Crowe IV型股関節脱臼は.先天性股関節形成不全の中で最も重篤なタイプで.大腿骨頭の完全脱臼.下肢の著しい短縮.寛骨臼と大腿骨上部セグメントの重度の形成不全.さらには変形を特徴とし.成人期に人工股関節の変形性関節症のため人工股関節全置換が必要となる場合もあります。 しかし.この手術は難しく.合併症も多い。 義足ソケットをトゥルーソケットポジションで製作した場合.手足の長さにより坐骨神経や大腿神経を損傷する可能性があります。 したがって.坐骨神経や大腿神経の損傷を避けながら.いかにして股関節を再建するかは人工関節手術の難しい問題である。 1998年から2004年2月まで.Crowe IV型先天性股関節脱臼の計35例（39股関節）に対して人工股関節全置換術を施行した。 データおよび方法 1.臨床データ：1998年1月から2004年2月までに.Crowe Iv “型の先天性股関節脱臼35例（39股関節）に人工股関節全置換術を施行.全員女性.手術時年齢36～56歳.平均年齢46歳である。 股関節の痛みと歩行困難のため.保存的治療が行われなかった。 術前の股関節機能スコア（ハリススコア）の平均は43点でした。 2.手術：手術のポイントは.股関節周囲の軟部組織を完全に解放することです。 腸腰筋腱を切断し.切除した関節包に沿って真の寛骨臼が位置するようにします。 寛骨臼を充填している線維性脂肪組織を除去する。 真の寛骨臼の前縁.後縁.上縁.下縁の骨質を把握した上で.その骨質を確認する。 寛骨臼はまず小さなファイル（通常38mm）で研磨し.カウンターファイリングで徐々に骨を圧縮し.適切な大きさ（通常46mm以下）に拡大する。 大腿骨頚部の骨切りラインは.ステムをできるだけ沈み込ませ.下肢の過度の伸長を避けるため.ローター上縁に近い位置が望ましい。 股関節の再置換が困難な場合は.腸脛骨束の横切断や大腿直筋の起始部の骨膜下リリースなど.人工股関節周囲の軟部組織をさらにリリースする必要があります。 大腿骨茎部の挿入を容易にするため.転子下骨切り術を行った。 合計35股関節の3l症例が経過観察され.そのうち27症例が片側性.8股関節の4症例が両側性脱臼で.手術間隔は6～8週間と段階的な手術が行われました。 臼蓋側では.非セメント人工関節が26例.大腿骨側では.セメント人工関節が5例使用された。 寛骨臼のサイズは46nI以下であり.大腿骨ステムはほとんどが小型のプロテーゼであった。 31症例35股関節のうち.2股関節は人工関節と同じ部位に再建され.残りは実部位に再建された。 症例2では.以前にローター下で股関節を骨切りしています。 経過観察した31例35股関節のうち，術中骨折は小ローター骨折3例3股関節，不完全大ローター骨折2例2股関節の5例で，小ローター骨折の2例はワイヤーループで固定した． もう1本は特別な処置をせず.大転子不完全骨折2本をワイヤー「8」で固定しました。 異所性骨化は3股関節に発生したが.いずれもBrook 1型であり.特別な治療を施した。 経過観察期間中.いずれの症例にも術後感染症は発生しなかった。 術中合併症として.術後の髄節脱臼.プロテーゼの移動の検出.明らかな臨床症状を伴う深部静脈血栓症が発生した。 手術後.四肢は4〜6c長くなり.平均5cnになった。 四肢の短縮は満足に矯正された。 大半の患者は跛行がないか.あるいは軽度であった。 追跡調査時のHa sスコアの平均は87点であった。 考察 手術の適応：Crowe IV型先天性股関節脱臼は.重度の四肢短縮と跛行を伴う。 臼蓋（トゥルーソケット）は.正常な応力刺激を長期間受けなかったために損傷しています。 大腿骨上部の寛骨臼（真のソケット）と解剖学的構造には.しばしば明らかな発育異常があります。 長期間の脱臼により.関節包やその周囲の軟部組織が肥厚・収縮し.外転筋の機能低下などが起こり.人工股関節全置換術が困難となるのです。 術中・術後の合併症の発生率は高く.さらに人工股関節全置換術後でも四肢の短縮や変形に悩まされる患者様がいらっしゃいます。 患者さんによっては.四肢の短縮や跛行が完全に改善されない場合もあります。 したがって.四肢の短縮や跛行を手術の適応と考えるべきではない。 特に若い患者さんでは.審美的な目的で股関節全置換術により四肢の短縮や足を引きずることを矯正しようとすると.時に非現実的であり.患者さんに取り返しのつかないダメージを与える可能性さえあるのです。 したがって.Crowe IV型の先天性股関節脱臼の患者さんで.跛行と四肢短縮のみが認められる場合には.人工股関節全置換術を第一選択とすべきではないでしょう。 人工股関節全置換術は.人工関節ソケットの変形性関節症による痛みや関節機能障害があり.日常生活や仕事に深刻な影響を与える場合にのみ検討されるべきものです。 先天性股関節形成不全に対する人工股関節置換術では.true socketをよく観察でき.大腿骨上部を同時に骨切りできることから.trans-rotor approachを提唱する著者が大半を占めます。 しかし.trans-rotor approachでは大転子骨切り術が必要であり.大転子骨切り術の固定後6～8週間は股関節の能動外転・受動内転を制限する必要があり.人工股関節置換術後のリハビリがある程度遅くなることが課題でした。 さらに.Crowe IV型先天性股関節脱臼では.寛骨臼を真ソケット部位に再建した場合.