子宮内膜増殖症は.腺質／間葉系の比率の増加を伴う子宮内膜腺の不規則な増殖である。 欧米諸国では.子宮内膜がんは婦人科系の悪性腫瘍の中で最も多く.2012年だけでも.英国では新たに8,617人が子宮内膜がんを発症したというデータがあります。 子宮内膜増殖症は.子宮内膜がんの前がん病変で.子宮内膜がんの3倍以上の頻度で発生し.放置すると子宮内膜がんに進行する可能性があります。 子宮内膜増殖症の最も一般的な初発症状は.月経血の増加.月経間出血.不正出血.エストロゲン補充療法での不正出血.閉経後の子宮出血などの異常出血である。
2016年2月.英国王立産科婦人科学会（RCOG）と英国婦人科内視鏡学会（BSGE）は共同で「子宮内膜増殖症の管理に関するガイドライン」を発表しました。 本ガイドラインは.子宮内膜増殖症の管理に関するガイドラインの第1版として.臨床医に子宮内膜増殖症の臨床管理に関する最新のエビデンスに基づくガイダンスを提供することを目的としている。 その内容の要点は以下の通りです。
子宮内膜増殖症の発症は.複数の特定可能な危険因子と関連しており.可能性のある危険因子を特定し監視するために.対象を絞った評価を行う必要がある。 子宮内膜増殖症は.細胞の異型性の有無により.（1）異型性のない子宮内膜増殖症と（2）異型性子宮内膜増殖症の2つに分類されており.2014年改訂WHO分類を適用することが望ましいとされています。
子宮内膜増殖症の確定診断は.子宮内膜の組織検査に依存し.必要な組織標本は主に子宮内膜生検で採取される。 診断用子宮鏡検査は.プレーン子宮内膜生検よりも検体採取に有用である。プレーン子宮内膜生検の検体が得られない場合や採取した検体が診断用ではない場合.特に有利となる。 また.プレーン内生検でポリープ内や散在病変内に内殖が認められた場合は.子宮鏡直視下で内局所生検を行い.意味のある組織標本を得る必要があります。 身体検査ツールのうち.経膣超音波ドプラは子宮内膜増殖症の診断に有効であるが.CT.MRI.バイオマーカーは診断価値の根拠が不十分であるため.ルーチンに推奨されるものではない。
異型を伴わない子宮内膜過形成の初期管理？
異型を伴わない子宮内膜過形成は.20年以内に子宮内膜癌に進行するリスクが5％未満であり.ほとんどの症例が経過観察中に自然に治癒する。 一方.肥満やホルモン補充療法（HRT）など.可逆的な危険因子もあるので.注意が必要です。 以上の2点を考慮すると.異型子宮内膜増殖症がない症例.特に危険因子が明確で可逆的な症例では.子宮内膜増殖状態が寛解していることを確認するために.観察のみで定期的に組織学的にフォローすることが考えられる。 しかし.黄体ホルモン療法は観察のみよりも高い確率で寛解を得ることができます。したがって.経過観察で自然寛解が得られない場合や異常子宮出血の兆候がある場合には.黄体ホルモン療法を行うことが推奨されます。
異型を伴わない子宮内膜増殖症に対する第一選択薬？
子宮内膜増殖症の緩和に有効な薬物療法には.黄体ホルモンの持続的な経口投与と局所的な子宮内黄体ホルモン投与（子宮内レボノルゲストレル放出システム.LNG-IUS）があります。 LNG-IUSは経口黄体ホルモン剤と比較して高い寛解率が得られること.また.治療関連の出血事象はLNG-IUSの適用により許容され.副作用も少ないことから.第一選択薬として推奨されています。 LNG-IUSによる治療を拒否する症例には.経口黄体ホルモン剤（酢酸メドロキシプロゲステロン10～20mg/日.ノルエチンドロン10～15mg/日）を継続投与することも選択肢の一つである。 周期的経口黄体ホルモン投与は.持続投与やLNG-IUSと比較して寛解導入効果が低いため.推奨されません。
異型を伴わない子宮内膜増殖症の治療周期と経過観察について教えてください。
子宮内膜増殖症の組織学的寛解を得るためには.経口黄体ホルモンまたはLNG-IUSによる治療を少なくとも6ヶ月間実施する必要がある。 副作用に耐えられ.妊活の必要性がなければ.LNG-IUSは再発のリスクを低減し.特に異常出血の症状が軽減されることから.5年間の使用が推奨されます。 異型を伴わない子宮内膜過形成と診断された場合は.組織学的評価を行い.症例の臨床症状に応じて個別に.少なくとも6ヶ月の間隔で経過観察を行うべきである。 経過観察の中止は.6ヶ月間隔で少なくとも2回連続して組織学的所見が陰性であった場合にのみ検討されるべきである。 治療終了後に異常出血が再発した場合は.再発の可能性を示唆するものであり.さらなる治療が推奨されます。 再発の危険因子（例：肥満度35以上または経口黄体ホルモン）を有する女性については.子宮内膜組織学的評価を6ヶ月間隔で行うべきであり.その後の組織学的評価の間隔は.2回連続して陰性であれば1年まで延長してもよい。
異型を伴わない子宮内膜増殖症に対する外科的治療の適応？
