気管支喘息（以下.喘息）は.最も一般的な慢性呼吸器疾患の一つである。 人々の生活水準の向上に伴い.喘息の発症率は年々増加しており.現在.中国には少なくとも2,000万人の喘息患者がいると言われています。 喘息は長期に渡って再発を繰り返す性質があり.治療法が確立されていない。 しかし.長期にわたる定期的な治療により.喘息発作の回数が減少し.昼間や夜間の症状もなくなり.完全に臨床的にコントロールできるようになり.ほとんどの患者さんが生活の質を向上させ.健康な人と同じように生活できることが.現代の多くの医学研究で明らかにされています。 しかし.多くの患者さんが長期の標準的な治療を守れず.大きな弊害を生んでいます。 患者は23歳女性で.「20年来の断続的な咳と喘鳴が2日前から増悪した」ことを主訴に当院救急外来を受診されました。 この患者は.幼少期（1歳前後）から咳や喘鳴があり.月に2〜3回程度発生していたため.海外の病院では「急性気管支炎」と診断されていた。 “3年前に当院外来で気管支拡張剤検査が陽性となり気管支喘息と診断され.サルメテロール・フルチカゾン粉末吸入剤（50ug/100ug）を投与されました。 患者さんは拒否し.長期間の吸入はよくないと考えていた。 しかし.患者さんは.長期間のホルモン吸入は肥満につながり.体型や容姿に影響を及ぼすと考え.拒否しました。 2日前.患者の喘鳴症状は衰えず.サルブタモール吸入を繰り返したが効果がなかった。 身体所見：体温37.1℃.呼吸40/分.心拍150/分.血圧140/84mmHg.意識不明.座位呼吸.多量の発汗.明らかな三叉神経症状あり。 呼吸音は両肺で減少し.多数のラ音は聞こえるが.胸膜摩擦音は聞こえない。 動脈血ガス：pH 7.21, PaO2 69mmHg, PaCO2 46mmHg, SaO2 89%（室内空気呼吸）。 直ちに気管挿管と機械換気が行われた。 当科の呼吸ケアユニット（RICU）に転院した。 この間.PaCO2は最大117mmHgに達し.広範な皮下気腫が認められたため.胸壁皮下切開と換気を行い.人工呼吸器のパラメータを調整し高吸気圧と適切なレベルの呼気陽圧（PEEP）を与え.メチルプレドニゾロン160mgを静脈内投与するなど支持的蘇生策を行った。 患者の状態は徐々に改善され.皮下気腫は消失し.3日後には意識が戻り.脱力感に成功した。 その後.サルメテロール・フルチカゾン粉末吸入器（スルフォラファン）の定期吸入で治療し.外来で経過観察しているが.症状は完全にコントロールされている。 解析 この患者は.気管支炎と喘息の症状が似ているため.喘息の診断が確定する前に気管支炎と誤診された。 しかし.青年期の気管支炎は.通常.病原性感染症が原因で急性経過をとり.発熱.膿性痰.末梢血白血球の上昇などの臨床症状を示すことが多い。喘息は通常.発作を繰り返す慢性経過で.喘鳴.息切れ.胸の圧迫感.咳などの症状があり.しばしば末梢血好酸球を上昇させることがある。 気管支炎の治療は抗感染症療法が基本ですが.喘息は吸入グルココルチコイドが基本です。喘息を気管支炎と誤診することは.抗生物質の誤用を招くだけでなく.喘息患者の標準治療が長期間行われず.患者のQOLに深刻な影響を与えることになります。 喘息の薬物療法は.コントローラー薬とリリーフ薬の2つに分けられます。 管理薬とは.長期間にわたって毎日服用する必要がある薬のことです。 緩和薬とは.β2アゴニスト（SABA）など.気管支痙攣を速やかに緩和し.喘息症状を緩和するために必要に応じて使用される薬です。 標準化された喘息治療は.喘息の病期.分類.コントロールのレベルに基づいて行われなければなりません。 喘息の臨床症状は急性増悪期.慢性持続期.臨床寛解期の3つに.重症度は間欠性.軽度持続性.中等度持続性の4つの状態に.コントロールレベルは完全コントロール.部分コントロール.アンコントロールの3つに分けられる。 その結果.喘息患者の長期標準治療プログラムは5つのレベルに分類される。 Tier 2は.これまで治療を受けていない原発性喘息の患者さんが対象です。 当院の外来で喘息と診断されたこの患者さんは.