急性胸部膿瘍の治療の原則は.全身治療.抗感染症.膿の排出などです。 一.全身治療 水分と電解質の補給に注意し.高カロリー.高ビタミン.高タンパクの食事をとるよう患者に奨励する。 体質の弱い重症患者には静脈内補液を行い.必要に応じて静脈栄養.血漿.アルブミン.新鮮血液を数回注射し.貧血を補正し抵抗力を高め.早期回復を促すべきである。 抗感染症 胸腔内の膿をできるだけ早く採取して細菌培養と薬剤感受性試験を行い.感受性の高い有効な抗生物質を選択して.できるだけ早く病態をコントロールします。 膿の排出 1.胸腔穿刺 急性膿瘍の初期には.膿が薄く.胸腔穿刺で容易に取り出すことができるものもあります。 穿刺部位をうまく選べば.穿刺は成功します。 穿刺術者は胸部X線を撮影して膿瘍の範囲を把握し.透視下で胸腔穿刺の部位を決定し.限局性膿瘍であれば膿瘍腔の直径が最も大きい部位を先に穿刺に取るべきである。 完全敗血症性胸部の場合.部位は内臓の後方線上の第7肋間とする。 穿刺の際には.過度の疲労を避け.穿刺操作を容易にするために.通常.半座位の姿勢か.小さなテーブルの上に腕を寝かせて座った状態で.患者を楽な姿勢にさせる必要があります。 2%プロカインまたはリドカインによる局所麻酔を使用します。 穿刺針は18～22ゲージの太い針で.長さが5cm以上ないと胸壁に刺さりにくい。 針は肋間神経や血管を傷つけないように胸郭の上縁に沿って刺入します。 針の先端は通常.患者の後上方に向けて.胸壁に近い胸腔内に噴射させるため.肺組織を傷つけにくくすることができます。 針先が胸腔内に入り大量の体液を吸引する前に.針を再度0.5～1cm程度押し込み.針先のベベルを胸壁に対向させることで.穿刺時に針先が胸腔内から出ることを避け.また肺組織が拡張して針先を塞ぐことを避け.体液が出やすくすることができます。 胸腔穿刺のたびに膿をできるだけ除去し.膿を除去した後に適量の感受性の高い抗生物質を穿刺針から胸腔内に注入する必要があります。 膿瘍の中には.胸腔穿刺を繰り返し.全身的な治療を行うことで治癒するものもあります。 原因菌が異なり.膿は粘度が高く穿刺針で容易に取り出せないため.穿刺時に穿刺針から胸腔内に流し.膿の一部を取り出した後.同量の生理食塩水または2％炭酸水素ナトリウム溶液とトリプシンなどの線溶剤を注入し.取り出した液が透明になるまで繰り返しフラッシュを行うことができる。 1回に注入するフラッシング液の量は.胸腔内の圧力を高めて膿を他の部位に拡散させ.感染を拡大させないよう.引き出した液の総量を超えないようにします。 胸部穿刺法で胸部膿瘍を完治させることが容易でない理由は.症状が徐々に改善されると膿瘍腔が小さくなり.穿刺位置が難しくなることと.膿瘍腔の一部が残存して完全に排除できない場合があるからです。 2.胸腔閉鎖式ドレナージ 急性気胸は.発症が早く.液体が大きく粘性があり.状態が危篤で中毒症状があり.胸腔穿刺後に急激に液体が発生するため.胸腔閉鎖式ドレナージが必要です。気胸の気管支肺瘻.食道胸膜瘻を合併している場合は.胸腔閉鎖式ドレナージも必要です。 閉鎖式胸腔ドレナージは.局所麻酔下で約0.5cmの皮膚切開を行い.トロカールを肋間から胸腔内に挿入して金属芯を引き抜き.外筒からドレナージチューブを送り.外筒を引き抜いて皮膚を固定しドレナージ瓶を接続すれば可能である。 この方法は操作が簡単ですが.入れるドレナージチューブがジャケットチューブに制限され.一般的に細くて水切れが悪く.敗血症胸部の治療のニーズを満たすことができません。 また.ジャケットチューブを引き出す際に.ドレナージチューブの周囲を汚染して感染を引き起こすことがあるため.ドレナージチューブの周囲の密閉性が低下したり消失したりして.肺再開通にある程度の影響を与えることがあります。 局所麻酔後.皮膚を2cm程度切開し.止血鉗子で筋肉の層を純粋に分離して胸腔に到達させ.ドレナージチューブの前部を湾曲した止血鉗子で挟み.直接胸腔内に挿入します。 この方法は.太いドレーンを挿入することができますが.手術が複雑で.ある程度の解剖学的知識と経験が必要です。 近年.局所麻酔で皮膚を1cm程度切開し.胸腔内に直接特殊ドレナージチューブを挿入し.一定の深さに達した後に針芯を引き抜き.ドレナージボトルを固定・接続して閉胸ドレナージ操作を完了する方法が広く使用されています。 この方法は.便利で迅速.排水管の周りに汚染がない.排水管の厚さは必要性に応じて選択することができ.利点が優れているので.広く使用されている.効果は満足のいくものである。 3.インターベンション治療 封入膿瘍胸部は通常.発疹柱の頭頂溝にあり.位置的に胸腔内に閉鎖ドレナージを置くことは不便である。 筆者らは長年.血管穿刺で膿腔の排出と洗浄を行い.満足のいく結果を得ている。 2％プロカインまたはリドカインによる局所麻酔後.膿腔に静脈穿刺針を刺し.膿を出し.針の先端が膿腔内にあることを確認し.金属製のガイドワイヤーを設置し静脈穿刺針を抜き.金属製のガイドワイヤーに沿って心血管撮影用の豚尾型カテーテルを設置.膿を出しカテーテルを通して繰り返し流し.抗生剤や線溶薬の注射が可能です。 この方法の利点は.①カテーテルが細く柔軟なので.患者の苦痛が少なく.横になっていても邪魔にならない.②カテーテルの前端が豚尾状で組織を傷めないので.安心して大胆に進められる.③膿腔内のフィブリン分離を開いて膿腔とし排液できる.④X線を通さないので透視下に膿腔の大きさを観察しやすいこと.である。 治癒初期に膿胞が徐々に縮小し，カテーテルが徐々に抜けるが，膿が出ればカテーテルが膿胞に残っていることが確認できるため，繰り返し胸腔穿刺を行った際の膿胞発見の困難さを克服 ⑤カテーテルが細く，治癒後の膿胞除去時にカテーテルの交換が不要である。 この方法は利点が多く.効果も確実なため.今後広く普及することが期待されます。