症状とそれに伴うQOLの低下は.患者さんの許容範囲に差があるため.治療を受ける主な理由になっています。 そのため.下部尿路症状やQOLの低下の程度は.治療法選択の重要な判断材料となります。 患者さんは.経過観察.薬物療法.外科的治療など様々な治療法の有効性と副作用を十分に理解する必要があります。
1.外科的治療の適応
下部尿路症状が患者さんのQOLに大きく影響している中等症／重症のBPHの患者さんは.特に薬物療法が有効でない場合や患者さんが拒否する場合は.手術を選択されることがあります。
外科的治療は.BPH 患者が以下のような合併症を示す場合に推奨される。
尿閉の再発（少なくとも1回または2回の抜管後に尿が出なくなること）
5αリダクターゼ阻害剤で治療できない再発性血尿症
再発性尿路感染症
膀胱結石
二次性上部尿路水腫（腎障害の有無にかかわらず）
BPHに大きな膀胱憩室.鼠径ヘルニア.重度の痔核.脱腸を合併している患者は.下部尿路閉塞を解消せずに治療を行うことが臨床的に困難であると判断される場合には.手術を検討する必要があります。 残尿量や最大尿流量の測定は.BPHによる下部尿路閉塞の程度を知る上で有益ですが.繰り返し測定の不安定さ.個人間変動.下部尿路閉塞と膀胱収縮力低下の区別がつかないことから.現状では手術療法のみの適応とは考えていません。
医師による治療方法の選択は.患者さんの意思を尊重します。 手術方法の選択は.外科医の経験.患者の意見.前立腺の大きさ.患者の併発疾患や全身状態などを考慮する必要があります。
2.外科的治療のモダリティ
BPH治療の効果は.主に患者さんの自覚症状（I-PSSスコアなど）と客観的指標（最大尿流量など）の変化として反映されます。 治療法の評価は.治療効果.合併症.社会経済的条件などの複合的な要素を考慮する必要があります。
(1)従来の手術
標準的な手術療法の選択肢は.経尿道的前立腺切除術（TURP）.経尿道的前立腺切除術（TUIP）.開腹による前立腺摘出術である。 BPHの治療には.やはりTURPが最適です。 様々な外科的アプローチはTURPに近い.または類似していますが.適用範囲や合併症に違いがあります。 TURPやTUIPに代わる手術療法として.経尿道的前立腺電気蒸散術（TUVP）やプラズマバイポーラ切除術（PKVP）も行われるようになりました。 これらの治療法はいずれも.70％以上のBPH患者さんにおいて下部尿路症状の改善が確認されています。
TURP
主に前立腺容量が80ml以下の前立腺肥大症患者に適応され.術者の技量に応じて前立腺容量の上限が緩和されます。 洗浄液の過剰吸収による血液量の増加及び希釈性低ナトリウム血症（経尿道的切除症候群）の発生率は約2％である。 経尿道的切除症候群の危険因子は.術中出血が多いこと.手術時間が長いこと.前立腺の体積が大きいことである。経尿道的切除症候群のリスクは.TURP手術が長くなると有意に増加する。 輸血が必要になる確率は2～5％程度です。 術後の合併症の発生率は.尿失禁1～2.2％.逆行性射精65～70％.膀胱頚部拘縮約4％.尿道狭窄約3.8％であった。
2 TUIP
前立腺容量が30ml未満で中膜過形成がない場合.TUIP治療後の患者の下部尿路症状の改善度はTURPと同程度である。 合併症はTURPより少なく.出血や輸血の必要性のリスク.逆行性射精の発生率が低く.手術時間や入院期間も短い。 しかし.遠隔再発の割合はTURPよりも高くなります。
(iii) 開腹前立腺切除術
主に前立腺の容積が80ml以上の方.特に膀胱結石や膀胱憩室があり手術が必要な方に適した手術方法です。 最も一般的な手術は.恥骨上前立腺摘除術と恥骨後前立腺摘除術です。 術後合併症の発生率はTURPよりも高く.尿失禁が約1％.逆行性射精が約80％.膀胱頚部拘縮が約1.8％.尿道狭窄が約2.6％となっています。
④TUVP
凝固が悪く.前立腺の容積が小さいBPHの患者さんに。 TUIPやTURPの代替となるものです。 長期的な合併症は.TURPと同様である。
5 PKVP
経尿道的前立腺切除術は.バイポーラプラズマ電極装置を用いてモノポーラ電極と同様の方法で行われます。 術中灌流液に生理食塩水を使用することにより.術中出血や経尿道的電気灌流症候群の発生率を低減することができます。
3.薬物併用療法
併用療法とは.BPHの治療において.α遮断薬と5α還元酵素阻害薬を併用することである。
(1) 推奨事項
併用療法は.前立腺肥大症と下部尿路症状を有するBPH患者に適応される。BPHの臨床的進行のリスクが高い患者は.併用療法がより適している。 特定の患者におけるBPHの臨床的進行のリスク.患者の希望.経済状況.併用療法に伴う費用の増加などを十分に考慮した上で.併用療法を行う必要があります。
(2) 臨床的有効性
今回の研究結果は.併用療法の長期的な臨床効果を確認するものです。 その結果.ドキサゾシンとフィナステリドはいずれもプラセボと比較してBPHの臨床的進行のリスクを有意に減少させ.ドキサゾシンとフィナステリドの併用はBPHの臨床的進行のリスクをさらに減少させることが示されました。 本研究に参加した患者の平均前立腺容積は31 mlであり.69％の患者は40 ml未満であったことから.前立腺容積の異なる患者における治療効果および臨床的進行のリスクをさらに分析することは.BPHの治療法の選択に役立つと思われます。