症状が顕著な軽度の持続性喘息であり.中用量ICS吸入.低用量ICS＋LABA.ロイコトリエン調節剤などのTier3レジメンで直接治療すべきと考えます。 喘息のコントロールが達成された後.少なくとも3ヶ月間は薬物療法を維持し.その後徐々にステップダウンし.完全なコントロールが得られない場合は.ステップアップ治療が必要です。 本試験の結果は.ICSが喘息症状の軽減.QOLの向上.肺機能の改善.気道過敏性の抑制.気道炎症の制御.喘息発作の頻度の減少および重症度の軽減.ならびに罹患率と死亡率の低下に有効であることを証明するものです。 したがって.レジメンにかかわらず.ICSが基本的な治療薬となる。 成人の喘息患者の多くは.少量の吸入ホルモン剤で喘息をうまくコントロールできています。 私たちの喘息患者が必要とする吸入ホルモンの量は.国際的な推奨量よりやや少なめです（表1）。 ただし.治療レベルにかかわらず.SABAは必要に応じて使用する。 表1 一般に使用される吸入グルココルチコイドの1日投与量と互換性（μg） 薬剤 低用量 中用量 高用量 ベクロメタゾンジプロピオネート 200-500 500-1000 >1000-2000 ブデソニド 200-400 400-800 >800-1600 フルチカゾンプロピオネート 100-250 250-500 >500-1000 シクレソニド 80-160 160-320 >320-1280 最近の吸入剤にはICSとLABAを同じ装置（例えば.サルファ準鼻）に搭載し.簡単でシンプルで効果および患者のコンプライアンスが非常に改善されたものがよくあります。 LABAは分子構造に長い側鎖を持ち.気管支平滑筋に対する作用を12時間以上維持できるため.喘息（特に夜間喘息.運動誘発性喘息）の予防・治療に適しています。 近年.Global Initiative for Prevention and Treatment of Asthma（GINA）では.ICSとLABAの吸入併用は.抗炎症作用と抗喘息作用の相乗効果により.吸入ホルモンの倍量投与と同等（またはそれ以上）であり.患者のコンプライアンスが向上し.吸入ホルモンの高容量投与に伴う副作用が減少し.特に中等症から重症持続性喘息の患者の長期治療に適していることから.喘息治療に推奨されています。 実際.ICSは吸入により投与され.局所的な抗炎症作用が強く.時には嗄声や口腔内の局所的なカンジダ感染症が起こることもありますが.全身性の副作用は少なく.この患者さんが心配されていた肥満などの副作用は全く起こりません。 しかし.残念ながら.この患者さんは依然としてICS治療を拒否しており.その結果.急性大喘息発作が発生しました。 急性喘息発作とは.喘鳴.息切れ.咳.胸部圧迫感.または既存の症状の劇的な悪化が突然起こることで.しばしば呼吸困難を伴い.呼気流量の減少によって特徴づけられ.多くの場合.アレルゲン.刺激物または呼吸器感染症にさらされると誘発される。 急性喘息発作の重症度は.軽度.中等度.重度.重体に分類されます。 重症度は様々で.数時間から数日.時には数分以内に増悪することもあるので.適時に効果的な緊急治療が行えるよう.状態を適切に評価する必要があります。 1970年代.ほとんどの学者は喘息発作は気管支痙攣によって起こると考えており.かつてはSABAが喘息治療薬として選ばれていたが.SABAは喘鳴薬として働きながら気道の炎症を隠していたのである。 この患者さんのように.ICSを使用せずにSABAを長期間.繰り返し使用すると.細胞膜上のβ2-受容体のダウンレギュレーションが起こり.「急速な脱感作」「薬剤耐性」が生じ.最終的に喘息による死亡率が高まるため非常に危険なのです。 この患者さんは.標準的な喘息治療法に従わなかったために.急性かつ重症で致命的な喘息発作を起こし.時宜を得た蘇生措置によってその再発を防ぐことができたのです。 折り合いをつけるのに.遅すぎるということはないのです。 医療関係者や喘息患者さんがこれを警告として受け止め.喘息の完全なコントロール.QOLの向上.死亡率の低減のために.長期の標準的な喘息治療を遵守することを望みます。