Shelbourne
氏らは.急性
ACL
損傷後に再建術を受けた患者
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例を検討し.手術のタイミングと積極的なリハビリテーションが患者の転帰に与える影響について評価した。
受傷後1週間以内に再建された患者では.受傷後3週間以内に再建された患者と比較して.関節癒着の発生率が高くなる傾向が見られた。
興味深いことに.受傷後1～3週間以内に再建し.積極的なリハビリを行った患者さんは.従来のリハビリを行った患者さんに比べて関節の癒着が起こりにくかったのです。
しかし.この研究は20年以上前のものであり.現在ではACL再建術の急性期の管理や手術手技に多くの新しい展開があるため.この試験の結果については合理的に考えるべきである。
shelbournetとPatelは.術前に十分に考慮すべき周術期の留意点についてレビューしている。
術前の心理的準備.手術のスケジュール.膝関連疾患.膝の状態（腫れの有無.十分な筋力.関節の可動性など）を十分に考慮し.最適な手術時期を決定すべきであると結論付けている。 また.Almekindersらは.自家骨-腱-骨を用いたACL再建手術を受けた成人患者70名を対象に調査を行いました。
1ヶ月以内に手術を受けた患者さんでは.術後早期の回復期に関節の動きが制限されたが.1年後には.早期に手術を受けた患者さんと遅く手術を受けた患者さんの間で関節の動きに有意差はなかった。Passler13らは.手術のタイミングを介在させた283例の術後合併症を評価している。
受傷後7日以内に手術を受けた患者さんでは.約18％が関節の癒着を起こしたのに対し.4週間後に手術を受けた患者さんでは.わずか6％でした。
しかし.Bottoni氏らは.早期に手術を受けた患者と6週間後に手術を受けた患者で.関節の可動性に差はないことを明らかにした。
ただし.この研究に参加した患者はすべて現役の軍人であり.一般人を完全に代表しているわけではなく.サンプルは普遍的なものではありませんでした。 Mayrら14
は.手術のタイミングと術前の膝の状態が治癒に及ぼす影響について研究した。
著者らは.膝のストレス（腫脹.滲出.皮膚温の上昇など）.関節の可動性.追加損傷などを示した。
著者らは.受傷後4週間で行われた再建と関節の癒着との相関を報告したが.術前の膝のストレスと癒着にも同様に強い相関があることを見出した。
興味深いことに.受傷後4週間で手術を受けた関節ストレスのある患者さんは.それ以前に手術を受けた患者さんと同じ関節癒着の発生率でした。
また.術前の関節の屈曲・伸展の可動性が不十分であることも.術後の癒着の徴候であった。
この結果は.単にいつ手術するかということよりも.術前の膝の状態が手術の最適な時期を決める上で重要であることを示唆している。 逆に.ACL再建の最適な時期については.遅延再建も注目されているテーマである。
遅延再建と早期再建の定義は.著者によって異なるため.その結果を本文で詳しく説明し.図解する必要がある。
例えば.Frobellらは早期再建を受傷後10週間以内の手術完了と定義し.遅延再建を明確に定義していないが.すべての研究において遅延再建は5.5～19ヶ月以内の手術完了と定義されている。
また.Meighanらは.早期再建を2週間以内の手術.遅発性再建を8～12週間後の手術と定義した。ACL不良の患者は通常.膝の不安定性を伴い.半月板断裂.軟骨欠損.靭帯断裂などの膝の損傷をさらに引き起こす。
church
and
Keating18がACL再建患者183人を対象に.術後の半月板断裂と靭帯の損傷の関係を分析し.靭帯の損傷を引き起こす可能性のある靭帯の損傷が.ACL不良の患者にとって.より重要であることを明らかにした。
膝関節の退行性変性と受傷後の手術までの時間との相関を調べた。
その結果.受傷後1年での手術は.半月板断裂の発生率を高めることがわかった。