2. 5αリダクターゼ阻害剤
5α還元酵素阻害剤は.体内でテストステロンがジヒドロテストステロンに変換されるのを阻害することにより.前立腺内のジヒドロテストステロンを減少させ.前立腺を小さくして排尿障害を改善するものです。 現在.中国で使用されている5α還元酵素阻害剤には.フィナステリドとエプリステリドがあります。
(1) 評価
フィナステリドは.下部尿路症状を伴う前立腺肥大症患者の治療に適応されますが.前立腺肥大を伴わない下部尿路症状のみの患者には適応されません。
フィナステリドは.尿閉の発症や外科的治療など.BPHの臨床的進行のリスクが高い患者において.BPHの臨床的進行を防ぐために使用されることがあります。 患者さんには.治療を受けなかった場合のBPHの臨床的進行のリスクを説明し.フィナステリド治療に伴う副作用や治療期間の長期化も十分に考慮する必要があります。
(2)臨床的有効性
研究により.フィナステリドは.前立腺の体積が大きい患者（≥40ml）および/または血清PSA値が高い患者（PSA≥1.4ng/ml）に対してより有効であることが示されています。 フィナステリドの長期的な有効性が実証されており.無作為化比較試験の結果では.フィナステリドを6ヶ月間使用した後に最大の有効性が得られるとされています。 6年間の継続的な薬物治療による効果は安定しています。
フィナステリドは.いくつかの研究において.前立腺肥大症患者における血尿の発生率を減少させることが示されています。 前立腺の体積が大きいBPH患者において.経尿道的前立腺切除術（TURP）前にフィナステリド（5mg/日.4週間以上）を投与すると.TURP時の術中出血が減少するという研究データがある。
(3) 副作用
フィナステリドの主な副作用には.勃起不全.射精異常.性欲減退などがあり.その他.女性化乳房の女性化.乳房痛などがあげられます。
(4) フィナステリドは血清PSA値に影響を与える。
フィナステリドは血清PSA値を低下させることができる。 フィナステリド5mgを毎日1年間服用すると.PSA値を50％低下させることができる。 フィナステリドを使用している患者の血清PSA値を2倍にしても.前立腺がんの検出効果に影響はない。
低侵襲治療
1.経尿道的マイクロ波温熱療法(TUMT)
様々なマイクロ波治療の原理は似ている。 45℃以上は高エネルギー治療です。 TUMTは.BPH患者の尿流量および下部尿路症状を部分的に改善する可能性があります。
2.経尿道的針療法（TUNA)
TUNAは.シンプルで安全な治療法です。 外科的処置ができない高リスクの患者さんに適応されます。
一般的な患者さんに対する第一選択薬としては推奨できません。 術後.下部尿路症状の改善は約50-60％.Qmaxは平均約40-70％増加し.3年後のTURPの必要性は約20％であることが分かっています。 長期的なアウトカムがさらに観察されることになります。
3.前立腺ステント留置術
前立腺ステントは.内視鏡的に前立腺の尿道内に設置する金属製（またはポリウレタン製）の装置です。 BPHによる下部尿路症状を緩和することができます。 外科的治療の適応がある高リスクの患者さんにのみ適応され.カテーテル治療の代替治療法として使用することができます。 一般的な合併症には.ステントの変位.カルシウム沈着.ステント閉塞.感染症.慢性疼痛などがあります。
4.その他の治療法
高エネルギー焦点式超音波（HIFU）.経尿道的前立腺バルーン手術.前立腺アルコール注射などの化学的アブレーション治療の長期的効果は不明であり.BPHの治療法としてこれらの技術を支持する明確なエビデンスはない。
レーザー治療
前立腺のレーザー治療は.前立腺の経尿道的ホルミウムレーザー核出術.前立腺の経尿道的レーザー蒸発術.前立腺の経尿道的レーザー凝固術の形で有効であることが示されている。 閉塞は.組織の蒸発または組織の凝固壊死後の遅延した組織喪失によって緩和される。
(1) 経尿道的ホルミウムレーザー前立腺核出術(HoLR)
Ho:YAGレーザーが生み出すピークエネルギーは.組織を蒸発させ.前立腺組織を正確かつ効果的に除去することになります。 術後の性交疼痛症は最も一般的な合併症で.発生率は約10％.逆行性射精は75-80％の患者さんに認められます。
(2) 経尿道的前立腺レーザー焼灼術（VLAP)
前立腺の電気蒸散と同様に.レーザーエネルギーで前立腺の組織を蒸散させ.外科的治療を目的とします。 IPSSスコア.尿流量.QOL指標の短期的な改善は.TURPと同等である。 術後カテーテルを必要とする尿閉の発生率はTURPより高い。術後の病理組織はない。 長期的な結果については.今後の研究が待たれるところです。
(3) 経尿道的間質性レーザー凝固法（ILC法）
光ファイバーの先端と前立腺組織との距離は約2mmに保たれ.組織を凝固させるのに十分なエネルギー密度ですが.蒸発させるものではありません。 凝固した組織はやがて壊死して落下し.閉塞を軽減します。 利点は.簡便であること.出血の危険性がないこと.吸水率が低いことです。 BPHは進行性の疾患であり.患者さんの中には下部尿路症状やQOLへの影響.合併症などを緩和するために.最終的に外科的治療が必要となる方もいらっしゃいます。