胸痛のバイタルサインに異常がある患者のACS（急性冠症候群）には.錯乱および/または意識喪失.蒼白.大量の発汗と四肢の冷え.低血圧（血圧90/60mmHg未満）.息切れまたは困難.低酸素症（SpO2
90%未満）があり.ハイリスク患者を示唆しているため緊急の管理を必要とします。
蘇生を行いながら.積極的に原因を特定する。 これらのハイリスクな臨床的特徴を持たない胸痛患者には.潜在的な危険の可能性を喚起する必要がある。
バイタルサインが安定している患者では.詳細な病歴が病因診断の基礎となる。
ほとんどの場合.病歴.身体所見.特定の補助的な検査の組み合わせによって.患者の胸痛の原因を正確に判断することができる。
胸痛のすべての症例に直面した臨床医は.致命的な胸痛に優先順位をつける必要があることを強調することが重要である（図1）。 ACS：ST上昇型心筋梗塞（STEMl）.非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）.不安定狭心症（UA）などが含まれます。
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典型的な狭心症は.胸骨の後ろに位置し.首.あご.上腹部に放散することがある.圧迫感.収縮感.保持感.灼熱感を呈する
痛みは.胸骨の後ろに位置し.首.あご.上腹部.肩.左前腕に放射することがある圧迫感.収縮性.保持感.灼熱感を呈する。
通常.2～10分間持続し.安静またはニトログリセリンで3～5分以内に緩和されます。
誘発因子は労作.運動.満腹.寒冷.精神的ストレスなどです。 UA胸痛は上記と同じ誘因と性質であるが.患者の活動に対する耐性が低下するか.安静時に発作が起こり.胸痛が長く続き.重症度が増し.頻度が高くなる。
心筋梗塞では.胸痛の持続時間が30分以上であることが多く.ニトログリセリンでは効果的に緩和できず.吐き気.嘔吐.大量の発汗.呼吸困難などを伴うことがあります。
しかし.高齢者や糖尿病患者では非典型的な症状を示すことがあり.臨床現場では慎重に鑑別する必要がある。 UA患者は通常.異常な臨床症状を示さないが.少数ながら乳頭筋の虚血による心拍数の変化や心雑音を認めることがある。
心筋梗塞の患者も臨床症状を示さないことがあり.中には蒼白.皮膚硬化.チアノーゼ.頸静脈充満と怒り.低血圧.ギャロップリズム.肺の左胸骨縁に新しい収縮期雑音を認め.心室中隔穿孔に高度な注意を要する患者.不整脈を併発し徐脈.房室ブロック.頻脈.特に心室頻脈と心室細動を認める患者もある。 心電図はACSを早期かつ迅速に認識するための重要な手段であり.標準的な18誘導心電図は心筋虚血部位を特定するのに役立つ。
NSTE-ACSの典型的な心電図は.少なくとも2本の隣接するリードに0.1mV以上のST上昇またはベースライン心電図と比較して動的なT波の変化があることが特徴である。
また.症状発現時に元の心電図のT波逆転が「擬似的に正常化」することも診断の対象となる。 可変性狭心症は一過性のST上昇を呈することがある。aVRリードの0.1mV以上のST上昇は左主幹部または三枝血管の疾患を示している。
初回の心電図は正常であり.NSTE-ACSを除外するものではない。
胸痛が軽減せずに持続する場合は.5-10分間隔で心電図を繰り返す必要がある。 STEMI患者の典型的な心電図所見は.V2およびV3リードを除く2つ以上の連続したリードにおけるJ点後のSTセグメントの弓状の上方への上昇＞0.1mV；V2およびV3リードにおけるSTセグメント.女性で0.15mV以上.男性40歳以上で0.2mV以上.男性＜40歳で0.25mV以上と.STEMIの診断に値する。
左束ブロックが新たに発症しても示唆される。
心電図上.虚血関連導線のT波上昇はSTEMIの超極性期を示唆する。
複合型左脚ブロックの既往のある患者では.発症前の心電図を比較することが鑑別上重要である。 心筋傷害のマーカーはACS患者の識別と診断に重要な検査である。トロポニン（cTn）の2つのアイソフォーム.cTnlまたはcTnTが選択すべきマーカーであり.クレアチンキナーゼアイソザイム（CK-MB）も心筋壊死の判定に良い特異性を持っている。
心筋梗塞後.cTnは少なくとも2〜4時間後に心筋から血中に放出される必要があり.10〜24時間後にピークを迎える（表2）。 CK-MBは心筋梗塞の再発を判定するために用いることができる。
早期に診断できない胸痛患者には.心筋梗塞を除外するために.最初にcTn検体を保持した後.4〜6時間間隔で再検査することが推奨される。
ここで強調しておきたいのは.臨床の現場では.患者の心筋梗塞マーカーの結果を待って.早期治療を遅らせてはいけないということです。 2012年.第3次グローバル調和型心筋梗塞定義により.心筋梗塞の詳細な定義と分類が示され.医師が臨床現場で運用する上でより有益なものとなりました。 リスク層別化は.ACS患者の予後や治療方針を決定する上で有用であり.STEMI患者は.高齢.女性.収縮期血圧＜100mmHg.心拍数＞100回/分.肺織草KillipクラスII-IV.心房細動.前壁心筋梗塞.cTnの著しい上昇.過去の心筋梗塞歴.糖尿病などのリスク因子を有しており死亡リスクの上昇を予測することができる。
NSTE-ACSのリスク層別化には.表3に詳述したように.より多くの因子が含まれる。
ACSのすべての患者は.GRACEスコアシステム（表4）を用いて.入院中および退院後の死亡リスクを評価することが可能である。