大殿筋の緊張が高く.大転子骨切り後の再ポジショニングや固定が非常に困難であるため.手術が難しく時間がかかり.骨膜不連続性が生じる可能性があります。 そのため.横方向へのアプローチも推奨されています。 外側からのアプローチでは外転筋を損傷することが多く.外転筋の機能がさらに低下し.術後に股関節の不安定性が生じる可能性があります。 私たちのグループでは.後外側からのアプローチで.切開が明瞭で.大殿筋の損傷もないため.術後早期の機能的運動が容易でした。 さらに.この切開により.手術中の坐骨神経の張力を良好に露出・モニタリングし.術中の坐骨神経の損傷を防ぐための体位変換を行うことができます。 大腿骨上部の骨切り術が必要な場合は.切開部を遠位に延長することでうまく実施することができます。 したがって.Crowe IV型先天性脱臼の股関節全置換術には.後外側からのアプローチを推奨します。 人工寛骨臼の位置：人工寛骨臼をトゥルーソケットの高さで再建するか.フォルスソケットの高さで再建するかについては.いまだに論争が続いています。 脱臼してから時間が経ち.非生理的な運動状態に順応しているので.真珠腫のレベルでの再建を重視する必要はないという考え方もあります。 しかし.人工股関節ソケット再建術は.股関節の回転中心が過度に上方に移動するため.（1）四肢の伸展が少なく.股関節外転機能の改善も限定的で.術後も患者が足を大きく引きずることがある.（2）股関節に異常な力がかかり人工関節の摩耗が進み.人工関節の耐用年数に影響がある.（3）人工股関節部分の骨が通常薄く.小型人工関節を適用しても初期の安定性が確保しにくい.などの克服すべき欠点を有しているのです。 (4）股関節の屈曲・伸展時に.大腿骨上部は前上腸骨棘や坐骨結節に衝突することがある。 したがって.ほとんどの研究は.股関節の解剖学的および機械的機能を正常に回復するために.寛骨臼を真のソケットのレベルで再建する必要があると結論づけています。 我々のグループでは.Crowe IVの1例（2股関節）を除き.全例がtrue socketで再建され.術後の四肢短縮は基本的に等しい四肢長または1.5 om以下の短縮に満足に矯正され.大半の患者で跛行はないか軽微であった。 そのため.人工股関節の初期安定性を確保することは.人工股関節全置換術の大きな課題となっています。 手術中はトゥルーソケット周辺の骨を保護するために注意が必要で.通常.小型または超小型のプロテーゼを使用します。 寛骨臼リーミングファイルは.寛骨臼の前外側と内側の壁を保護するように注意しながら.ソケットとティアドロップでマークする。 最終的なNo.1寛骨臼ヤスリは.骨を削りすぎて人工関節の安定性を損なわないよう.骨を圧縮して寛骨臼を拡張するリバースファイルが望ましい。 神経損傷の防止：先天性股関節脱臼の患者さんにおける人工股関節全置換術後の神経損傷の主な原因は.過度の四肢の伸展であると考える著者もいます。 したがって.Crowe IVの患者さんでは.四肢の伸長は2～4cmにとどめ.四肢の伸長が2～4cmを超えることが予想される場合は.大腿骨上部の短縮骨切りを行うことが望ましいとされています。 しかし.いくつかの研究では.人工股関節全置換術後の神経損傷は.主に過去の手術歴.大腿骨上部の変形.重度の股関節屈曲拘縮と関係があり.四肢伸展の量とは関係がない可能性があることが分かっています。 これは.本調査の結果と概ね一致する。 このグループの全例は術前に著しい四肢の短縮を認め.術後の四肢の長さは4～6cm.平均5cmであった。 筆者の経験では.Crowe IVの患者に人工股関節全置換術を行う場合.術中にフックを長時間引っ張って坐骨神経を圧迫することは避けるべきであると考えています。 また.脱臼や体位変換の際には.膝を曲げた状態で行い.坐骨神経が弛緩した状態になるようにする必要があります。 股関節手術の既往がある方では.坐骨神経が周囲の瘢痕組織に癒着していることが多いので.手術の際には坐骨神経を直接傷つけないよう慎重に剥離する必要があります。 術後麻酔が覚めるまでは膝を曲げたままにしておき.覚醒後は坐骨神経に負担がかからないよう.注意深く観察しながら徐々に膝を伸ばしていく必要があります。 短縮骨切り術の必要性：Crowe IV型先天性股関節脱臼の人工股関節全置換術では.大腿骨上部の短縮骨切り術をルーチンに行うべきとする研究もあるようです。 その理由として.(1)広範囲な軟部組織のリリースを行っても再ポジショニングが困難であること.(2)四肢を過度に長くすると坐骨神経や大腿神経を損傷する可能性があること.(3)発達異常や過去の大腿骨上部の骨切りにより.大腿骨ステムの変形があり人工関節挿入が困難な患者もいること.が挙げられます。 しかし.短縮骨切り術を行うと.（1）満足のいく四肢短縮の矯正ができず.術後の跛行が永続する.（2）手術の難易度と時間が増す.（3）人工関節の初期安定性が低下し回復が遅れる.などの問題が生じる可能性があるためです。 術前準備が十分で.人工関節が適切に選択され.軟部組織が十分に解放されていれば.一般に坐骨神経や大腿神経を傷つけずにうまく再配置でき.短縮骨切り術は日常的に行われることはない。 この症例群では.過去に大腿骨転子下骨切り術を行い.大腿骨上部に変形があった2例を除き.人工茎の挿入を容易にするために再骨切りを行い.非泥型人工茎を移植した。