また.SFAシステムにより.受傷後12ヶ月の手術は.関節の退行性変化の発生率を増加させることが判明した。 ACL再建のタイミングと半月板損傷や軟骨欠損との相関について.Kennedyら19も同様の結果を得ている。
最初の受傷から1年後にACL再建術を受けた競技者は.内側半月板の断裂を起こす確率が有意に高かった。
しかし.外側半月板損傷と手術の時期との間には.有意な相関は見られなかった。
また.Ahlenら20は.受傷後6ヶ月で手術した患者の方が.受傷後24ヶ月で手術した患者よりLysholm
knee
scoreとTegner
knee
scoreが高いことを明らかにした。
半月板断裂の発生率については.両群間に統計的な有意差は認められなかったが.著者らは.サンプル数が少ないことが原因である可能性があると指摘している。 Grananらにより.ノルウェーの多数のACL再建症例が研究対象として選ばれた。
著者らは.初回ACL再建患者3699例を分析し.外科的介入のタイミングとより多くの病理学的変化との相関を探った。
小児（16歳以下）群では関節軟骨や半月板病変との相関は認められなかったが.若年（17～40歳）群と中年（41歳以上）群では.手術が1カ月遅れるごとに関節軟骨疾患の発生率が1％上昇することが分かった。 ACL再建のタイミングは.患者の転帰に重要な意味を持つ。
文献上では統一されていないが.再建のタイミングに関しては一般的な傾向がある。
ほとんどの著者は.関節の癒着を最小限に抑えるために.ACL再建は受傷後3週間以内に完了させるべきであるという点で意見が一致している。
タイミングに加えて.周術期の腫脹.滲出液.関節可動性などの多くの客観的条件も.手術のタイミングを決める重要な指標となる。
術前の大腿四頭筋の筋力もACL再建術の治癒過程に影響を与える。Eitzenらは.患者の大腿四頭筋の筋力が20％以上低下すると.術後2年の脚力に大きな影響を与えることを発見した。
したがって.著者らは.患者が健常な下肢の筋力の80％以上を獲得した時点で手術を行うことを推奨しています。 手術の最適な時期を決める際には.術前の膝の状態.家族.学校.仕事の状況.患者さんの心理的準備など.さまざまな要因が複合的に作用して決まるため.手術の時期だけを考えることはできないかもしれません。
また.最良の臨床結果を得るために.患者さんがいつ手術を受けるべきかを評価するための多因子アルゴリズムの決定には.さらなる研究が必要です。 この論文では.早期再建と遅延再建の明確な定義がない。
多くの研究で.早期再建と遅延再建を同じように定義しているものはなく.ChurchとKeating18は早期再建と遅延再建を12ヶ月で切り分けており.Bottoniらは早期再建をできるだけ早期の手術.遅延再建を損傷後6週間以上とみなしている。
受傷後の手術のタイミングには大きなばらつきがあるため.全体として急性ACL再建術の約3分の1は.明確な時間的境界を定めるために好まれている。 手術の技術が向上するにつれ.術後のリハビリテーションもかなりの程度改善されてきました。
現在の手術手技では.ACL再建後の早期活動.体重負荷.下肢筋力強化訓練に重点を置いた迅速なリハビリテーションが可能になっている。
手術手技と迅速なリハビリテーションの進化に伴い.膝の急性炎症がACL再建に及ぼす影響を明らかにし.また.手術の長期予後に影響を及ぼす可能性のある関節内の他の構造についても.より多くの研究が必要とされています。
早期再建は.早期の競技復帰を期待するアスリートが選択する場合もあれば.逆に.時間に余裕があり.より十分な術前準備を望むアスリートが遅延再建を選択する場合もある。 早期ACL再建術と後期再建術のどちらにも.臨床結果に影響する可能性のある合併症が多数存在する。
医療専門家（療法士と術者の両方）は.患者に手術の最適な時期について話すとき.これらの病的状態を十分に考慮する必要がある。
したがって.治療者も日常的に多くの文献を調べ.ACL再建についてより正確で効果的な指導を患者に行えるようにする必要がある。