黄体ホルモン療法は.大部分の症例で組織学的および症状の緩和をもたらし.手術に関連した有害事象を回避できるため.異型性のない子宮内膜増殖症に対して子宮摘出を治療法として選択すべきではない。 生殖の必要性のない女性では.以下の要因がある場合にのみ子宮摘出を考慮すべきである：1）追跡調査で子宮内膜異型過形成に進行.2）12ヶ月以上の薬物療法で組織学的寛解なし.3）黄体ホルモン療法終了後に子宮内膜過形成が再び出現.4）出血症状が持続.5）子宮内膜追跡調査または薬物療法を拒否したとき。 外科的治療が必要な閉経後の女性は.子宮と一緒に両方の卵管を切除し.同時に卵巣も切除するかどうかは個々に判断すべきですが.両方の卵管を切除することは.将来の卵巣悪性腫瘍のリスクを低減するために必要なことなのです。 腹腔鏡手術は.入院期間が短く.術後疼痛が軽度で.回復が早いため.推奨されています。 子宮内膜増殖症の治療において.子宮内膜焼灼術は.この治療方法が完全かつ持続的な子宮内膜破壊を保証しないこと.および術後の二次的な子宮癒着が将来の子宮内膜の組織学的モニタリングの障害になりうることから.推奨されない。
子宮内膜異型過形成の初期管理？
子宮内膜異型過形成は悪性の可能性があり.癌に進行する危険性があるため.子宮全摘術を行う必要があります。 腹腔鏡手術は.開腹手術に比べて入院期間が短く.術後の痛みも少なく.回復も早いため.推奨されています。 術中の子宮内膜の凍結検査や従来のリンパ節郭清では明確な効果は得られない。 閉経後の女性は.子宮摘出と同時に卵管と卵巣の両方を摘出する必要があります。 閉経前の女性で卵巣を摘出するかどうかは個人差がありますが.将来の卵巣悪性腫瘍のリスクを減らすために.予防的に両卵管切除を行う必要があります。 繰り返しになりますが.子宮内膜焼灼術は上記と同じ理由でお勧めできません。
妊孕性の温存を希望し.手術の候補とならない子宮内膜異型過形成症例の管理は？
妊孕性の温存を希望する女性には.子宮内膜異型過形成が悪性の可能性があり.子宮内膜癌に進行するリスクについて十分に説明されるべきです。 治療前に徹底的な評価を行い.子宮内膜浸潤癌や卵巣癌の併存の可能性を除外する必要があります。 組織学的特徴.画像的特徴.腫瘍マーカー発現を考慮し.管理およびフォローアップ計画を策定するために.多職種協議を実施する必要がある。 保存的治療としては.LNG-IUSを使用し.その後.黄体ホルモンを経口投与することが望ましいとされています。 保存的治療では再発率が高いため.妊孕性温存を見送ることができるようになったら.子宮の外科的切除を行うべきです。
子宮内膜異型過形成に対する非外科的治療の経過観察？
定期的なモニタリングでは.主に子宮内膜生検が行われますが.そのタイミングはケースバイケースで個別に判断されます。 フォローアップは3ヶ月に1回.2回連続して組織学的所見が陰性になるまで行う。 組織学的に寛解が確認された無症状例では.2回連続して陰性となった場合.子宮の外科的切除が可能になるまで.経過観察の間隔を6-12ヶ月に延長することができる。
妊孕性を要求される子宮内膜増殖症例の管理？
妊娠を試みる前に.少なくとも1回の組織学的評価で病気の寛解を確認する必要があります。 妊娠を試みることに関すること.今後の評価や必要な治療について知るために.生殖医療専門医の診察を受けることをお勧めします。 生殖補助医療の利用は.自然妊娠よりも生児率が高く.子宮内膜増殖症の再発を防ぐことができるため.推奨されています。 生殖補助医療を始める前に.子宮内膜増殖症が治っていることを確認することが.高い確率で胚の受精と妊娠を可能にする唯一の方法だからです。
エストロゲン単独によるホルモン補充療法は.子宮のある女性にはお勧めできません。 HRTを受けているすべての女性が.異常出血があった場合.すぐに医師に報告できるようにする必要があります。 順次的HRTを受けている女性で子宮内膜増殖が検出されたら.HRTを継続したい場合はLNG-IUSによる黄体ホルモン持続療法.またはエストロゲンおよび黄体ホルモン持続併用療法に切り替え.その後の管理は本ガイドラインの前述に準じて行うことが推奨されます。 継続的複合HRTを適用している女性で.子宮内膜増殖症が発見された場合.希望すればHRTを継続する必要性について再評価する必要があります。 黄体ホルモンの最適な投与経路の検討については.現在.参考にすべきエビデンスは非常に限られていますが.LNG-IUSが経口黄体ホルモンの有効な代替となる可能性が高いと思われます。
乳がん薬物治療症例における子宮内膜増殖症のリスク？
乳がんの治療でタモキシフェンを投与されている患者さんは.本剤の服用により子宮内膜増殖症や子宮内膜がんのリスクが高まることを認識し.本剤服用中に膣からの異常出血やおりものの変化があった場合には.直ちに医師に知らせる必要があります。 アロマターゼ阻害剤は.子宮内膜増殖症や子宮内膜癌のリスクを高めることはありません。
タモキシフェンによる治療を受けている患者は.プロゲスチンの予防的投与を受ける必要があるか？
LNG-IUSは.タモキシフェンを服用している女性において.子宮内膜ポリープの形成を予防し.子宮内膜増殖症のリスクを低減することができるというエビデンスがあります。 しかし.乳がんの再発に対するLHG-IUSの正確な効果は不明であるため.日常的な使用は推奨されていない。
タモキシフェン治療中に発見された子宮内膜増殖症の管理について教えてください。
このような症例群では.タモキシフェン治療の必要性を再検討し.子宮内膜増殖症の組織分類によって具体的な治療法を決定し.腫瘍専門医の助言を仰ぐ必要があります。
子宮内膜ポリープを合併した子宮内膜増殖症の管理について教えてください。
子宮内膜ポリープは外科的に切除し.子宮内膜生検を行い.子宮内膜の背景に関する組織学的情報を得る必要があります。 その後の管理は.子宮内膜過形成の組織学的分類に応じたものにする必要がある。